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Planos Diagnóstico e Terapêutico: POPE, SOAP e Planos!

Planos Diagnóstico e Terapêutico: POPE, SOAP e Planos!

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Confira um artigo completo que falamos sobre Planos Diagnóstico e Terapêutico para esclarecer todas as suas dúvidas. Ao final, confira alguns materiais educativos para complementar ainda mais os seus estudos.

Boa leitura!

Planos Diagnóstico e Terapêutico

Lawrence Weed publicou em 1960 um artigo sobre um modelo de prontuário que vem sendo adotado em vários centros médicos ao redor do mundo. Ele se destaca pela organização, que facilita a identificação do problema, avaliação sistemática e o planejamento de estratégias visando diagnostico, tratamento ou prevenção.

Originalmente, o termo utilizado por Weed para seu modelo de prontuário foi Prontuário Médico Orientado por Problemas (Problem-Oriented Medical Record). Temos utilizado o termo Prontuário Orientado por Problemas e Evidências (POPE) para destacar uma das características básicas deste modelo que é a ênfase nas evidências clínicas e científicas.

SOAP

O S.O.A.P. é um acrônimo utilizado em um POPE para registro da evolução dos problemas ativos das pessoas atendidas na sua prática médica diária. Cada letra da sigla SOAP se refere a um dos quatro aspectos fundamentais das notas de evolução diária, ou seja, os dados subjetivos (S), os dados objetivos (O), a avaliação (A) e o planejamento (P).

Os dados subjetivos (S) compreendem as queixas dos pacientes e outras informações fornecidas pelos pacientes, parentes ou acompanhantes. Os dados objetivos (O) incluem os achados de exame físico e os achados de exames complementares. A avaliação (A) se refere às conclusões sobre a situação do paciente, os pensamentos relativos ao diagnóstico e a resposta ao tratamento, tomando por base os achados subjetivos e objetivos. Os planos (P) incluem os exames a serem solicitados visando o diagnóstico, as razões para inclusão, modificação de doses ou retirada de itens da terapêutica, bem como as informações prestadas aos pacientes e familiares visando orientação e educação.

Planos

Os planos são extremamente importantes para que você, como médico ou estudante, consiga se organizar, de forma que seja registrado tudo o que foi feito na sua consulta, estabelecendo quais serão os próximos passos para as consultas subsequentes.

Precisamos descrever quais as condutas foram tomadas e por que foram tomadas, uma vez que podemos solicitar um exame, por exemplo, e depois não lembrar o que exatamente estávamos procurando quando o solicitamos. Por isso é importante escrever o que foi solicitado, o que foi feito e por que.

Além disso, é importante deixar claro o que faremos na próxima consulta. Ás vezes nos deparamos com pacientes poliqueixosos e precisamos focar em um problema primeiro, para na próxima consulta retomar os demais. Uma vez que as consultas de retorno geralmente não são tão completas quanto a primeira consulta, vale a pena gastar mais esse tempinho, para que, com uma rápida lida no prontuário do paciente, você consiga se lembrar de toda a história e saber o que deve esperar para essa nova consulta.

Ele deve ser baseado sempre na sua lista de problemas, de forma que damos sequência de acordo aos problemas que vão aparecendo. No problema 1 o que eu fiz? O que eu preciso/pretendo fazer? E assim subsequente.

É importante lembrar que essa escrita precisa ser feita de forma objetiva, de forma que fique muito claro o porquê de estar fazendo aquilo e de forma que você não se perca na sua lista de planos, afinal, você fará uma leitura rápida antes da próxima consulta, de forma que você bata o olho e já saiba tudo que você precisa sem ter que ficar folheando toda a anamnese.

Além dos motivos supracitados, um dos principais motivos para que seja feito um plano diagnóstico e terapêutico é para não esquecer nada de importante. Geralmente, você sabe muito bem o que pretende fazer com a queixa principal do paciente, mas as vezes, uma queixa menos importante pode se perder, uma vez que você não vai ficar refazendo todas aquelas perguntas de uma anamnese completa em todas consultas.

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