RX de tórax PA e perfil

Fig.1- Raio X de tórax em PA.

Fig.2- Raio X de tórax em perfil.

Discussão do caso de Pneumonia Comunitária no Lactente

1. Qual o diagnóstico mais provável?
2. Qual o provável Agente Etiológico?
3. Qual a conduta adequada para o caso?
4. Quais são os sinais de perigo relacionados ao caso clínico?
5. Quais as complicações?

O caso em questão trata sobre pneumonia comunitária no lactente, sendo a pneumonia uma inflamação dos parênquimas pulmonares. Embora a maioria dos casos seja causada por microrganismos, as causas não infecciosas incluem aspiração de alimentos ou ácido gástrico, corpos estranhos, hidrocarbonetos e substâncias lipoides, reações de hipersensibilidade e pneumonites induzidas por drogas ou radiação.

As causas da infecção pulmonar em recém nascidos e hospedeiros imunocomprometidos são diferentes das que ocorrem em lactentes e crianças hígidas. É uma causa significativa de mortalidade e morbidade na infância (particularmente entre crianças com menos de 5 anos) em todo mundo, competindo com diarreia nos países em desenvolvimento.

Atualmente a incidência em pneumonia adquiridas em comunidade nos países desenvolvidas é estimada em 0,026 episódios por criança ano em comparação com 0,280 episódios por criança ano nos países em desenvolvimento.

Usando o bom senso no teste diagnóstico uma causa viral ou bacteriana pode ser identificada em 40%-80% das crianças com pneumonia adquirida na comunidade. O Streptococcus pneumoniae (pneumococo) é o patógeno mais comum, seguido de Chlamydia pneumoniae e Mycoplasma pneumoniae. Segue tabela com os principais agentes etiológicos agrupados pela idade do paciente.

O tratamento da pneumonia pneumocócica pode ser realizado ambularialmente ou intra-hospitalar dependendo do grau de complicação que   acomete

o paciente como, por exemplo, se for menor de 2 meses ou apresentar tiragem subcostal, convulsão, sonolência, estridor em repouso, desnutrição,ausência de ingesta de líquidos, comorbidade social, complicação etiológico e falha na terapêutica farmacêutica e ambulatorial.

Diante desses aspectos a conduta é internação e antibioticoterapia com Penicillina Cristalina, na sua ausência Ampicilina. Em quadros mais complicados Ceftriaxona, porém deve-se evitar já que gera resistência microbiana e deve ser resguardada para quadros de meningite onde é a droga de escolha. Macrolídeos são indicados em casos de pneumonias atípicas. Na conduta ambulatorial prescreve-se Amoxicilina.

Uma vez feita a internação, pode-se pedir  um exame radiológico do tórax para confirmar o diagnóstico através da presença de broncograma aéreo que indica parênquima consolidado e na suspeita de derrame parapneumônico, no entanto evita-se pedir tal exame para controle pós tratamento, pois implica em grande risco de neoplasias sólidas se repetidos excessivas vezes em crianças menores de 5 anos.

Diante da internação pede-se hemograma, hemocultura e se houver derrame pleural, deve se fazer análise do líquido.  No hemograma para diferenciar a pneumonia viral de bacteriana faz-se a contagem de leucócitos, que na pneumonia bacteriana irá apresentar neutrofilia (sendo   o   normal   a   prevalência   de   linfócitos  a neutrófilos até os 4 anos), VHS e PCR elevados. Pode-se fazer o exame de pró calcitonina para diagnóstico  diferencial  de  bronquiolite,  sendo  de >0,75-2,0 indicativo de pneumonia bacteriana.

Patogênese: o trato respiratório inferior normalmente se mantém estéreo pela ação dos mecanismos fisiológicos de defesa, incluindo o sistema mucociliar, as propriedades das secreções normais como a IgA secretora e limpeza das vias aéreas pelo mecanismo de tosse.

O mecanismo de defesa imunológico do pulmão que limitam a invasão por organismos patogênicos incluem, magrófagos que estão presentes nos alvéolos e bronquíolos e imunoglobulinas.

Quando a infecção bacteriana se estabelece no parênquima, o  processo patológico varia de acordo com o organismo invasor, no caso o pneumococo produz edema local, que ajuda na proliferação dos organismos e disseminação para as porções adjacentes do pulmão, geralmente resultando no característico envolvimento focal lobar.

Manifestações clínicas: são precedidas por vários dias de sintoma de infecção do trato respiratório superior, geralmente rinite e tosse.  As temperaturas em geral são mais baixas na pneumonia viral que nas bacterianas, a taquipneia é a manifestação clínica mais consistente na pneumonia, maior esforço respiratório acompanhado por retrações intercostais, subcostais e supraesternaias, dilatação nasal (batimento de  asa do nariz) e uso da musculatura acessória são comuns.

A infecção grave pode ser acompanhada de cianose e fadiga respiratória especialmente em neonatos. A ausculta pode estar alterada com presença de ruídos adventícios como sibilos e estertores, porém pode não haver alteração  alguma.

Quando houver acometimento do lobo inferior do pulmão a dor pode ser referida no abdome. Devemos nos atentar que para o agente etiológico em questão, o Streptococcus pneumoniae, há uma incidência de derrame pleural parapneumônico que pode acometer os lactentes.

Os fatores de riscos que podem causar pneumonia em lactentes são: baixa idade, desnutrição, baixo peso ao nascer, episódios prévios de sibilos ou de pneumonia, permanência em creche comorbidades (como tabagismo passivo), ausência de aleitamento materno, vacinação incompleta, condições sócio- econômicas e ambientais desfavoráveis.

Na história clínica descrita, há além das manifestações clínicas, alguns dos fatores de riscos descritos, como condição ambiental desfavorável já que se trata de mãe tabagista, sendo a criança fumante passiva, a ausência do aleitamento materno e a baixa idade, que juntos se somam para a existência do quadro descrito.

Diagnósticos Diferenciais Principais

• Bronquiolite Pneumonia Viral Pneumonite Bronquite
• IVAS ( Infecção de vias aéreas superiores)

Objetivos de Aprendizado/ Competências

1. Reconhecer os sinais clínicos e da história de um quadro de pneumonia comunitária no lactente
2. Reconhecer através os agentes etiológicos que acometem determinadas faixas etárias
3. Conhecer as condutas que devem ser tomadas para o tratamento hospitalar e ambulatorial
4. Identificar os principais fatores de risco para a ocorrência da doença.

Pontos Importantes

1. O diagnóstico de pneumonia deve ser clínico, o padrão radiológico não deverá ser pedido para controle, em casos de pneumonias não complicadas, isso evita a exposição excessiva e desnecessária dessa criança à radiação.
2. A Frequência respiratória e a observação de sinais de esforços respiratórios são imprescindíveis ao diagnostico clínico.
3. A ausculta nem sempre estará alterada, se atentar aos outros sinais característicos.
4. As condições sócio econômicas  e ambientais influenciam muito no desenvolvimento de pneumonia em lactentes.