1. Infecção pelo SARS-CoV-2 e Achados Histopatológicos

Após a inalação ou ingestão do vírus, o local de infecção inicial desse agente etiológico é o trato respiratório superior. Ele começa atacando as células da fossa nasal, avançando pela garganta, gerando os primeiros quadros clínicos, como anosmia, odinofagia, tosse e congestionamento nasal. (PETRAROLHA, 2020) Dependendo do aspecto viral, dos fatores ambientais e dos fatores idiossincráticos do hospedeiro, como o sistema imunológico, o agente viral pode se alastrar pelo trato respiratório inferior, causando inflamação nos alvéolos e, consequentemente, pneumonia. (MACHADO, 2020).

Veja a aula completa:

1.1   Achados Histopatológicos

Os achados anatomopatológicos são resultantes de exames microscópico e macroscópico de células e tecidos retirados do corpo de um paciente por meio de biópsia ou outra técnica para obtenção de material. Embora haja inúmeros estudos descrevendo características clínicas e achados radiográficos característicos (principalmente tomografias computadorizadas de tórax) de pacientes infectados pelo novo coronavírus, poucos estudos patológicos foram realizados com base em biópsias ou autópsias. Algumas das causas para a escassez desses procedimentos são a súbita epidemia, falta de profissionais de saúde, alta quantidade de pacientes em hospitais e elevada taxa de transmissão, fazendo com que os procedimentos diagnósticos invasivos não sejam uma prioridade clínica. (Tian, S et al. 2020).

De acordo com amostras de biópsias coletadas dos pulmões, fígado, coração, linfonodos, rins, baço e cérebro de pacientes diagnosticados com a COVID-19 (Doença do Coronavírus 2019), pode-se analisar o dano causado por esse vírus aos diferentes tecidos e órgãos do corpo, o que contribui para um estudo mais aprofundado dessa patologia. Diante disso, o resultado de algumas biópsias de pulmão revelou:

• Espessamento das paredes alveolares com lesão difusa bilateral e fibroblastos intersticiais em proliferação, além de exsudato celular proteico;
  • Edema pulmonar, descamação de pneumócitos e formação de membrana hialina indicando síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA);

• Aglomerados focais de fibrina misturados com células inflamatórias mononucleares e células gigantes multinucleadas nos espaços  aéreos;
  • Células sinciciais multinucleadas com pneumócitos atípicos aumentados caracterizados por núcleos grandes, citoplasma granular anfofílico e nucléolos proeminentes no espaço intra alveolar, mostrando alterações virais do tipo citopático;
  • Presença de partículas virais nos brônquios e células alveolares tipo 2;
  • Hiperplasia severa e irregular de pneumócitos e espessamento intersticial, indicando um processo reparatório contínuo. (Li, H. et al, 2020; Tian, S. et al, 2020; Xu, Z. et al, 2020)

Vale ressaltar que inclusões virais intranucleares ou intracitoplasmáticas óbias não foram evidenciadas. (Xu, Z. et al, 2020) Ademais, a avaliação do tecido hepático mostrou aumento do órgão e infiltração de células inflamatórias. (Li, H. et al, 2020) Já a análise do tecido cardíaco não apresentou nenhuma alteração  histológica óbvia. (Xu, Z. et al, 2020) Além dessas alterações, os exames demonstraram necrose hilar dos linfonodos, hemorragia focal no rim, atrofia do baço e degeneração de neurônios cerebrais. (Li, H. et al, 2020)

1.2   Coagulação Intravascular disseminada(CIVD)

Estudos revelaram que cerca de 71,4% das mortes devido o COVID-19 apresentaram CIVD (Coagulação Intravascular Disseminada) (Li et al. 2020), com níveis significativamente mais altos do produto de degradação do dímero D e da fibrina, além de maior tempo de protrombina e tempo parcial de tromboplastina ativado em comparação aos sobreviventes, na admissão. Além disso, em estágios

mais avançados da doença, as concentrações de dímero D e outros produtos relacionados a degradação da fibrina foram encontrados, sendo associados a mau prognóstico da doença. Contudo, os mecanismos precisos para explicar o que desencadeia esse perfil de coagulopatia ainda não foram totalmente identificados. (Tang et al, 2020)

O dímero D aumentado (DD) é, de fato, um marcador presente nos piores prognósticos nos casos de internação ou pneumonia por Sars-Cov-2. Porém, até então, não se havia associado com eventos trombóticos. (ABHH, 2020) Porém, nos casos de pneumonia por COVID-19, estudos mostraram que os níveis dos dímeros D elevados estavam, indiretamente, aumentando a formação de trombina, e, por sua vez, ativando o mecanismo de hemostasia, trazendo, então, a frequência aumentada de CIVD nos pacientes. (ABHH, 2020)

Dímeros D elevados e mortalidade, em quadros graves de sepse, já é um quadro conhecido, portanto, pacientes com COVID-19. No entanto, o que levanta as dúvidas da comunidade médica é justamente, como já mencionado, a nunca ter sido associado a eventos tromboembólicos, e apenas um marcador de ativação da hemostasia e inflamação. A preocupação inicial seriam duas: as pessoas com histórico de tromboembolismo venoso (Trombose Venosa Profunda, embolia pulmonar, etc), e se pacientes que fazem uso de anticoagulantes ou antiplaquetários, estariam mais propensas as complicações graves do COVID-10 (ABHH, 2020). Essa preocupação tem grande relevância, pois, se o tratamento dessas comorbidades graves tiverem de ser suspensos devido a COVID-19, pode acarretar outros danos ainda maiores.

Cientistas da University of Science and Technology, em Wuhan na China, levantaram um estudo com 183 pacientes (85 mulheres e 98 homens) com diagnosticados com COVID-19. Todos pacientes do estudo foram submetidos ao tratamento antiviral, e destes 183 pacientes, 78 receberam alta, 21 morreram e 84 permaneceram internados em condição estável, isso tudo num período de 3 meses. (Tang et al, 2020)

Baseando-se nos pacientes sobreviventes e não sobreviventes, foram comparados os parâmetros de coagulação na admissão destes: os números

mostraram que a faixa apresentada de dímero D e produto da degradação da fibrina foi de 0,22-21,00 µg / mL e 4,0-150,0 µg / mL, respectivamente. (Tang et al, 2020)

A dinâmica das mudanças nos parâmetros de coagulação destes pacientes foi rastreada por 14 dias, partindo da data de admissão, com intervalos de 3 dias, como mostram as figura abaixo, que foram retiradas do estudo:

As figuras acima foram retiradas do Journal of Thrombosis and Haemostasis, no artigo Abnormal coagulation parameters are associated with poor prognosis in patients with novel coronavirus pneumonia.

A Sociedade Internacional de Trombose e Hemostasia (ISTH) estabelece os seguintes critérios para o diagnóstico de coagulação intravascular disseminada na tabela a seguir. A somatória dos valores relacionados aos parâmetros acima indica:

• 0 a 4 pontos: Quadro não sugestivo de CIVD aberto, podendo não ser; indica-se repetir avaliação nos próximos 1 a 2 dias;
  • 5 a 8 pontos: Compatível com quadro de CIVD aberto, indicando tratamento específico para CIVD e repetição da análise diariamente

Critério Diagnóstico para CIVD da ISTH

Contagem de plaquetas (células x 109/L)	>= 100 atribui-se 0 pontos   50    a    <100    atribui-se    +1 ponto   <50 atribuem-se +2 pontos
Níveis elevados de um marcador relacionado à fibrina (por exemplo, dímero D, produtos de degradação da fibrina)	Sem aumento, atribui-se 0 pontos   Aumento                  moderado atribuem-se +2 pontos   Aumento   severo    atribui-se +3 pontos
Tempo de protrombina prolongado, em segundos	<3, atribui-se 0 pontos   3 a 6 atribui-se +1 ponto   >= 6, atribuem-se +2 pontos
Nível de fibrinogênio, em g/L	>= 1, atribui-se 0 pontos   <1, atribui-se +1 ponto.

Fonte: (ISTH, 2004)

Ao analisarem os parâmetros da ISTH e compararem aos valores apresentados pelos pacientes, os cientistas chineses viam que 15 dos não sobreviventes, correspondendo a 71,4%, apresentaram o grau de CIVD evidente (acima ou igual a 5 pontos) nas fases mais finais da doença. O tempo médio entre a admissão e o estabelecimento da CIVD foi de 4 dias, com variação de 1 a 12 dias.

Em contrapartida, apenas 1 dos sobreviventes, correspondendo a 0,6%, apresentou os critérios da CIVD durante a internação hospitalar. (Tang et al, 2020)

Os não sobreviventes relatados no estudo revelaram níveis significativamente mais altos de Dímero D, tempo da protrombina e produto da degradação da fibrina, quando em comparação com os sobreviventes. Também para pacientes hospitalizados mais tardiamente, os níveis de fibrinogênio e atividade antitrombina foram baixos nos não sobreviventes. Esses dados sugerem que os parâmetros de coagulação durante a pneumonia causada por coronavírus estão altamente relacionados ao prognóstico da doença, já que a CIVD aparece na maioria das mortes. (Tang et al, 2020)

A sepse causada pela disfunção orgânica na pneumonia causada por coronavírus é a principal causa até então estabelecida para o desenvolvimento de CIVD: quando os monócitos e células endoteliais são ativados,e ocorre a liberação de citocinas após lesão tecidual, ocorre uma maior expressão do fator tecidual e secreção do fator von Willebrand. A circulação da trombina livre, que não é controlada por anticoagulantes naturais, pode ativar plaquetas, estimulando, assim, a fibrinólise. (Zhou et al, 2020)

Nos estágios finais da pneumonia causada por coronavírus, os níveis dos marcadores relacionados a fibrina (tanto o dímero D quando o produto de degradação da fibrina) estavam elevados em todos pacientes que morreram, sugerindo, assim, uma ativação da coagulação e condição que se percebe como secundária a hiperfibrinólise nesses pacientes. (Tang et al, 2020)

É importante lembrar que, apesar de relevantes, os dados levantados nesses estudos possuem a limitação de serem um caso de único centro, especificamente da cidade de Wuhan na China, local de início da pandemia. Continuamente, esses achados devem ser confirmados e mais estudos clínicos devem ser feitos.

Um segundo estudo, feito também pela University of Science and Technology, mas por outros cientistas, salientou a disfunção das células endoteliais, induzida pela infecção, resultando no desligamento da fibrinólise com aumento da produção de trombina, indicando o quadro hipercoagulável no paciente com COVID-19.

Ademais, a hipóxia encontrada nesses pacientes também pode estimular a trombose, pela alteração na tríade de Virchow: aumento da viscosidade sanguínea, além da via de sinalização dependente do fator induzido pela hipóxia. (Tang et al, 2020)

Durante a dissecação do parênquima pulmonar, no mesmo estudo, foram observados oclusão e formação de microtrombos nos vasos pulmonares. Levantou- se, portanto, a possibilidade da aplicação de terapia anticoagulante em pacientes com COVID-19, Mas nenhum critério específico de inclusão ou exclusão foi apontado até o momento. (Tang et al, 2020)

A mérito de curiosidade, o anticoagulante raramente era usado no estágio inicial, justamente pela falta de entendimento diante dessa nova doença, mas cada vez mais tem sido usado em estágios finais. (Hospital das Clínicas da Unicamp, 2020). A profilaxia utilizada em tromboembolismo venoso preconizada no manejo de pacientes semicríticos na COVID-19 é a Enoxaparina 40mg SC ao dia, como recomendação inicial .(Hospital das Clínicas da Unicamp, 2020)

2. Resposta Imunológica ao vírus SARS-CoV-2

A infecção pelo Covid-19 é atendida por uma larga replicação viral nas células do epitélio respiratório provocando inflamação aguda e doença respiratória violenta. A doença pode ser dividida em pouco patogênico e muito patogênico. A infecção do baixo patogênico ocorre na parte superior do trato respiratório e pode causar suaves síndromes respiratórias. O alto patológico causa severa síndrome respiratória aguda, principalmente nas vias aéreas inferiores com consequente de liberação citocina pró inflamatória e pneumonia, o que pode ser fatal especialmente os debilitados ou com que sofrem com patologias relevantes. A pneumonia severa causada pelo Covid- 19 é associada com a rapidez da replicação viral, infiltração de células inflamatórias e elevada resposta a proteínas inflamatórias como citocinas, resultando em danificação de órgãos internos e síndrome do stress respiratório agudo.(CONTE, P, MARÇO 2020)

A infecção pelo Covid-19 é atendida por uma larga replicação viral nas células do epitélio respiratório provocando inflamação aguda e doença respiratória violenta. A doença pode ser dividida em pouco patogênico e muito patogênico. A infecção do baixo patogênico ocorre na parte superior do trato respiratório e pode causar suaves síndromes respiratórias.

O alto patológico causa severa síndrome respiratória  aguda,  principalmente  nas  vias  aéreas  inferiores  com  consequente  de liberação citocina pró inflamatória e pneumonia, o que pode ser fatal especialmente os debilitados ou com que sofrem com patologias relevantes. A pneumonia severa causada pelo Covid- 19 é associada com a rapidez da replicação viral, infiltração de células inflamatórias e elevada resposta a proteínas inflamatórias como citocinas, resultando em danificação de órgãos internos e síndrome do stress respiratório agudo.(CONTE, P, MARÇO 2020)

Assim, o coronavírus induz geração e secreção de citocinas pró inflamatórias, as quais pioram o cenário clínico na doença, dentre essas citocinas encontram-se em particular interleucina IL-1, cuja importância está relacionada com mediadores locais e sistêmicos da inflamação. Os macrófagos ativados pelo Covid- 19 são cruciais para a patogenicidade da fibrose, já que os macrófagos atuam sua ativação patogênica em detritos de células mortas e em tecidos, liberando substâncias inflamatórias.(CONTE, P, MARÇO 2020)

As reações inflamatórias ocorrem para restaurar a homeostasia depois da infecção pelo Covid-19 e pode ser bem prejudicial se  não  controlada.  Tais  relações podem estar relacionadas com a ativação de padrões moleculares associados ao perigo (DAMP’S), que possuem como receptor o TLR, desse modo, a ativação de TLR2,3 ou 4 pelo SARS-CoV-2 leva a liberação de citocinas inflamatórias, incluindo IL-1β. Seguindo isso, ocorre a ativação do  inflamassoma e  a produção de Il-1β maduro e ativo, o qual é um mediador da inflamação do pulmão, febre e fibrose.(CONTE, P, MARÇO 2020)

A IL-1 é gerada durante a inflamação por células imunes, fibroblastos e células endoteliais como resposta ao patógeno viral e isso desempenha um papel importante na patogênese tanto da doença respiratória obstrutiva crônica e no progresso da fibrose pulmonar.

Portanto, a supressão de famílias da IL-1 abre um interessante caminho para o seu uso na inibição de citocinas no tratamento viral e outras doenças inflamatórias, como a IL-37,a qual tem como habilidade de suprimir resposta inata e adquirida e a IL-38 , a qual vincula-se com o receptor da IL-1 e causa supressão da inflamação. Desse modo, visto que as citocinas IL-1, IL-6 e TNF são citocinas estimuladas pelo CoV-19 e medeiam a inflamação pulmonar, o uso de IL-38 como um potencial terapêutico pode ser relevante.(CONTE, P, MARÇO 2020)

2.1 Sistema Imunológico

Além disso, as células T CD8 foram encontradas com altas concentrações de grânulos citotóxicos. Os resultados implicam que a super ativação de células T, manifestada pelo aumento de Th17 e alta citotoxicidade das células T CD8 são responsáveis, em parte, pela grave lesão neste paciente. A linfopenia é uma característica comum nos pacientes com COVID-19 e pode ser um fator crítico associado à gravidade e mortalidade da doença.

3. A Broncopneumonia causada pelo COVID-19

Dependendo do aspecto viral, dos fatores ambientais e dos fatores idiossincráticos do hospedeiro, como o sistema imunológico, o agente viral pode se alastrar pelo trato respiratório inferior, causando inflamação nos alvéolos e, consequentemente, pneumonia. (WADMAN, 2020)

A árvore respiratória pulmonar é caracterizada por terminar em pequenos sacos aéreos chamados alvéolos, os quais são revestidos por células ricas em receptores ACE2, fator predisponente ao ataque pelo SARS-CoV-2. A patogenicidade da COVID-19 constitui-se por aumentar a permeabilidade pulmonar de acordo com Ministério da Saúde (2020) e, consequentemente, gerando os quadros clínicos conhecidos, como edema pulmonar, dispneia, pneumonia e maior suscetibilidade a infecções secundárias, como as bacterianas.

Em pacientes gravemente enfermos, suspeita-se que haja uma reação exagerada do sistema imunológico, chamada de tempestade de citocinas. Citocinas são moléculas químicas de sinalização inflamatória que orientam uma resposta imune fisiológica e saudável; entretanto, quando liberadas em grandes quantidades, além do necessário, as células do sistema imunológicas começam a agredir tecidos saudáveis. Decorrente disso, pode ocorrer obstrução ou perfuração de vasos sanguíneos, que contribuem por dificultar transferência saudável de oxigênio; queda da pressão arterial, formação de coágulos e falência catastrófica de órgãos. (TIAN, 2020)

É possível que em alguns estágios da doença, o vírus altere o delicado equilíbrio dos hormônios que ajudam a regular a pressão sanguínea e acaba realizando vasoconstrição dos vasos sanguíneos que vão para os pulmões, tornando perceptível os níveis baixos de oxigênio e a dispneia. (WADMAN, 2020)

O coronavírus danifica as células da parede e do revestimento dos alvéolos, bem como os capilares, que contribui para o extravasamento de proteínas plasmáticas, que aumentam a espessura da parede, dificultando a transferência de oxigênio e geram a pneumonia. (WADMAN, 2020) A patogenia pulmonar que contribui para a pneumonia do Covid-19 inclui: dano alveolar difuso bilateral, fases exsudativas e proliferativas de lesão pulmonar aguda, como edema, infiltrado inflamatório, hiperplasia de pneumócitos tipo II e organização, descamação evidente de pneumócitos e formação de membrana hialina. (XU, 2020)

Conclui-se então, que o mecanismo fisiopatológico do SARS-CoV-2 na broncopneumonia decorre não apenas de seus mecanismos patogênicos, tais como o aumento da permeabilidade capilar, extravasamento de proteínas, dano alveolar; como também do próprio organismo ao induzir uma resposta inflamatória difusa       e muitas vezes, além do necessário. Tais fatores juntos contribuem para a progressão da Covid-19 no pulmão, com as consequentes patologias vistas.

4. Covid-19 e inflamação do coração

O COVID-19 gera efeitos generalizados da inflamação em múltiplos órgãos e sistemas e como um exemplo é sua ação inflamatória no coração. Essa inflamação pode ser fatal, e pode ocorrer em pessoas que não possuem fatores de risco preexistentes. Os produtos químicos inflamatórios liberados durante a infecção também podem induzir o fígado a acelerar a produção de proteínas importantes que defendem o organismo contra infecções. Essas proteínas, no entanto, tornam o sangue mais propenso à coagulação, além de reduzir a secreção de substâncias naturais que dissolvem coágulos. (PESHEVA, Abril 2020)

Os pequenos coágulos que podem se formar podem entupir os pequenos vasos sanguíneos no coração e em outros órgãos, como os rins, privando-os de oxigênio e nutrientes e preparando o cenário para a falha multissistêmica que pode ocorrer na infecção aguda.

Assim, a lesão mediada pelo sistema imunológico no coração e em outros órgãos pode ser um dano colateral por causa da esmagadora resposta imunológica sistêmica do corpo – uma condição conhecida como tempestade de citocinas, que é marcada pela liberação generalizada de citocinas que pode causar morte celular, lesão tecidual e dano de órgão. (PESHEVA, Abril 2020).

4.1   Arritmia Cardíaca e Miocardite

O Novo Coronavírus tem provocado graves complicações ao aparelho respiratório, como citado anteriormente, mas, vale lembrar que esse microrganismo também pode acometer o corpo de maneira sistêmica, levando à falência de outros órgãos, sendo um exemplo o coração.

Neste órgão, suspeita-se que o vírus possa desencadear quadros de lesão miocárdica e miocardite viral, sendo esses fatores como uma das principais causas de mortalidade dos pacientes diagnosticados com COVID-19 (BANSAL, 2020). Acredita-se que essas complicações são resultado da atividade de mediadores pró-inflamatórios, os quais são importantes protagonistas na fisiopatologia em condições como arritmias. Além disso, o aumento da troponina I e a presença de quadros de arritmia, infarto miocárdio e insuficiência cardíaca constituem casos de maior gravidade em relação à doença. (DENG et al, 2020).

O acometimento cardíaco se deve a replicação e disseminação do novo coronavírus por meio da corrente sanguínea ou linfática do sistema respiratório. Entretanto, não há dados que comprovem a existência de RNA do SARS-CoV-2 no tecido cardíaco até o momento.

Apesar do modo de ação dos mecanismos ultra estruturais de ação do vírus ainda não serem concretos, é provável que o mesmo se ligue à um receptor viral nas células do tecido muscular cardíaco, os miócitos, de modo a desencadear a sua internalização, e, consequentemente, replicação das proteínas do capsídeo e do genoma viral no interior das mesmas, o que leva à uma resposta inflamatória exagerada (INCIARDI et al., 2020). Como exemplos em destaque, tem-se a miocardite e arritmia.

4.2   Miocardite

A miocardite tem sido evidenciada a partir de achados patológicos obtida através de autópsias, as quais indicam a presença de células do miocárdio com infiltrados inflamatórios mononucleares intersticiais. Junto a isso, há também casos relatados de miocardite grave com redução da função sistólica, em pacientes infectados pela COVID-19. Vale ressaltar também que entre os pacientes hospitalizados pela doença, estudos evidenciaram alta prevalência de biomarcadores cardíacos, os quais são demasiadamente sugestivos de lesão cardíaca. Além disso, há indícios de que a lesão do miocárdio esteja relacionada a essa inflamação ou às condições isquêmicas causadas pela infecção (MADJID et  al., 2020).

Estudos anteriores referente a outros tipos de coronavírus indicaram que esse microrganismo era capaz de provocar inflamações e danos ao coração devido a associação entre o vírus e a enzima conversora de angiotensina 2 (ECA2), a qual realiza a clivagem da angiotensina II em angiotensina (1-7), que antagoniza a atividade da enzima conversora de angiotensina 1 (BANSAL, 2020). Como essa enzima se expressa de forma ampla nos pulmões e no sistema cardiovascular, menciona-se que essas vias de sinalização podem ter grande influência na lesão do músculo cardíaco (RIZZO et al., 2020).

Outro importante aspecto que pode contribuir na gênese dessa condição é o aumento de células T dos tipos 1 e 2 de forma desequilibrada, cursando com uma tempestade de citocinas, tal cenário é estreitamente mediado por interferons. Ademais, condições de hipoxemia e disfunção respiratória causada pelo SARS-CoV- 2 também são significantes na miocardite (RIZZO et al., 2020).

É válido ressaltar acerca da importância dos níveis elevados de troponina cardíaca I e NT-pro BNP, visto que o primeiro se apresenta como um marcador sensível para danos miocárdicos e o segundo como um relevante biomarcador em quadros de insuficiência cardíaca. Apesar de não ser comprovado que o novo vírus ataque diretamente o coração, o aumento desses marcadores indica um sinal de alerta para o prognóstico da doença. Outras condições como distúrbio eletrolítico, acidose metabólica irreversível, isquemia miocárdica causada por hipóxia grave e insuficiência de múltiplos órgãos também podem ser responsáveis por lesões do miocárdio, o que levaria a graves distúrbios sistêmicos em indivíduos com COVID-19 (BANSAL, 2020).

Um estudo realizado no Hospital Renmin da Universidade de Wuhan, na China, certificou que apesar de alguns pacientes possuírem aumento de biomarcadores como a troponina I e outras evidências de lesões miocárdicas, os exames de ecocardiografia e eletrocardiografia não sugeriam que os dados causados naquele tecido estavam relacionados diretamente ao vírus, e sim as consequências sistêmicas causadas pelo mesmo. Sendo assim, pode-se constatar até o momento que o novo coronavírus não afeta de maneira direta em quadros de miocardite, visto que essa circunstância provavelmente é de causa secundária (BANSAL, 2020).

4.3   Arritmias

Sabe-se que o novo coronavírus é um importante causador de hipoxemia, uma significativa condição no desenvolvimento de alterações do ritmo cardíaco, como a fibrilação atrial. A fibrilação atrial está entre os tipos de arritmia cardíaca mais comum entre os idosos e possui como característica poder se tornar persistente mesmo após a melhora dos danos ao sistema respiratório. Além disso, a terapia que poderia ser utilizada para fibrilação atrial não seria suficiente para a solução do caso, visto que o SARS-Cov-2 é capaz de induzir uma resposta inflamatória sistêmica (RIZZO et al., 2020).

Outro aspecto a ser discutido nas arritmias refere-se à ela como um dos efeitos colaterais do medicamento utilizado em pacientes com COVID-19, a cloroquina. É relatado que o uso desse fármaco de maneira prolongada pode alterar o período refratário das fibras de Purkinje e aumenta a duração da despolarização das mesmas, ocasionando em um mau desempenho no funcionamento do sistema de Hiss. Ainda em relação aos medicamentos utilizados para o novo coronavírus, tem-se o uso terapêutico de corticoesteróides, que, nesse cenário, poderia aumentar ainda mais os riscos de efeitos adversos ao coração (RIZZO et al., 2020).

Por fim, há também pesquisas retratando a respeito da interação medicamentosa entre fármacos cardíacos, que poderiam ser utilizados em caso de disfunções nesse órgão, e antirretrovirais. Doses desreguladas desses medicamentos podem causar um prolongamento do intervalo QT, principalmente em pacientes que possuem disfunção renal e hepática e naqueles que realizam a administração de outros medicamentos que podem causar esse mesmo efeito no ritmo cardíaco. Um exemplo em destaque é o uso de cloroquina junto a azatioprina. Além disso, estudos recomendam que sejam realizados eletrocardiogramas de monitoração até mesmo em pacientes que fazem o uso isolado de cloroquina e possuam outras comorbidades cardíacas, hepáticas ou renais (ZENG et al., 2020).

5. CoV-19 e hiperinflamação

A linfohistiocitose hemofágocitica secundária (sHLH) é uma síndrome hiperinflamatória, caracterizada por um fulminante hipercitoquinemia fatal com falha de vários órgãos. Desse modo, um perfil de citocinas semelhante ao sHLH está associado à gravidade da doença de COVID-19, caracterizada por aumento interleucina (IL) -2, IL-7, fator estimulador da granulocitecolônia, interferon-γ proteína induzível 10, proteína quimioatrativa de monócitos 1, macrófago proteína  inflamatória 1-α e tumor fator de necrose-α. (The Lancet, março 2020).

Em um estudo com 150 casos confirmado de COVID-19 em Wuhan, China, incluía elevação da ferritina e IL-6 sugerindo, assim, que a mortalidade pode ser pela hiperinflamação gerada pelo vírus. Em pandemias anteriores (síndrome respiratória aguda grave e síndrome respiratória do oriente médio), corticosteroides não eram rotineiramente recomendados, e podem exacerbar lesões pulmonares associada ao covid-19. Entretanto, neste caso de acentuados níveis de inflamação, é provável  que a imunossupressão seja benéfica. (The Lancet, março 2020). Portanto, todos os pacientes com COVID-19 grave devem ser rastreados quanto à hiperinflamação, usando tendências laboratoriais, como o aumento da ferretina, diminuição das plaquetas contagens ou sedimentação de eritrócitos. As opções terapêuticas incluem esteróides, imunoglobulina intravenosa, bloqueio seletivo de citocinas e inibição de JAK,a qual pode afetar a inflamação com a entrada viral celular em CoV-19. (The Lancet, março 2020).

PROFESSORES ORGANIZADORES:

Dr. Rogério Grande Dra. Roseane Souza Candido Irulegui

COLABORADORES:

• Ana Flávia Dionísio Silveira Eduarda Ribeiro da Silva Dantas Felipe Gutierrez Luna de Almeida
• Fernanda de Siqueira Silveira Fernanda Ribeiro Guida
• Fernanda Santos Mendes Isadora Loiola Franco Izabela Silva Brito
• Karen Evelyn Rezende de Souza Khaíza da Vitória Nascimento
• Laura Luiza Pereira Silveira Raíssa Monteiro Silva
• Yasmin Dias Ribeiro

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