A Pneumonia Adquirida na Comunidade é a infecção do trato respiratório inferior causada por agentes adquiridos na comunidade ou com surgimento em até 48 horas após admissão hospitalar. Exceto pacientes que:

• Apresentam internação hospitalar por mais de 2 dias nos últimos 90 dias;
• Residem em casa de repouso;
• Receberam antibióticos endovenosos e/ou quimioterapia nos últimos 30 dias;
• Recebem tratamento em clínicas de hemodiálise.

Os pacientes classificados na lista acima apresentam maior risco de infecção por germes multirresistentes, sendo classificados como pneumonia associada à assistência à saúde.

Epidemiologia da pneumonia adquirida na comunidade

De acordo com levantamentos da Organização Mundial da Saúde (OMS), aproximadamente 1,6 milhão de pessoas morrem todos os anos devido à pneumonia.

É a principal causa de óbitos por doenças infecciosas em menores de cinco anos (920.000 ou 15% do total, em 2015), o que supera a soma dos relacionados à malária, ebola, tuberculose, zika e HIV no grupo no mesmo período.

No Brasil a pneumonia foi responsável por 144.661 internações e 908 mortes de crianças da faixa etária entre janeiro e setembro de 2016, segundo dados do DATASUS.

Outros grupo de risco são os idosos. Um em a cada seis episódios que requerem hospitalização e 90% de todos os óbitos por pneumonia ocorrem em maiores de 60 anos.

Etiopatogenia da pneumonia adquirida na comunidade

Os patógenos chegam ao trato respiratório inferior através de microaspirações ou por disseminação hematogênica. O desenvolvimento da doença indica deficiência da defesa do hospedeiro, exposição a agente altamente virulento ou inoculação excessiva do agente.

Os agentes etiológicos variam de acordo com a localidade, características do paciente e gravidade da PAC. O principal agente causador é o streptococcus pneumoniae, embora sua frequência tenha diminuído após a introdução da vacina antipneumocócica e pneumocócica conjugada.

Embora diversos patógenos estejam associados à PAC, o principal é o Streptococcus Pneumoniae.

Outras bactéricas que causam PAC são:

• Haemophilus influenza;
• Staphylococcus aureus;
• Moraxella catarrhalis;
• Pseudomonas aeruginosa.

Agentes atípicos:

• Mycoplasma pneumoniae;
• Chlamydophila pneumoniae,
• Legionella.

Na tabela abaixo estão listados os fatores hospedeiros associados a causas patogênicas específicas da pneumonia:

CONDIÇÕES SUBJACENTES	MICRO-ORGANISMO ASSOCIADO
Tabagismo/DPOC	Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Legionella pneumophila, Moraxella catarrhalis, Pseudomonas aeruginosa, Chlamydophila pneumonia
Residentes em instituições	S. pneumoniae, bacilos gram negativos, H. influenzae, Staphylococcus aureus, Chlamydophila pneumonia, anaeróbios, Mycobacterium tuberculosis
Alcoolismo	S. pneumoniae, bacilos gram negativos, anaeróbios, M. tuberculosis, Klebisiella pneumoniae, Acinetobacter spp.
Aspiração macroscópica/má dentição	Anaeróbios, patógenos entéricos gram negativos
Exposição a morcegos	Histoplasma capsulatum
Exposição a aves	Cryptococcus neoformans, Chlamydia psittaci, H. capsulatum
Influenza viral	Influenza, S. aureus, S. pneumoniae, H. influenzae
Bronquiectasia, fibrose cística	Pseudomonas aeruginosa, S. aureus, Aspergillus spp., Burkholderia cepacia
Abscesso pulmonar	CA-MRSA, aneróbios orais, pneumonia endêmica fúngica, M. tuberculosis, microbactérias atípicas
Uso de medicamento EV	S. aureus, anaeróbios, M. tuberculosis, S. pneumoniae
Terapia recente com antibióticos	S. pneumoniae resistente ao fármaco, P. aeruginosa
HIV	S. pneumoniae, H. influenzae, M. tuberculosis, Pneumocystis jirovecci, Cryptococcus, Histoplasma, Aspergillus, micobactérias atípicas, P. aeruginosas

Adaptado de Cecil Medicina Interna 24ª edição.

Quadro Clínico da PAC

O quadro clínico clássico da PAC é: Febre + Tosse + Dispneia

Em geral a febre tem início agudo ou subagudo e a tosse pode ter ou não expectoração. Também pode ocorrer outros sintomas como dor torácica, dor pleurítica, mialgia, anorexia e fadiga.

No exame físico os achados são: taquipneia, taquicardia, hipotensão, crepitações e sinais sugestivos de consolidação.

Diagnóstico da Pneumonia Adquirida na Comunidade

O diagnóstico é baseado nos achados clínicos e do exame físico que podem ser confirmados pelo Raio-X de tórax.

O raio-x é importante para avaliação da gravidade, identificação de complicações e diagnóstico diferencial.

Padrões radiológicos incluem consolidação lobar, focos de consolidação, opacidades intersticiais e cavitação.

OBS: Não é possível afirmar o agente etiológico através do padrão radiológico!

A pesquisa do agente etiológico está indicado somente em casos graves ou quando o resultado pode mudar o tratamento empírico padrão. Nesses casos podem ser solicitados hemocultura, cultura de escarro, toracocentese (em caso de derrame pleural) e PCR.

Estratificação de risco para PAC

A maioria das condutas frente à um caso de PAC depende da avaliação inicial da gravidade. Por isso, foram desenvolvidos vários instrumentos para avaliação dos critérios clínicos, sendo o mais utilizado na prática clínica: o CURB-65.

O escore CURB-65 permite identificar os pacientes com pneumonia e baixo potencial de gravidade. É simples e avalia a presença de cinco fatores:

É dado 1 ponto a cada fator presente. Pacientes com escore 0 ou 1 podem ser tratados ambulatorialmente e os com escores maiores devem ser internados.

Tratamento da Pneumonia Adquirida na Comunidade

O tratamento da PAC depende da gravidade clínica do paciente, principal determinante do local de tratamento do paciente: ambulatorial, hospitalar ou em UTI.

Pacientes ambulatoriais

Pacientes previamente saudáveis sem comorbidades e sem o uso de antimicrobianos dentro dos últimos três meses:

• Macrolídio (claritromicina, liberação prolongada, 1.000 mg por via oral por dia no mínimo por cinco dias ou azitromicina, 500 mg por via oral no dia 1, seguidos por 250 mg por via oral a cada dia nos dias 2-5)

Em caso de presença de comorbidades (ICC, DPOC, doença hepática ou renal, DM, alcoolismo) é preferível adicionar um agente alternativo de uma classe diferente:

• Fluoroquinolona respiratória (moxifloxacina oral, 400 mg/dia ou gemifloxacina 320 mg/dia, ou levofloxacina 750 mg diariamente no mínimo por cinco dias);
• β-lactâmico (p. ex., ceftriaxona 1-2 g IM por dia no mínimo por cinco dias) mais um macrolídeo (p. ex., azitromicina 500 mg por via oral no dia 1, seguida por 250 mg por via oral diariamente nos dias 2-5).
• Os fármacos de escolha para pacientes previamente hígidos e sem comorbidades são os macrolídeos (azitromicina ou claritromicina).

Pacientes internados

• Fluoroquinolona respiratória (moxifloxacina, 400 mg/dia ou gemifloxacina 320 mg/dia, ou levofloxacina 750 mg IV por
  dois dias, seguida pela oral no mínimo por cinco dias);

ou

• β-lactâmico (p. ex., ceftriaxona 1-2 g IV por dia no mínimo por 1-2 dias, seguido por 1-2 g IM diariamente no mínimo por cinco dias no total) + macrolídeo (azitromicina 500 mg IV diariamente no mínimo por dois dias, seguida por 500 mg por via oral diariamente no mínimo por cinco dias no total).

Pacientes na UTI

• β-lactâmico (cefotaxima, 1-2 g IV a cada 6-8 h, ou ceftriaxona, 1-2 g IV, ou ampicilina-sulbactam, 1,5-3 g IV a cada seis horas, até no máximo 4 g de sulbactam/dia, por 7-14 dias + Azitromicina 500 mg IV no mínimo por dois dias, seguido por 500 mg por via oral diariamente no mínimo cinco dias, ou uma fluoroquinolona respiratória (p. ex., moxifloxacina 400 mg/dia ou gemifloxacina 320 mg/dia ou levofloxacina 750 mg IV diariamente por 7-14 dias).

Mapa mental de pneumonia

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Confira o vídeo: