Intubação Orotraqueal (IOT) na Emergência

Intubação orotraqueal: tudo o que você precisa saber para sua prática clínica!

A intubação orotraqueal (IOT) é um procedimento médico que visa estabelecer o controle definitivo da via aérea.

Esse procedimento é comumente realizado em pacientes nas unidades de emergências, unidades de terapia intensiva e nas salas de cirurgia. Com certeza, você já deve ter visto algo sobre intubação alguma vez durante sua faculdade.

Indicações e Contraindicações da Intubação Orotraqueal

As principais indicações de IOT são:

• Procedimentos e cirurgias
• Impossibilidade de manter via aérea pérvia
• Insuficiência respiratória aguda grave e refratária
• Hipoxia e/ou hipercapnia
• Escala de Coma de Glasgow (GCS) ≤ 8
• Instabilidade hemodinâmica grave ou parada cardiorrespiratória
• Antecipação de piora em pacientes queimados ou em pacientes com visível desconforto respiratório que poderão entrar em fadiga da musculatura respiratória

As principais contraindicações de IOT são:

• A única contraindicação absoluta é: transecção de traqueia!

Sequência Rápida de Intubação (ISR)

Em caráter de emergência, dispõe-se de uma técnica conhecida como sequência rápida de intubação (ISR)! O objetivo desta técnica é obter o controle das vias aéreas no menor tempo possível após a abolição dos reflexos protetores.

Diante disso, a ISR reduz o risco de aspiração do conteúdo gástrico, posicionando o tubo endotraqueal o mais rapidamente possível após a perda de consciência do paciente. Além disso, algumas situações são mais associadas aos riscos de aspiração, como trauma, ausência de jejum, obstrução intestinal, dentre outras.

Portanto, para que se sistematize a técnica, a mesma foi dividida em sete etapas, comumente conhecidas como os “7 Ps’ da Intubação Orotaqueal”.

1. Preparação

O primeiro passo deve assegurar que a intubação ocorra sem erros de equipamentos, além de prever se a intubação será difícil. Esse passo deve durar menos que 5 min e é sistematizado em: avaliação, check-list de material, monitorização, preparo de drogas e acesso venoso. Para facilitar, podemos usar o mnemônico: STOP-MAID.

• S: Sucção – Deixe o aspirador pronto
• T: Teste todos os equipamentos necessários (de preferência, mais que uma pessoa testando)
• O: Oxigênio pronto para a pré-oxigenação
• P: Posicione o tudo na mesa para facilitar o procedimento (coloque o tubo em formato anatômico – formato de vírgula)
• M: Monitorize o paciente com cardioscopia e oxímetro de pulso
• A: Avalie a via aérea do paciente (ver abaixo)
• I: IV – deixe sempre um acesso pérvio periférico com jelco 18
• D: Drogas para utilização – escolher e preparar as drogas

A avaliação da via aérea do paciente pode ser feita através da técnica LEMON ou simplesmente pela Classificação de Mallampati e Classificação de Cormack-Lehane (esta última durante a intubação). Se for observado via aérea difícil, devemos solicitar o kit de via aérea difícil e já pensar em possíveis complicações – devendo sempre ter um plano alternativo em mente.

A técnica LEMON é um mnemônico no qual devemos avaliar 5 itens:

2. Pré-oxigenação

Na pré-oxigenação, deve-se manter uma fração de inspiração de oxigênio (FiO₂) de 100% durante 3-5 minutos. Com isso, consegue-se uma apneia de 3-5 min antes que a saturação de oxigênio caia para < 90%. Isso permite que eu aumente a reserva de oxigênio e prolongue o intervalo antes que ocorra dessaturação importante da hemoglobina (<90%).

Logo, deve-se utilizar uma máscara que oferte O2 a 100% sem ventilar o paciente.

3. Pré-tratamento

O pré-tratamento vem gradativamente caindo em desuso, porque dá a ideia de que a administração de drogas como fentanil e lidocaína é indispensável. Hoje, a indicação para o fentanil é para pacientes com emergências hipertensivas, como na dissecção aguda de aorta, e na hipertensão intracraniana.

As duas principais drogas indicadas são o fentanil (1-3 mcg/kg) e a lidocaína (1,5 mg/kg). Elas devem ser administradas três minutos antes da passagem do tubo, se houver indicação.

4. Paralisia com indução

Apesar do mnemônico, a sequência correta é primeiro realizar a indução e depois a paralisia. Nesse passo é administrada uma droga hipnótica (capaz de induzir o sono), seguida de um bloqueador neuromuscular (na maioria das vezes succinilcolina), em bólus e de forma rápida. O bloqueador neuromuscular otimiza a ISR, sendo indispensável , e minimiza os riscos de aspiração e hipotensão.

Abaixo você encontra uma tabela com as principais drogas, suas vantagens, desvantagens, indicações, contraindicações e dose.

O midazolam, por ser cronotrópico e inotrópico negativo, detona a performance cardíaca, devendo ser utilizado, com base nas evidências atuais, apenas se for a única droga disponível no serviço (e saiba que você deve ter cristaloides e noradrenalina de resgate já preparados!), junto a avaliações acuradas do estado hemodinâmico.

5. Posicionamento do paciente

Na fase de posicionamento, deve-se posicionar o paciente em decúbito dorsal com 30º de inclinação no dorso, em posição de “sniff” ou  “farejador” (coxim na região occipital + hiperextensão do pescoço, se não houver contraindicação para tal). O objetivo é alinhar os eixos oral, laríngeo e faríngeo do paciente.

6. Posicionamento do tubo com confirmação

Basicamente, chegou a hora de passar o tubo em si, colocar a mão na massa! Confira o passo-a-passo abaixo:

1. Segurar o tubo com mão direita e laringoscópio com mão esquerda;
2. Colocar o laringoscópio pela rima labial direita e deslocar a língua para esquerda;
3. Tracionar o laringoscópio para cima e para frente, a aproximadamente 45º, posicionando-o na valécula (evitar movimento de báscula);
4. Visualizar as cordas vocais (a intubação não pode ser realizada às cegas, devendo ser realizada sob visualização direta das cordas vocais);
5. Introduzir tubo até que a borda proximal do cuff ultrapasse as cordas vocais. Parte distal do tubo deve estar a 5-7cm da carina (normalmente isso é a marca de 22cm em adultos);
6. Retirar fio guia;
7. Insuflar cuff com seringa de 6 a 10 ml de ar (20mmHg);
8. Acoplar ambu e insuflar, auscultando epigástrio, pulmão esquerdo e pulmão direito, respectivamente.

Algumas manobras, apesar de controversas, podem ser usadas para melhorar a visualização das cordas vocais e impedir intubação esofágica. Um exemplo é a Manobra de Sellick, que consiste em uma leve pressão ao nível da cartilagem cricoide, utilizando o polegar e indicador, para ocluir externamente o esôfago e impedir que o tubo passe pelo órgão.

Outra forma de confirmar o tubo é através da capnografia. O capnógrafo indica uma boa intubação quando os níveis de PETCO2 estão entre 35-45mmHg.

7. Pós-intubação

Na última fase, chamada pós-intubação, já foi confirmada a intubação e fixaremos o tubo com esparadrapo ou acessórios próprios. Nela, é necessária a realização de uma radiografia de tórax para verificar a posição do tubo ou evidenciar alguma complicação.

Além disso, deve-se lembrar de colocar o paciente em ventilação mecânica e se manter toda a monitorização. Um dos pontos cruciais é ficar atento à ocorrência de hipotensão, que é um evento comum após a intubação, seja pelos efeitos das drogas usadas na indução ou após o início da ventilação mecânica, haja vista a diminuição do retorno venoso.

Complicações da Intubação Orotraqueal

A IOT, como todo procedimento, tem seus riscos envolvidos. Logo, o médico deve estar atento aos possíveis acometimentos:

• Intubação esofágica não reconhecida
• Hipoxemia, hipercapnia
• Vômitos e aspiração (síndrome de Menselson)
• Pneumonite e pneumonia
• Trauma nos dentes, lábios e cordas vocais
• Exarcebação de lesão em cervical

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