Tudo que você precisa saber sobre o pré-natal de baixo risco para mandar bem no seu internato de medicina. Confira agora!

O pré-natal é um componente fundamental da assistência médica à gestante e desempenha um papel crucial na promoção da saúde materna e fetal. O acompanhamento adequado durante a gravidez é essencial para garantir um desenvolvimento saudável do feto, identificar precocemente possíveis complicações e fornecer suporte emocional à gestante. 

Neste texto, abordaremos o que é o pré-natal, sua importância, os benefícios associados, a frequência das consultas e outras orientações relevantes para estudantes de medicina. 

O que é o pré-natal?

O pré-natal refere-se ao conjunto de cuidados médicos e de saúde oferecidos às gestantes durante a gravidez. Envolve o acompanhamento regular da gestação, que inclui consultas médicas, exames de rotina, orientações nutricionais, cuidados emocionais e preparação para o parto. 

O objetivo principal é a identificação precoce de condições de risco, permitindo intervenções adequadas para minimizar ou tratar complicações. Além disso, oferece oportunidades para educar e orientar as gestantes sobre hábitos saudáveis, nutrição adequada, prevenção de doenças e cuidados com o bem-estar emocional. 

O acompanhamento regular durante a gravidez também ajuda a estabelecer um vínculo de confiança entre a gestante e o profissional de saúde, o que contribui para um melhor desfecho da gestação.

A importância do pré-natal

Uma das principais causas de mortalidade e morbidade em mulheres na fase reprodutiva são as complicações na gravidez e no parto. Além disso, quando analisamos o coeficiente de mortalidade infantil, vemos que o mesmo é alto devido ao componente neonatal precoce (antes dos 7 dias de vida), o que, na maioria é por causas que poderiam ser evitadas. 

Assim, o pré-natal possui uma importância nas taxas de mortalidade e morbidade materna e neonatal, influenciando nos dados socioeconômicos da população. 

Como deve ser realizado o pré-natal de baixo risco?

Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), o número adequado de consultas pré-natais seria igual ou superior a seis. O tempo entre as consultas variam de acordo com o período da gestação: 

• Até 28ª semana: consultas mensais
• De 28 a 36ª semana: consultas quinzenais 
• No termo: semanais.

Após 41 semanas, toda gestante deve ser encaminhada para a avaliação do bem-estar fetal, incluindo avaliação do índice do líquido amniótico e monitoramento cardíaco fetal.

A gestante deve iniciar o quanto antes o pré-natal. Segundo a OMS, é recomendado que seja até a 12ª semana de gestação. 

Classificação de risco da gestação

A depender dos fatores de risco dessa gestante, elas vão continuar em atendimento de pré-natal de baixo risco ou então vão ser encaminhadas para o de alto risco e urgência emergência. 

Pré-natal de baixo risco

Veja abaixo alguns dos fatores de risco que ainda cabem acompanhamento no pré-natal de baixo risco: 

• Idade menor do que 15 e maior do que 35 anos; 
• Ocupação: esforço físico excessivo, carga horária extensa, rotatividade de horário, exposição a agentes físicos, químicos e biológicos, estresse; 
• Situação familiar insegura e não aceitação da gravidez, principalmente em se tratando de adolescente;
• Situação conjugal insegura;
• Baixa escolaridade (menor do que cinco anos de estudo regular); 
• Condições ambientais desfavoráveis;
• Altura menor do que 1,45m; 
• IMC que evidencie baixo peso, sobrepeso ou obesidade. 
• Fatores relacionados à história reprodutiva anterior:  Recém-nascido com restrição de crescimento, pré-termo ou malformado; o Macrossomia fetal;
• Síndromes hemorrágicas ou hipertensivas;
• Intervalo interpartal menor do que dois anos ou maior do que cinco anos;
• Nuliparidade e multiparidade (cinco ou mais partos);
• Cirurgia uterina anterior; 
• Três ou mais cesarianas;
• Fatores relacionados à gravidez atual: Ganho ponderal inadequado e Infecção urinária.

Pré-natal de alto risco

Encaminha-se a gestante para pré-natal de alto risco quando a mesma apresentar, entre outras condições, as seguintes:

• Cardiopatias;
• Pneumopatias graves (incluindo asma brônquica); 
• Nefropatias graves (como insuficiência renal crônica e em casos de transplantados);
• Endocrinopatias (especialmente diabetes mellitus, hipotireoidismo e hipertireoidismo);
• Doenças hematológicas (inclusive doença falciforme e talassemia);
• Portadoras de doenças infecciosas como hepatites, toxoplasmose, infecção pelo HIV, sífilis terciária (USG com malformação fetal) e outras DSTs (condiloma);
• Já teve abortamento prévio;
• Diabetes gestacional;
• Malformação fetal;
• Entre outras. 

Urgência e emergência obstétrica

Encaminha-se a gestante para a urgência e emergência obstétrica quando a mesma apresentar quadros de:

• Síndromes hemorrágicas (incluindo descolamento prematuro de placenta, placenta prévia), independentemente da dilatação cervical e da idade gestacional;
• Suspeita de pré-eclâmpsia: pressão arterial > 140/90, medida após um mínimo de 5 minutos de repouso, na posição sentada. Quando estiver associada à proteinúria, pode-se usar o teste rápido de proteinúria;
• Crises hipertensivas.
• Entre outras causas. 

Primeira consulta do pré-natal de baixo risco

A primeira consulta de pré-natal em gestante de baixo risco deve se iniciar com a anamnese. Após, deve ir para exame físico e solicitação de exames complementares adequados. 

Anamnese no pré-natal de baixo risco

Na anamnese é importante questionar sobre questões socioeconômicas e epidemiológicas. Os antecedentes familiares e história clínica da paciente também, se tem algum diagnóstico prévio ou cirurgia prévia. 

É importante questionar sobre a data da última menstruação e tudo que envolve a mesma, como duração do ciclo, regularidade e fluxo. Deve-se ainda questionar sobre gestações prévias, abortos e partos. 

Caso a mesma já tenha tido alguma gestação, é fundamental caracterizar o tipo de parto, duração da gestação, quantidade pré-natais realizados, presença de alguma intercorrência. Sobre aborto é importante caracterizar sobre o período gestacional e se foi espontâneo ou induzido. 

Exame físico no pré-natal de baixo risco

No exame físico, os mais importantes componentes que precisam ser incluídos na primeira visita pré-natal são as medidas antropométricas e os exames de mamas, pulmão, coração, abdome e extremidades para pesquisar edemas. Além disso, deve-se realizar o exame ginecológico/obstétrico: 

• Palpação obstétrica
• Medida e avaliação da altura uterina;
• Ausculta dos batimentos cardiofetais;
• Registro dos movimentos fetais; 
• Teste de estímulo sonoro simplificado (Tess);
• Exame clínico das mamas;
• Exame ginecológico (inspeção dos genitais externos, exame especular, coleta de material para exame colpocitopatológico, toque vaginal).

Exames complementares no pré-natal de baixo risco

Para a primeira consulta deve-se solicitar:

• Hemograma; 
• Tipagem sanguínea e fator Rh;
• Coombs indireto (se for Rh negativo);
• Glicemia de jejum; 
• Teste rápido de triagem para sífilis e/ou VDRL/RPR; 
• Teste rápido diagnóstico anti-HIV; Anti-HIV; Toxoplasmose IgM e IgG; 
• Sorologia para hepatite B (HbsAg);
• Exame de urina e urocultura;

A depender da situação e necessidade, pode-se solicitar ainda:

• Ultrassonografia obstétrica (não é obrigatório), com a função de verificar a idade gestacional;
• Citopatológico de colo de útero (se necessário); 
• Exame da secreção vaginal (se houver indicação clínica);
• Parasitológico de fezes (se houver indicação clínica);
• Eletroforese de hemoglobina (se a gestante for negra, tiver antecedentes familiares de anemia falciforme ou apresentar história de anemia crônica)

Consultas subsequentes no pré-natal de baixo risco

Após a primeira consulta, as próximas devem ser mais direcionadas ao momento atual e a possíveis problemas que se tenham identificado na primeira avaliação. 

A anamnese deve focar nas queixas mais comuns na gestação e dos sinais de intercorrências clínicas e obstétricas, com o propósito de se reavaliar o risco gestacional e de se realizar ações mais efetivas. Além disso, deve-se verificar sempre o cartão vacinal do paciente e observar os resultados dos exames de acompanhamento.

Exame físico

 O exame físico é direcionado a fim de avaliar o desenvolvimento fetal e materno.  

Controle materno

• Cálculo e anotação da idade gestacional; 
• Determinação do peso e cálculo do índice de massa corporal (IMC)
• Medida da pressão arterial (observe a aferição da PA com técnica adequada);
• Palpação obstétrica e medida da altura uterina;
• Pesquisa de edema; 
• Exame ginecológico, incluindo das mamas, para observação do mamilo. 

Controles fetais

• Ausculta dos batimentos cardiofetais;
• Avaliação dos movimentos percebidos pela mulher e/ou detectados no exame obstétrico/ registro dos movimentos fetais;
• Teste de estímulo sonoro simplificado (Tess), se houver indicação clínica. 

Quais as orientações que as gestantes devem receber no pré-natal de baixo risco

Em todas as consultas pré-natal deve ser realizada a classificação de risco. Caso seja observado um risco elevado, deve-se encaminhar essa gestante ao pré-natal de alto risco ou à urgência/emergência obstétrica. 

Além disso, deve haver diálogos incentivando o parto normal e aleitamento materno exclusivo até os 6 meses de vida do bebê. Sobre este último ponto, deve ser trabalhado a importância do aleitamento, desmistificar os mitos sobre “leite fraco” e tantos outros, orientar sobre o preparo da mama e ensinar a pegada correta do recém nascido. 

Deve ser orientado sobre a imunização antitetânica e para hepatite B, além de ofertar medicamentos necessários e prescrever suplementação de sulfato ferroso (40mg de ferro elementar/dia) e ácido fólico (5mg/dia), para profilaxia da anemia. 

É importante ainda alertar para os riscos do tabagismo, uso de álcool e outras drogas, medicamentos. 

Deve-se falar ainda sobre os direitos da gestante e do pai da criança, como licença maternidade, acompanhamento durante o parto, entre outros. 

Pontos importantes de serem conversados e estimulados é a prática de hábitos saudáveis, como o sono, alimentação e atividade física. 

Além disso, é importante ensinar à gestante e à sua rede de apoio os sinais de alarme na gravidez e o reconhecimento do trabalho de parto. 

Sinais de alarme na gravidez

Durante a gravidez, é importante estar ciente dos sinais de alarme que podem indicar a necessidade de atenção médica imediata. Embora nem todos os sintomas sejam necessariamente graves, é essencial estar atento a possíveis complicações. Aqui estão alguns sinais de alarme na gravidez:

Sangramento vaginal

Qualquer quantidade de sangramento vaginal durante a gravidez deve ser avaliada por um profissional de saúde, pois pode indicar problemas como aborto espontâneo, descolamento de placenta ou trabalho de parto prematuro.

Dor abdominal intensa

Dores abdominais fortes e persistentes podem indicar uma complicação grave, como gestação ectópica (quando o embrião se implanta fora do útero), ruptura uterina ou placenta prévia (quando a placenta está localizada perto ou cobrindo o colo do útero).

Inchaço repentino

Um inchaço repentino e significativo nas mãos, rosto, pernas ou pés pode ser um sinal de pré-eclâmpsia, uma condição séria que pode levar a complicações para a mãe e o feto.

Diminuição dos movimentos fetais

Se a gestante perceber uma diminuição significativa nos movimentos do feto em comparação com o padrão habitual, é importante procurar atendimento médico para verificar o bem-estar fetal.

Dor persistente de cabeça intensa

Dores de cabeça persistentes e intensas, especialmente acompanhadas de visão turva, tontura, inchaço e problemas de coordenação, podem ser sinais de pré-eclâmpsia.

Febre alta

Uma febre alta (acima de 38°C) durante a gravidez pode indicar infecção, que pode ser prejudicial para a mãe e o feto.

Contrações regulares antes da 37ª semana

Se a gestante apresentar contrações regulares e dolorosas antes de 37 semanas de gestação, pode ser um sinal de trabalho de parto prematuro.

Perda de líquido amniótico

 Se houver uma perda contínua de líquido amniótico pela vagina, mesmo que em pequenas quantidades, é importante buscar assistência médica, pois pode indicar ruptura prematura das membranas.

Cálculo da idade gestacional

Esse cálculo depende da data da última menstruação, que corresponde ao primeiro dia de sangramento do último ciclo menstrual. Segundo o Manual de Atenção do Pré-Natal, existem três formas de realizar esse cálculo:

• Quando a data da última menstruação é conhecida e certa: : some o número de dias do intervalo entre a DUM e a data da consulta, dividindo o total por sete (resultado em semanas). 
• Quando a data da última menstruação é desconhecida, mas se conhece o período do mês em que ela ocorreu: Se o período foi no início, meio ou fim do mês, considere como data da última menstruação os dias 5, 15 e 25, respectivamente. Proceda, então, à utilização de um dos métodos descritos.
• Quando a data e o período da última menstruação são desconhecidos: deve-se supor a data basicamente pela medida da altura do fundo do útero e pelo toque vaginal, além da informação sobre a data de início dos movimentos fetais, que habitualmente ocorrem entre 18 e 20 semanas. 

Cálculo da provável data do parto

A provável data do parto (PDP) é calculada com base na idade gestacional da gestante. O método mais utilizado é o “Método de Naegele”.

Este é o método consiste em adicionar 7 dias à data da última menstruação e, em seguida, contar 9 meses a partir desse dia. 

Por exemplo, se a DUM foi em 1º de janeiro, a PDP seria em 8 de outubro (1º de janeiro + 7 dias = 8 de janeiro; 8 de janeiro + 9 meses = 8 de outubro).

Fluxograma de pré-natal

De forma resumida, confira abaixo o fluxograma disponibilizado pelo Ministério da Saúde sobre o pré-natal

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Sugestão de leitura complementar

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• Exames ginecológicos que todo médico generalista precisa saber realizar
• Corrimento amarelo na gravidez: quais as causas, riscos e como conduzir os casos?
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Referências 

1. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica.Atenção ao pré-natal de baixo risco / Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. – Brasília : Editora do Ministério da Saúde, 2012.318 p.: il. – (Série A. Normas e Manuais Técnicos) (Cadernos de Atenção Básica, n° 32). Disponível Em: <http://bvsms.saude.gov.br/>. Acesso em: 07 de jun 2023