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Introdução
O sinal de Virchow (ou sinal de Troisier) é o achado clínico de linfonodo sentinela supraclavicular esquerdo aumentado, palpável, endurecido e, muitas vezes, aderido a planos profundos. Esse aumento tem íntima relação com o sistema imunológico, podendo ser reflexo de doenças neoplásicas, infecciosas e autoimunes.
O sistema linfático e os linfonodos
O sistema linfático tem como função a drenagem do excesso de líquido tecidual, além da remoção de resíduos importantes da decomposição celular e de infecções. Os componentes do sistema linfático consistem nos plexos linfáticos, vasos linfáticos, linfa, linfonodos, linfócitos e órgãos linfoides.
Particularmente, o linfonodo é uma massa de tecido linfático que pode ser encontrada ao longo do caminho trilhado pelos vasos linfáticos, sendo responsável pela filtração da linfa que provém dos vasos linfáticos e pela produção de componentes celulares linfoides e reticulares.
Os linfonodos possuem um hilo contendo vaso linfático, veia e artéria, que contribuem para a sua drenagem, irrigação e para o desempenho de sua função imunológica. Em geral, cada linfonodo recebe três a oito vasos linfáticos aferentes, saindo apenas um vaso linfático eferente. Cabe citar, ainda, que por conta do trajeto dos linfonodos em direção à raiz dos membros, são formados grupamentos linfonodais axilares e inguinais.
Ademais, cabe mencionar que os linfonodos possuem uma região cortical preenchida com folículos linfoides, alguns com centros germinativos em sua área central (folículos secundários) e outros sem (folículos primários). A porção mais interna (medular) contém macrófagos e linfócitos mais esparsos, estando estes próximos de sinusoides vasculares e linfáticos. É importante citar que a distribuição dos linfócitos T e B não é homogênea e, assim sendo, os linfócitos T localizam-se predominantemente na área parafolicular, situada entre os folículos e no córtex profundo, e os linfócitos B, por sua vez, se localizam prioritariamente dentro dos folículos.
A clínica e os linfonodos
O exame físico dos linfonodos é de suma importância para clínica, pois permite a identificação de alterações inflamatórias e neoplásicas. Assim sendo, deve-se analisar:
- Localização;
- Simetria ou assimetria;
- Tamanho;
- Número;
- Consistência;
- Sinais flogísticos: dor, calor e rubor;
- Fistulização;
- Coalescência;
- Mobilidade.
Alguns linfonodos cujas alterações possuem importância para a clínica são:
- Nódulo de Virchow: localizado na região supraclavicular, relacionado com neoplasias intrabdominais;
- Linfonodo de Irmã Maria José: localizado na região periumbilical, relacionado a neoplasias intra-abdominais ou pélvicas;
- Nódulo Irish: localizado na região axilar anterior;
- Nódulo de Delphian: são pré laríngeos;
- Sinal de Winterbottom: cadeia posterior cervical;
- Nódulo de Cloquet: linfonodo inguinal profundo.
Linfadenopatias
As linfadenopatias correspondem às condições em que há alterações no tamanho, consistência e no número dos linfonodos de uma determinada região do corpo. As razões para esse aumento são múltiplas, tais como doenças autoimunes, infecções e metástases neoplásicas, podendo estas estar localizadas no próprio linfonodo, em áreas próximas ou em todo o organismo.
Nas neoplasias, esse panorama se deve sobretudo a quadros de disseminação hematogênica (metástases). Assim sendo, as células que se dissociam do tumor primário adentram os vasos linfáticos, seguindo o curso da via natural de drenagem linfática. Posteriormente, as células presentes no tecido linfático são filtradas e aprisionadas nos linfonodos, fazendo com que estes se tornem locais de câncer secundário (metástase) e cresçam à medida que as células tumorais se multiplicam em seu interior. No caso de infecções, por sua vez, as linfadenopatias ocorrem quando o sistema linfático realiza o transporte de microrganismos após lesão ou infecção grave.
De modo geral, para lembrar os diagnósticos diferenciais de afecções linfonodais, pode-se utilizar o mnemônico CHICAGO:
C: Câncer;
H: Hipersensibilidade;
I: Infecção;
C: Colagenose e outras doenças reumatológicas;
A: Atípicas doenças linfoproliferativas;
G: Granulomatoses;
O: Outras.
O linfonodo de Virchow
Corresponde ao linfonodo de cadeia supraclavicular esquerda que, quando aumentado, caracteriza o sinal de Virchow ou Troisier. Foi nomeado em referência ao patologista alemão Rudolf Virchow (1821–1902), que em 1848 descreveu sua associação com o câncer gástrico. Posteriormente, em 1889, o patologista frânces Charles Emile Troisier observou que outros cânceres abdominais também poderiam afetar estes nódulos, trazendo luz, então, a um sinal clínico utilizado até os dias atuais.
Drenagem
Os linfonodos supraclaviculares esquerdos, que como o próprio nome já cita, estão localizados logo acima da região clavicular esquerda, compartilham com outras cadeias a drenagem linfática dos órgãos abdominais por meio do ducto torácico. Assim sendo, não é incomum que um linfonodo aumentado e palpável nessa região represente uma repercussão clínica de cânceres abdominais e suas metástases.
Condições que cursam com o sinal de Virchow
Como já mencionado anteriormente, múltiplas condições cursam com alterações linfonodais. Quanto às que cursam com o sinal de Virchow, tem-se, por exemplo:
- Câncer gástrico: neste caso, a linfadenopatia do linfonodo supraclavicular urge como um dos principais sintomas de metástase. Geralmente, quando o sinal de Virchow se faz presente, já indica estágio 4 da doença.
- Linfoma;
- Câncer de mama;
- Câncer esofágico;
- Câncer pélvico;
- Câncer testicular.
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: esse material foi produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido.
Referências Bibliográficas
PORTO, Celmo Celeno. Exame clínico: bases para a prática médica. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004.
ZAGO, Marco Antonio; FALCÃO, Roberto Passetto; PASQUINI, Ricardo. Tratado de hematologia. São Paulo: Atheneu, 2013. 924 p.
NETO, Fernando M. F. Didier; KISO, Karina Moraes. Comprometimento dos linfonodos em adultos. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo. 2013; 58: 79-87.