Cardiologia

Hipertensão Arterial Sistêmica: Resumo Completo com Mapa Mental

Hipertensão Arterial Sistêmica: Resumo Completo com Mapa Mental

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13 min há 781 dias
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A hipertensão arterial sistêmica é uma condição clínica multifatorial definida como uma pressão arterial sustentada maior ou igual a 140 mmHg sistólica e 90 mmHg diastólica.

Está frequentemente associada a alterações de órgãos alvos, alterações metabólicas e altamente relacionada com a mortalidade cardiovascular e cerebrovascular.

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Além dos níveis pressóricos associados à hipertensão, é fundamental identificar os fatores de risco como alta ingestão de sal, alta ingestão de álcool, sedentarismo, obesidade e história familiar, eventos que estão diretamente associados ao aumento da hipertensão no mundo.

Epidemiologia da hipertensão arterial sistêmica

A hipertensão arterial sistêmica é um problema de saúde pública no mundo todo. De acordo com a OMS mais de um bilhão de pessoas em todo mundo são hipertensas e cerca de 4 em cada 10 adultos com mais de 25 anos de idade tem hipertensão.

Devido ao aumento das taxas de obesidade e o envelhecimento da população, é estimado que um terço da população tenha hipertensão até 2025. Atualmente cerca de 54% dos AVCs e 47% das doenças isquêmicas do coração no mundo são conseqüência da pressão arterial elevada.

Fisiopatologia da hipertensão arterial sistêmica

Em cerca de 90% dos pacientes com pressão arterial elevada não tem uma única causa reversível, por isso o termo Hipertensão Primária.

Entretanto, a maioria desses pacientes apresenta comportamentos como consumo excessivo de calorias, sal, álcool e falta de atividade física, o que contribui para a hipertensão.

Abaixo listamos os principais mecanismos fisiopatológicos atualmente identificados que estão envolvidos na gênese da hipertensão arterial sistêmica:

Diagnóstico da hipertensão arterial

A avaliação inicial do paciente com hipertensão inclui história clínica e exame físico para confirmar a elevação da pressão arterial e identificar os fatores de risco associados, alguma possível causa secundária e avaliar o risco cardiovascular.

Cerca de 90% dos pacientes são assintomáticos. Alguns podem apresentar cefaléia e tontura, que nem sempre estão associados a HAS. É fundamental a pesquisa de lesão de órgãos alvo (LOA), como os rins, os vasos e o coração e pesquisa de causas secundárias da hipertensão arterial.

Na tabela abaixo listamos os principais sintomas das lesões dos órgãos alvos:

Imagem de uma tabela que mostra os sintomas das principais repercussões de órgãos-alvo da hipertensão arterial sistêmica

Medicação da pressão arterial (PA)

No consultório

Recomenda-se, pelo menos, a medição da PA a cada dois anos para adultos com PA ≤ 120/80 mmHg, e anualmente para aqueles com PA > 120/80 mmHg e < 140/90 mmHg. Hipotensão ortostática deve ser suspeitada em pacientes idosos, diabéticos e naqueles em uso de medicação anti-hipertensiva.

Fora do consultório

A PA fora do consultório pode ser obtida através da medição residencial da pressão arterial (MRPA), com protocolo específico, ou da monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) de 24 horas.

Exames complementares de hipertensão

Os exames complementares são fundamentais para a avaliação do paciente hipertenso, sobretudo aqueles com maior risco de lesão de órgão alvo. Os principais exames que devem ser solicitados de acordo com historia e exame físico são:

  • Sumário de urina;
  • Potássio plasmático;
  • Creatinina sérica;
  • Glicemia de jejum;
  • Colesterol total e frações;
  • Ácido úrico plasmático;
  • Eletrocardiograma.

Classificação da Hipertensão Arterial Sistêmica

Hipertensão:

  • Consultório: PAS ≥ 140 e/ou PAD ≥ 90 mmHg;
  • MAPA:
    •  Vigília: PAS ≥ 135 e/ou  PAD ≥ 85 mmHg;
    • Sono:  PAS ≥ 120 e/ou PAD  ≥ 70 mmHg;
    • 24 hrs:  PAS ≥ 130 e/ou PAD  ≥ 80 mmHg;
  • MRPA: PAS ≥ 135 e/ou PAD ≥ 85 mmHg;

 Pré-Hipertensão:

  • Consultório: PAS entre 121 e 139 e/ou PAD entre 81 e 89 mmHg;

Hipertensão Estágio 1:

  • PAS 140 – 159 mmHg PAD 90 – 99 mmHg;

Hipertensão Estágio 2:

  • PAS 160 – 179 mmHg PAD 100 – 109 mmHg;

Hipertensão Estágio 3:

  • PAS ≥ 180 mmHg PAD ≥ 110 mmHg

Hipertensão do Avental Branco: caracterizada por valores anormais da PA no consultório, mas com valores normais no MAPA ou MRPA.
Hipertensão mascarada: caracterizada por valores normais de PA no consultório, mas PA elevada no MAPA ou MRPA.

Estratificação do Risco

O risco cardiovascular deve ser avaliado em todo paciente hipertenso, pois auxilia na decisão terapêutica e no prognóstico. A estratificação do risco CV no paciente hipertenso pode ser baseada em duas estratégias diferentes:

  • 1ª estratégia: o objetivo da avaliação é determinar o risco global diretamente relacionado à hipertensão. Nesse caso, a classificação do risco depende dos níveis da PA, dos fatores de risco associados, das LOAs e da presença de DCV ou doença renal.
  • 2ª estratégia: o objetivo é determinar o risco de um indivíduo desenvolver DCV em geral nos próximos 10 anos. Embora essa forma de avaliação não seja específica para o paciente hipertenso, pois pode ser realizada em qualquer indivíduo entre 30 e 74 anos, vale ressaltar que a HA é o principal fator de risco cardiovascular.

Tratamento da Hipertensão Arterial Sistêmica

O tratamento do paciente hipertenso inclui medidas não medicamentosas e uso de anti-hipertensivos, a fim de reduzir a PA e prevenir lesão de órgão alvo.

Na maioria dos indivíduos é preconizado os dois tipos de tratamento, já que a adesão das medidas comportamentais a médio e longo prazo costumam ser mínimas.

A decisão terapêutica deve ser baseada no nível da PA, presença de fatores de risco, lesão de órgão alvo ou doença cardiovascular.

  • A terapia não farmacológica deve ser tentada por 3 meses nos hipertensos com risco baixo e 6 meses nos hipertensos com risco moderado.
  • É fundamental acompanhar esses indivíduos para avaliar a adesão ao tratamento não farmacológico.
  • É preconizado iniciar o tratamento farmacológico nos casos de falta de adesão ou piora dos níveis pressóricos.

HIPERTENSOS ESTÁGIO 2 E 3 E/OU DE ALTO RISCO

  • Pacientes com PA maior ou igual a 160/100 mmHg e/ou portadores de risco cardiovascular alto, mesmo no estágio 1 devem iniciar imediatamente o tratamento medicamentosos associado ao não medicamentoso.

PA DE 130-139/85-89 mmHg

  • Nesses pacientes é preconizado o tratamento não medicamentoso.
  • O tratamento medicamentoso deve ser considerado nesses pacientes com história prévia de doença cerebrovascular ou com risco cardiovascular alto.

HIPERTENSOS IDOSOS

  • O mecanismo do aumento da PA mais comum nos idosos é o enrijecimento da parede arterial dos grandes vasos, condição comum nas idades avançadas.
  • Recomenda-se o inicio do tratamento farmacológico em idosos a partir de PAS ≥ 140 mmHg, desde que seja avaliado as condições gerais do indivíduo.
  • Nos pacientes com 80 anos ou mais, o limite para o inicio da terapia farmacológica aumenta para PAS ≥ 160 mmHg.
METAS PRESSÓRICAS
Hipertensos estágio 1 e 2, com risco CV baixo e moderado e HA estágio 3< 140/90 mmHg
Hipertensos estágios 1 e 2 com risco CV alto< 130/80 mmHg
 

Tratamento da Hipertensão Arterial Sistêmica medicamentoso

Diuréticos

Ação anti-hipertensiva: efeitos natriuréticos com diminuição do volume extracelular e redução da resistência vascular periférica.
Efeitos adversos: fraqueza, câimbras, hipovolemia, disfunção erétil, hipopotassemia, aumento do ácido úrico.
Observações: deve-se da preferência aos diuréticos tiazídicos ou similares (clortalidona, hidroclorotiazida e indapamida) em doses baixas. Usar os diuréticos de alça (furosemida e bumetanida) em casos de insuficiência renal e edema. Poupadores de potássio (espironolactona e amilorida) são usados em associação com tiazídicos.

Agentes Alfa Agonista de ação central

Ação anti-hipertensiva: estímulo de receptores alfa 2 que estão envolvidos nos mecanismos simpatoinibitórios. Diminuem a atividade simpática e o reflexo dos barorreceptores contribuindo para bradicardia relativa; reduz níveis plasmáticos de renina e retêm fluidos.
Representantes: metildopa, clonidina, guanabenzo, monoxidina e rilmenidina.
Efeitos adversos: sonolência, sedação, boca seca, fadiga, hipotensão postural e disfunção erétil. Metildopa pode provocar reações autoimunes como febre, galactorreia e disfunção hepática. Clonidina apresenta maior risco de efeito rebote com descontinuação.
Observações: uso de clonidina pode ser favorável em casos de hipertensão associada a síndrome das pernas inquietas, retirada de opioides, diarreia associada a neuropatia diabética.

Beta bloqueadores

Ação anti-hipertensiva: diminuição do DC e secreção de renina com readaptação dos barorreceptores e diminuição das catecolaminas.
Representantes: propranolol, atenolol, metoprolol, carvedilol.
Efeitos adversos: broncoespasmo, bradicardia, vasoconstrição periférica, insônia, pesadelos, depressão psíquica, astenia e disfunção sexual.
Observações: os BB de primeira e segunda geração são contraindicados nos pacientes com asma, DPOC e bloqueio atrioventricular de 2 e 3º grau.

Alfabloqueadores

Ação anti-hipertensiva: antagonistas competitivos dos receptores alfa 1 pós sinápticos levando a redução da RVP e do DC
Representantes: doxazosina, prazosina e terazosina.
Efeitos adversos: hipotensão sintomática na primeira dose, incontinência urinária.
Observações: efeito hipotensor discreto, usado em associação.

Vasodilatadores diretos

Ação anti-hipertensiva: atuam diretamente relaxando a musculatura lisa arterial e levando a redução da RVP.
Representantes: hidralazina e minoxidil
Efeitos adversos: cefaléia, taquicardia reflexa e reação lúpus like.
Observações: Hirsutismo com monoxidil ocorre em cerca de 80% dos pacientes.

Bloqueadores do Canais de Cálcio

Ação anti-hipertensiva: redução da RVP devido a redução do cálcio intracelular. Existem 2 classes:
 BCC di-idropiridínicos: efeito vasodilatador predominante, com mínima interferência na frequência e na função sistólica, sendo, por isso, mais frequentemente usados como anti-hipertensivos.
BCC não di-idropiridínicos: menor efeito vasodilatador, e podem ser bradicardizantes e antiarrítmicos, o que restringe seu uso a alguns casos específicos
Representantes: BCC di-idropiridínicos (amlodipino, nifedipino, felodipino, nitrendipino, manidipino, lercanidipino, levanlodipino, lacidipino isradipino, nisoldipino, nimodipino). Não di-idropiridínicos (verapamil e diltiazem).
Efeitos adversos: edema maleolar, cefaléia, rubor facial, hipertrofia gengival.
Observações: em geral são usados como uma alternativa aos BBs quando esses não puderem ser utilizados, ou mesmo, em associação, quando em angina refratária.

Inibidores da ECA

Ação anti-hipertensiva: a inibição da enzima conversora de angiotensina I, impedindo a transformação de angiotensina I em angiotensina II, de ação vasoconstritora.
Representantes: captopril, enalapril, ramipril, lisinopril.
Efeitos adversos: tosse seca, elevação da uréia e creatinina, hipopotassemia em pacientes com insuficiência renal e diabéticos.
Observações: retardam o declínio da função renal em pacientes com nefropatia diabética ou de outras etiologias. Seu uso é contra indicado na gravidez.

Bloqueadores da Angiotensina

Ação anti-hipertensiva: antagonizam a ação da angiotensina II por meio do bloqueio específico dos receptores AT1, responsáveis pelas ações vasoconstritoras, proliferativas e estimuladoras da liberação de aldosterona, próprias da angiotensina I
Representantes: losartana, valsartana, candesartrana, olmesartrana, telmisartrana.
Efeitos adversos: são incomuns. Exantema raramente observado.
Observações: contra indicado na gravidez.

Inibidores diretos da Renina

Ação anti-hipertensiva: clínico, promove a inibição direta da ação da renina com consequente diminuição da formação de angiotensina II.
Representantes: alisquireno.
Efeitos adversos: rash cutâneo, diarréia, tosse.
Observações: contra indicado na gravidez.

Tratamento da Hipertensão Arterial Sistêmica não medicamentoso

Essa terapia envolve o controle ponderal, medidas nutricionais (controle do consumo de sódio, alimentação com fibras, ácidos graxos insaturados, oleaginosas, laticínios e etc), prática de atividade física, cessação do tabagismo, redução do consumo de álcool e controle do estresse.

Confira o vídeo sobre hipertensão arterial sistêmica:

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REFERÊNCIAS

Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arquivos Brasileiros de Cardiologia. 7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial. Volume 107, Nº 3, Supl. 3, Setembro 2016.
GOLDMAN, Lee; AUSIELLO, Dennis. Cecil Medicina Interna. 24. ed. Saunders Elsevier, 2012.
Clínica Médica FMUSP, volume 2: doenças cardiovasculares, doenças respiratórias, emergências e terapia intensiva. – 2 ed. – Barueri, SP: Manole, 2016.

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