Entenda através do resumo da pneumonia comunitária na infância as etiologias dessa patologia, como avaliar o paciente e condução do tratamento. Bons estudos!

A pneumonia comunitária na infância é uma condição que o médico generalista deve estar familiarizado e ser capaz de atuar. Assim, entender todas os principais pontos acerca do tema pode fazer toda diferença na sua condução.

O que é a pneumonia comunitária na infância?

A pneumonia comunitária na infância trata-se de uma infecção do trato respiratório inferior.

Costuma acometer crianças que não estão em ambientes hospitalares. Por isso, os ambientes mais suscetíveis à essa infecção são as creches e instituições de acolhimento. 

Apesar do expressivo progresso ocorrido nos últimos 50 anos em relação ao desenvolvimento de antibióticos e vacinas, a pneumonia continua sendo um importante problema de saúde pública. 

A maioria das crianças tem de 4 a 6 infecções respiratórias agudas (IRA) por ano, principalmente nas áreas urbanas. Cerca de 2 a 3% das IRA evoluem para infecção do parênquima pulmonar, das quais 10 a 20% evoluem para óbito, contabilizando 1,2 milhão de óbitos por ano.

Fatores de risco para a pneumonia comunitária na infância 

Geralmente a pneumonia ocorre como complicação de uma infecção viral das vias aéreas.

Os vírus alteram os mecanismos de defesa do trato respiratório por modificar as secreções, inibir a fagocitose, alterar a flora bacteriana e diminuir o movimento ciliar. Os principais fatores de risco são:

• Prematuridade;
• Baixo peso ao nascer;
• Desmame precoce;
• Desnutrição;
• Baixo nível socioeconômico;
• Tabagismo passivo. 

Além disso, a idade é um fator de risco importante para a doença. Crianças menores de 2 anos costumam estar mais vulneráveis. Outras condições preditoras de agravamento e complicações são a condições crônicas pulmonares, como asma ou fibrose cística. 

É válido ressaltar que a falta de acesso à cuidados de saúde adequados é uma questão importante na vulnerabilidade do paciente à pneumonia. 

Etiologia: agentes causadores de pneumonia comunitária na infância 

É difícil estabelecer o diagnóstico etiológico das PAC na infância devido ao seu curso clínico ser muito semelhante para os diversos agentes. Somado {a isso, os testes diagnósticos costumam ter baixa sensibilidade. 

Os principais agentes etiológicos envolvidos variam de acordo com cada faixa etária: 

LACTENTES > 3 MESES	Vírus sincicial respiratório Influenzae Parainfluenzae Adenovírus S. pneumoniae H. influenzae S. aureus
PRÉ-ESCOLARES	Chlamydia sp Mycoplasma pneumoniae Predomínio por vírus S. pneumoniae e o H influenzae
ESCOLARES/ADOLESCENTES	Pneumococo e m. pneumoniae

Quadro clínico do paciente com pneumonia comunitária na infância 

O quadro clínico da PAC pode variar com a idade da criança, o estado nutricional, a presença de doença de base e o agente etiológico. Os principais sintomas são:

• Febre;
• Tosse;
• Taquipneia;
• Dispneia.

É importante que estejamos cientes do que esperar quanto à incursões de pacientes lactentes. Podemos ter como parâmetros os seguintes valores, considerando a OMS:

Taquipneia:
< 2 meses: FR ≥ 60 irpm;
2 a 11 meses: FR ≥ 50 irpm;
1 a 4 anos: FR ≥ 40 irpm.

< de 2 meses	FR > 60 irpm Tiragem subcostal Febre alta Recusa de seio materno mais de 3 mamadas Sibilância Estridor em repouso Irritabilidade Letargia
>de 2 meses	Tiragem subcostal Estridor em repouso Recusa de líquidos Convulsão Alteração do sensório Vômitos

Ainda, podemos citar a pneumonia afebril em lactentes. Nessa condição, os possíveis agentes etiológicos incluem C. trachomatis, U. urealyticum e o vírus respiratório sincicial. É mais comum em lactentes com idades entre um e três meses. Geralmente, o estado geral da criança se mantém preservado, embora possa apresentar tosse seca. No exame radiológico, é observado um infiltrado intersticial.

Já a pneumonia atípica, causada pelo Micoplasma pneumoniae ou pela Clamídia pneumoniae, é mais comum em pré-escolares e adolescentes.

Essa forma de pneumonia apresenta características distintas, iniciando-se frequentemente com dor de garganta, ocasionalmente com otalgia, seguida de febre baixa. O estado geral do paciente costuma ser pouco comprometido, no entanto, a tosse é intensa e irritativa.

Diagnóstico da pneumonia comunitária na infância 

O diagnóstico de PAC é clínico, não sendo necessário realização de raio-X de tórax, reservado para os casos graves e indicação de internação.

Entendermos a etiologia da pneumonia comunitária na infância é importante, na medida em que direcionamos o tratamento. Por isso, fique atento aos seguintes sinais:

BACTERIANA	VIRAL
Consolidação alveolar	Padrão intersticial
Redução do MV e crepitações	Rouquidão e sibilos
Derrame pleural	Início insidioso
Escarro amarelo-esverdeado	Tosse seca
Febre alta	Febre moderada
Calafrios	Dores musculares
Agravamento rápido dos sintomas	Sintomas gripais

Os exames complementares são inespecíficos e de emprego questionável.

O achado de leucocitose acima de 15.000 mm³ e PCR > 40 mg/dL sugere etiologia bacteriana. A hemocultura só é indicada nos casos de PAC grave, em crianças internadas ou quando a evolução do paciente é desfavorável. Podem ser solicitadas sorologias nos casos suspeitos de M. pneumoniae e chlamydia sp.

Como conduzir o tratamento da pneumonia comunitária na infância?

Inicialmente deve-se determinar se o tratamento do paciente poderá ser realizado ambulatorialmente, ou em nível hospitalar.

Para isso, se atente aos critérios em que se indica a internação hospitalar:

• Menores de 2 meses;
• Presença de tiragem subcostal;
• Convulsões;
• Sonolência excessiva;
• Estridor em repouso;
• Desnutrição grave e desidratação;
• Comorbidades associadas ou complicações radiológicas, como derrames e abcessos;
• Falha na terapêutica ambulatorial.

O tratamento ambulatorial será diferente para os pacientes de 2 meses a 5 anos, e aqueles maiores de 5 anos. Assim, temos que:

• Crianças de 2 meses a 5 anos:
  • Amoxicilina, 50mg/kg/dia de 8/8 horas.
• Crianças > 5 anos:
  • Amoxicilina 50mg/kg/dia de 8/8 horas. No entanto, na suspeita de pneumonia atípica causada por m. pneumoniae, faz-se Azitromicina 10mg/kg/dia por 5 dias.

No tratamento hospitalar, a escolha terapêutica será baseada na gravidade do paciente. Temos que:

• Paciente sem tiragem subcostal:
  • Amoxicilina oral 50mg/kg/dia, 3x ao dia por 10 dias.
• Pneumonia grave:
  • Ampicilina parenteral 50mg/kg/dose, 6/6 horas OU;
  • Penicilina cristalina 150.000 U/kg/dia, 6/6 horas.

Além do uso dos antibióticos, deve-se manter a alimentação da criança,
particularmente o aleitamento materno, aumentar a oferta hídrica e manter as narinas desobstruídas.

Além disso, a criança hospitalizada pode necessitar de uso de broncodilatadores, hidratação venosa, correção de distúrbios hidreletrolíticos e oxigenoterapia (se SatO2 < 92%).

Principais complicações da pneumonia comunitária na infância

A pneumonia comunitária na infância pode levar a várias complicações, especialmente em casos mais graves ou quando o tratamento adequado não é iniciado precocemente. Alguns exemplos de complicações incluem:

1. Derrame pleural
   A acumulação anormal de líquido na cavidade pleural, que envolve os pulmões, pode ocorrer como resultado da infecção pulmonar. Como resultado desse processo, podemos encontrar dor no peito, dispneia. Para resolver o quadro, pode ser necessária a drenagem do líquido. Caso seja em pequena quantidade, é possível que ele seja drenado espontaneamente.
2. Abscesso pulmonar:
   Trata-se de uma neo-cavidade, com conteúdo purulento, que se forma nos pulmões em resposta à infecção. Pode ocorrer quando a pneumonia não é tratada adequadamente, resultando em acúmulo de material infectado. Os sintomas incluem febre persistente, dor no peito e tosse produtiva, sintomas clássicos de infecção. No entanto, ele só pode ser visualizado ao exame de imagem e o tratamento é feito pela sua drenagem.
3. Empiema:
   É a formação de pus dentro da cavidade pleural, geralmente como uma complicação de uma pneumonia não tratada. Nesse caso, o pus se acumula em uma cavidade já existente e fisiológica do corpo. Pode causar febre persistente, dor no peito, dificuldade respiratória e pode ser necessário drenar o pus, assim como no abcesso.
4. Sepse:
   A pneumonia comunitária pode levar à disseminação da infecção para a corrente sanguínea, causando uma resposta inflamatória sistêmica conhecida como sepse. A sepse é uma condição grave que pode levar a complicações graves, como falência de múltiplos órgãos.
5. Insuficiência respiratória:
   Em casos graves de pneumonia comunitária, a função pulmonar pode ser comprometida, resultando em dificuldade respiratória e insuficiência respiratória. Isso pode requerer suporte ventilatório e cuidados intensivos.

É importante lembrar que essas complicações são menos comuns em casos leves de pneumonia comunitária.

 

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Perguntas frequentes 

1. O que é pneumonia comunitária na infância?
   A pneumonia comunitária na infância é uma infecção do pulmão que afeta crianças que não estão hospitalizadas ou em ambientes institucionais, como creches.

2. Quais são os principais sintomas da pneumonia comunitária na infância?
   Tosse, febre, dificuldade respiratória, respiração rápida, dor no peito e cansaço são os sintomas comuns da pneumonia comunitária na infância.

3. Como a pneumonia comunitária na infância é tratada?
   O tratamento geralmente envolve o uso de antibióticos para combater a infecção bacteriana. Em alguns casos, dependendo da gravidade, pode ser necessário hospitalização para administração de medicações intravenosas e suporte respiratório.

Referências

1. Tratado de Pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria, 4ª edição, Barueri, SP: Manole, 2017.
2. Bedran, R. M. Pneumonias adquiridas na comunidade na infância e adolescência. Rev Med Minas Gerais 2012; 22 (Supl 7): S40-S47
3. Community-acquired pneumonia in children: Outpatient treatment. William J Barson, MD. UpToDate