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HIV: Epidemiologia, Fisiopatologia e Clínica

O HIV é um retrovírus, ou seja, vírus com duas fitas idênticas de RNA que possui uma enzima fundamental para o seu funcionamento chamada transcriptase reversa, traduzindo o seu material genético, de forma “reversa”, em DNA dupla-fita, possuindo capsídeo viral (composto pelo antígeno p24) e envoltório lipoproteico.

A Síndrome da Imunodeficiência Humana Adquirida, popularmente conhecida como AIDS, é causada pelo vírus HIV, resultando numa queda progressiva da contagem de linfócitos T CD4+ e, com isso, começam a aparecer diversas afecções oportunistas, infecções ou até neoplasias, com um estado grave de imunodeficiência – o número de Linfócitos T CD4+ deve estar abaixo de 350 células/mm3 de sangue para ser considerada a existência de AIDS.

Epidemiologia

No Brasil, o número de casos registrados supera os 700.000, sendo 65% sexo masculino e 35% feminino, porém a epidemia vem se estabilizando com o tempo. A maioria dos casos está entre 25 a 39 anos, mais vista na região Sudeste.

A incidência e taxa de mortalidade vem caindo na última década, mas isso representa uma média nacional, já que nas regiões Norte e Nordeste a mortalidade continuou aumentando, e esse aumento é visto, atualmente, principalmente no sexo masculino na faixa etária de 15 a 19 anos, ressaltando a importância de uma contínua estratégia de educação em saúde, informando sobre a necessidade das relações sexuais de forma segura, evitar compartilhamento de agulhas, entre outros.

Dos pacientes brasileiros, estima-se que 83% dos portadores de HIV estejam diagnosticados e 52% recebem terapia antirretroviral (TARV). Vale ressaltar que a notificação de infecção pelo HIV é compulsória no Brasil, mesmo que não haja manifestação clínica da AIDS.

No cenário mundial, o HIV está presente em cerca de 33,3 milhões de pessoas e mais de 95% dos acometidos residem em áreas de média e baixa renda, e 2/3 estão na África Subsaariana, onde a incidência é maior em mulheres.

Mesmo com um cenário ainda negativo, existe uma tendência mundial à queda da mortalidade, principalmente com as estratégias preventivas e terapêuticas bem-sucedidas, além da atenção global sobre o tema, que ganhou ajuda de diversas instituições humanitárias.

Fisiopatologia

O vírus HIV compromete os linfócitos T CD4+, podendo destruir diretamente pela replicação viral ou indiretamente pela resposta imunológica do hospedeiro, que reconhece e agride as células infectadas, quando essa resposta é muito intensa, pode haver disfunção celular ou apoptose.

As formas de transmissão do vírus HIV são: contato sexual desprotegido, contato com sangue, hemoderivados e tecidos, além da transmissão vertical – intrauterino, no momento do parto ou no aleitamento materno.

A via de transmissão mais frequente é a sexual, e o HIV então atravessa o epitélio da mucosa genital e, já na submucosa, começa a procura pelos linfócitos T CD4+ e a presença dessas células em modo ativado (a replicação do vírus só se dá nesses linfócitos “ativados”) contribui para os primeiros ciclos de replicação viral, já nas primeiras horas de infecção.

Os vírions então seguem para os linfonodos, onde a replicação se torna ainda mais intensa e, então, se espalha por todos os tecidos e órgãos do corpo – essa ampliação é temporariamente impedida pela resposta imune do hospedeiro – tanto celular como humoral -, porém apenas uma parcela da viremia é controlada e, após cerca de seis meses a um ano, a análise do estado da viremia pode ser fator prognóstico de capacidade do indivíduo de responder à infecção do HIV.

Em média, leva cerca de 10 anos desde a infecção primária e o surgimento da AIDS, porém esse tempo pode ser mais curto naqueles pacientes com resposta imune menos efetiva. O GALT (“Gut-Associated Lymphoid Tissue”)é um alvo inicial importante, pois é rico em células TCD4+ ativadas, por isso, considerável parte da amplificação inicial da viremia provem desse tecido).

A transmissão por inoculação direta do vírus no sistema circulatório (compartilhamento de agulhas infectadas, transfusões sanguíneas, transmissão vertical…) e os vírions podem ser, inicialmente, removidos pelo baço, órgão importante para o sistema imune, rico em linfócitos TCD4+ e os passos seguintes se assemelham aos da transmissão sexual.

Com o passar do tempo, mesmo com a resposta imune operando já de forma adaptativa, a replicação viral continua a acontecer, e essa grande resistência do vírus HIV se dá pelas inúmeras mutações genéticas vantajosas – por isso, mesmo com a contagem de CD4+ suficiente para a atividade imunológica, o vírus pode ser detectado na circulação a todo momento desde a infecção.

Essas mutações são rápidas e importante para a resistência viral porque, enquanto os linfócitos TCD4+ específicos para combater o vírus apresentado, já surgiram novas mutações, que irão infectar e destruir essas células imunes.

Caso o paciente não faça uso da Terapia Antirretroviral (TARV), haverá uma evolução para uma profunda imunossupressão, com TCD4+ menor do que 350 células/microlitro. Com isso, diversas infecções e neoplasias oportunistas podem surgir, mesmo naquelas pessoas que se mantiveram assintomáticas.

Por isso, é importante a adesão terapêutica, que aumenta e melhora a sobrevida mesmo naqueles que já estão nos estágios avançados da doença.

Clínica

A infecção por HIV se apresenta em três fases clínicas: infecção primária ou aguda, fase crônica assintomática/latência clínica e AIDS.

  • Infecção primária ou aguda: tempo entre o contágio e o aparecimento de anticorpos anti-HIV – soroconversão. Geralmente, esse tempo de 4 semanas, e, durante a soroconversão, desenvolve-se a Síndrome Retroviral Aguda (SRA), caracterizada como conjunto de sinais e sintomas semelhantes a diversos quadros de virose – febre, mialgia, cefaleia, faringite, dor ocular, rash cutâneo, astenia, linfadenopatia, náuseas, vômitos, letargia – refletindo a resposta imune contra a viremia inicial, porém essa fase também pode ser assintomática. Nesse momento, bilhões de cópias do vírus circulam pelo hospedeiro, e assim, o poder transmissivo é muito alto. Esse quadro dura de 3 a 4 semanas e é autolimitado. A sorologia anti-HIV nesse momento costuma ser negativa, sendo importante a pesquisar por RNA viral circulante. Ocorre aumento na contagem de células TCD4+ e resposta imune celular e humoral contra o HIV.
  • Fase de latência clínica: Resolvida a SRA, o paciente entra na latência clínica, que dura cerca de 10 anos quando não é realizada a terapia. O exame físico pode ser normal, podendo também ser percebida linfadenopatia, algumas pessoas podem desenvolver Linfadenopatia Generalizada Progressiva (LGP). Outros possíveis achados essa fase são plaquetopenia isolada ou anemia normocrômica e normocítica e/ou discreta leucopenia. Nesse momento, os linfócitos TCD4+ continuam a aumentar, enquanto ocorre redução da carga viral plasmática. Mesmo com ausência de sintomatologia, os vírus continuam a se replicar, principalmente nos CD4 de memória.

A imunodeficiência começa então a progredir, com redução na contagem de CD4 e manifestações típicas nos indivíduos imunocompetentes começam a aparecer com maior gravidade e frequência. CD4 < 350: começam a aparecer infecções bacterianas e micobacterianas do trato respiratório (sinusite, pneumonia, tuberculose pulmonar); CD4 entre 200 e 300: as mesmas manifestações supracitadas começam a se manifestar de forma atípica.

A Candidíase Orofaríngea é um indicativo de que a AIDS se aproxima, assim como febre persistente, diarreia crônica e leucoplasia pilosa oral.

Outras manifestações sistêmicas são: respiratórias (principais causadoras de morbimortalidade em pacientes infectados pelo HIV) – tuberculose, infecção pelo P. jiroveci, pneumonia bacteriana recorrente, sinusite, traqueobronquite, rodococose, pneumocistose pulmonar; dermatológicas – dermatite seborreica, foliculite, psoríase, herpes zoster, Herpes simplex.

  • AIDS: Caracterizada como intensa supressão no sistema imunológico do indivíduo, com o surgimento de infecções oportunistas e neoplasias. A progressão da infecção é marcada por febre baixa, sudorese noturna e diarreia crônica. As infecções oportunistas mais comuns pneumocistose, tuberculose pulmonar atípica ou disseminada, neurotoxoplasmose, retinite por citomegalovírus, meningite criptocócica; já as neoplasias mais comuns são Sarcoma de Kaposi e, nas mulheres jovens, câncer de colo uterino.

Referências

  1. Longo, DL et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 19th ed. New York: McGraw-Hill, 2015.
  2. Goldman, L.; Schafer, AI. Goldman’s Cecil Medicine. 25th ed. Philadelphia: ElsevierSaunders, 2016.
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