- Introdução
Apesar do expressivo progresso ocorrido nos últimos 50 anos em relação ao desenvolvimento de antibióticos e vacinas, a pneumonia continua sendo um importante problema de saúde pública. A maioria das crianças tem de 4 a 6 infecções respiratórias agudas (IRA) por ano, principalmente nas áreas urbanas. Cerca de 2 a 3% das IRA evoluem para infecção do parênquima pulmonar, das quais 10 a 20% evoluem para óbito, contabilizando 1,2 milhão de óbitos por ano.
2. Fatores de risco
Geralmente a pneumonia ocorre como complicação de uma infecção viral das vias aéreas. Os vírus alteram os mecanismos de defesa do trato respiratório por modificar as secreções, inibir a fagocitose, alterar a flora bacteriana e diminuir o movimento ciliar. Os principais fatores de risco são:
| Prematuridade |
| Baixo peso ao nascer |
| Desmame preococe |
| Desnutrição |
| Baixo nível socioeconômico |
| Tabagismo passivo |
3. Etiologia
É difícil estabelecer o diagnóstico etiológico das PAC devido ao seu curso clínico ser muito semelhante para os diversos agentes e os testes diagnósticos terem baixa sensibilidade.
Os principais agentes etiológicos envolvidos variam de acordo com cada faixa etária:
| Lactentes > 3 meses | vírus sincicial respiratório, influenzae, parainfluenzae, adenovírus S. pneumoniae, H. influenzae, s. aureus, chlamydia sp e mycoplasma pneumoniae. |
| Pré-escolares | Predomínio por vírus S. pneumoniae e o H influenzae |
| Escolares/adolescentes | Pneumococo e m. pneumoniae |
4. Quadro clínico
O quadro clínico da PAC pode variar com a idade da criança, o estado nutricional, a presença de doença de base e o agente etiológico. Os principais sintomas são:
- Febre
- Tosse
- Taquipneia
- Dispneia
OBS: algumas crianças também podem manifestar otite média aguda e dor abdominal.
SINAIS DE ALERTA:
| FR > 60 irpm |
| Tiragem subcostal |
| Febre alta |
| Recusa de seio materno mais de 3 mamadas |
| Sibilância |
| Estridor em repouso |
| Irritabilidade |
| Letargia |
Maiores de 2 meses:
| Tiragem subcostal |
| Estridor em repouso |
| Recusa de líquidos |
| Convulsão |
| Alteração do sensório |
| Vômitos |
Pneumonia afebril do lactente: pode ter como agente etiológico C. trachomatis, U. urealyticum e vírus respiratório sincicial, atinge lactentes entre um e três meses de idade. O estado geral costuma estar preservado; a criança apresenta tosse seca e, ao exame radiológico, observa-se infiltrado intersticial.
Pneumonia atípica: causada pelo Micoplasma pneumoniae ou Clamídia pneumoniae, geralmente acomete pré-escolares e adolescentes, que exibem quadro bastante característico, que se inicia com dor de garganta, às vezes otalgia, evolui com febre baixa, estado geral pouco comprometido e tosse muito intensa, irritativa.
5. Diagnóstico
O diagnóstico de PAC é clínico, não sendo necessário realização de raio-X de tórax, reservado para os casos graves e indicação de internação.
Achados que sugerem etiologia bacteriana ou viral:
| BACTÉRIA | VÍRUS |
| Consolidação alveolar | Padrão intersticial |
| Redução do MV e crepitações | Início insidioso |
| Derrame pleural | Rouquidão e sibilos |
Os exames complementares são inespecíficos e de emprego questionável. O achado de leucocitose acima de 15.000 mm³ e PCR > 40 mg/dL sugere etiologia bacteriana. A hemocultura só é indicada nos casos de PAC grave, em crianças internadas ou quando a evolução do paciente é desfavorável. Podem ser solicitadas sorologias nos casos suspeitos de M. pneumoniae e chlamydia sp.
6. Tratamento
Inicialmente deve-se determinar se o tratamento do paciente poderá ser realizado ambulatorialmente, ou em nível hospitalar.
Indicações para internação:
- menores de 2 meses;
- presença de tiragem subcostal;
- convulsões;
- sonolência excessiva;
- estridor em repouso;
- desnutrição grave;
- ausência de ingestão de líquidos;
- sinais de hipoxemia;
- presença de comorbidades (anemia, cardiopatias, pneumopatias);
- problemas sociais;
- falha na terapêutica ambulatorial;
- complicações radiológicas (derrame pleural, pneumatocele,
abscesso pulmonar).
Além do uso dos antibióticos, deve-se manter a alimentação da criança,
particularmente o aleitamento materno, aumentar a oferta hídrica e manter as narinas desobstruídas. Além disso, a criança hospitalizada pode necessitar de uso de broncodilatadores, hidratação venosa, correção de distúrbios hidreletrolíticos e oxigenoterapia (quando a saturação de O2 < 92%).
Principais complicações da PAC:
- abscesso;
- atelectasia;
- pneumatocele;
- pneumonia necrosante;
- derrame pleural;
- pneumotórax;
- fístula broncopleural;
- hemoptise;
- septicemia;
- bronquiectasia;
- infecções associadas (otite, sinusite, conjuntivite, meningite, osteomielite)
REFERÊNCIAS
Tratado de Pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria, 4ª edição, Barueri, SP: Manole, 2017.
Bedran, R. M. Pneumonias adquiridas na comunidade na infância e adolescência. Rev Med Minas Gerais 2012; 22 (Supl 7): S40-S47