O abortamento espontâneo é a morte do feto ou embrião de forma não provocada, ou a excreção de produtos da concepção antes da 20ª semana gestacional.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) define aborto como interrupção da gravidez antes das 22 semanas de gestação ou um feto < 500 g ou 16,5 cm. É importante fixar este conceito para não confundir abortamento com situações em que se trata de trabalho de parto prematuro extremo, por exemplo.

Aproximadamente 10-15% das gestações apresentam hemorragias, de modo que o abortamento espontâneo se enquadra naquelas que ocorrem na 1ª metade da gestação sendo este enfatizado neste resumo.

Vale ressaltar que, no Brasil, o aborto é considerado crime salvo em 3 situações específicas:

• Quando a gravidez representa risco de vida para a gestante;
• Quando a gravidez é resultado de um estupro ou,
• Feto for anencéfalo.

Epidemiologia

A magnitude do abortamento espontâneo no mundo é desconhecida, uma vez que em diversos países ocorre ilegalidade parcial ou total para a realização do mesmo.

Os dados epidemiológicos acerca do aborto são subclínicos devido a muitas vezes acontecerem sem que a mulher reconheça que está abortando ao confundir a expulsão do concepto com um sangramento menstrual.

Já os clinicamente reconhecidos chegam a incidência de 10-15%. Destes, 80% ocorrem antes das 12 semanas.

Porém, a existência de testes altamente sensíveis de hCG nota-se que a magnitude de perda gestacional após a implantação é de 62%.

Classificação do abortamento espontâneo

O abortamento espontâneo pode ser classificado em 4 subtipos, confira:

Precoce ou tardio

O abortamento é considerado precoce se ocorre até a 12ª semana e tardio se ocorre entre a 13ª e 20ª semana.

Espontâneo ou provocado

O espontâneo ocorre sem nenhum tipo de intervenção externa, podendo ser causado por doenças da mãe ou anormalidades do feto.

O provocado decorre de uma interrupção externa e intencional que acarreta na interrupção da gestação. Esta, representa custos altos para o Sistema Único de Saúde em consequências das suas complicações, principalmente, quando há evolução para aborto infectado o qual explicaremos melhor a seguir.

Esporádico ou habitual

A separação em aborto esporádico e habitual, nos auxilia na melhor compreensão das etiologias do abortamento. Os abortamentos esporádicos têm como principal causa as anormalidades cromossômicas que chegam a abranger 50-80% dos abortamentos esporádicos. Desse grupo, as aneuploidias a representam maior frequência seguidas das triploidias e tetraploidias.

Dentre as aneuploidias, a trissomia autossômica possui 52% de frequência e 19% de síndrome de Turner.

Chama-se abortamento habitual aquele que ocorre 3 vezes ou mais na mesma gestante, neste caso, as principais causas são:

• Incompetência istmo cervical
• Síndrome do anticorpo antifosfolípide (SAAF).

Seguro ou inseguro

A OMS costuma designar como seguro aqueles realizados por um médico bem treinado, com materiais e ambiente adequados representando risco menor para a saúde da mulher.

Já o inseguro é aquele aborto realizado sem os recursos médicos mínimos e/ou sem pessoa capacitada para realizá-lo.

Apresentação clínica do abortamento espontâneo

Toda gestante com sangramento vaginal no 1º trimestre deve ser submetida a exame abdominal, exame especular e toque vaginal. Com isso, e associada a coleta de uma boa anamnese, é possível diagnosticar e classificar a mesma dentro de uma das 6 apresentações clínicas a seguir.

Para melhor memorização das apresentações clínicas em cada tipo de abortamento, podemos separar em dois grupos:*

• Primeiro grupo: ameaça de abortamento, completo e retido;
• Segundo grupo: incompleto, infectado e inevitável.

Ameaça de abortamento

Neste caso, como o próprio nome sugere, trata-se de um abortamento em que há chance de reversão do quadro por haver ainda perspectivas de evolução da gravidez. O sangramento é pouco e a dor, quando presente, diz respeito às contrações uterinas incapazes de produzir modificações cervicais.

Ao exame especular pode-se notar sangramento ativo e na USG transvaginal é possível notar hematoma retroplacentário.

A conduta é expectante mesmo na presença de hematoma e, prescrição de sintomáticos se necessário. É importante orientar a paciente evitar relações sexuais em caso de perda sanguínea e retornar ao serviço de saúde em caso de aumento do sangramento.

Abortamento completo

Consiste no abortamento em que há eliminação total do concepto. Os sintomas são redução ou parada do sangramento e das cólicas após a expulsão do ovo íntegro.

No entanto, se o episódio aconteceu e o diagnóstico seria dado apenas com o relato colhido na anamnese, o ideal é que seja solicitada um exame de imagem que possibilite a confirmação do diagnóstico.

A conduta é expectante, devendo haver apenas monitoramento da hemorragia.

Abortamento retido

Trata-se de um aborto em que o concepto permaneceu retido na cavidade uterina sem vitalidade. Com isso, há regressão dos sinais gravídicos (redução da altura uterina e da circunferência abdominal, perda da turgescência mamária e dos sinais de presunção de gravidez) e perda dos batimentos cardioembrionários (BCE).

Inicialmente, a conduta é expectante se o mesmo ocorre de forma precoce dentro do 1º trimestre, pois até 3 semanas após o abortamento o ovo costuma ser expulso. No entanto, é possível nestes casos proceder com esvaziamento uterino por meio da aspiração manual intrauterina (AMIU) ou farmacologicamente com uso do Misoprostol.

Sendo a retenção maior do que 4 semanas é necessário realizar o coagulograma antes de iniciar qualquer terapêutica.

O abortamento retido tardio (no 2º trimestre ou > 12 semanas), a melhor conduta é expulsão imediata do feto com uso de Misoprostol e, em seguida, complementação com curetagem uterina.

Abortamento incompleto

Esta forma clínica é a mais frequente, sendo decorrente da expulsão do feto, mas permanência da placenta ou restos placentários.

O sangramento é o principal sintoma, ocorre redução uterina em comparação com a idade gestacional (IG) e as dores tipo cólica surgem na tentativa de expulsão do conteúdo intrauterino.

A Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO), em seu Protocolo sobre Aborto de 2018, recomenda que a conduta em caso de < 12 semanas seja a realização de Misoprostol ou AMIU, se > 12 semanas orienta a realização da curetagem. Vale ressaltar, que a paciente deve ser internada para estabilização e realização dos procedimentos citados.

Abortamento infectado

Este abortamento resulta da tentativa de esvaziar o útero com uso de instrumentos inadequados e técnicas inseguras, o que leva a infecções polimicrobianas compreendendo microrganismos da flora genital e intestinal. Com isso, a anamnese tem uma importância ainda maior por ser capaz de identificar o episódio causador.

O sangramento costuma ter odor fétido e os demais sintomas variam de acordo com o grau e local de acometimento.

Abortamento inevitável

Clinicamente traduz-se pela dilatação do colo permitindo a detecção das membranas ovulares ou até mesmo do embrião, logo, apesar de não haver ainda expulsão do concepto, é inevitável que isto ocorra. Além disso, nota-se sangramento importante que chega a comprometer a hemodinâmica da paciente.

Como o feto ainda não foi expulso da cavidade uterina, a conduta é com Misoprostol + curetagem. Além disso, é importante internar a paciente para estabilização e cuidados com a mesma.

Tratamento do abortamento espontâneo

Até então, foram citadas diversas condutas terapêuticas para promover ou auxiliar no processo de abortamento. Cabe agora falar um pouco mais especificamente de cada uma delas para melhor elucidação.

Farmacológico

No Brasil, a técnica farmacológico para tratamento do abortamento é o Misoprostol. Este tem como apresentação comprimidos para uso vaginal de 25, 100 e 200 mcg, devendo ser utilizado apenas em contexto hospitalar. As vantagens do seu uso são:

• Ausência de possibilidade de perfuração uterina e formação de sinéquias;
• Redução dos riscos decorrentes da dilatação do colo;
• Eliminação do risco anestésico.

Vale ressaltar, que o uso do Misoprostol deve ser feito com base no tamanho uterino e não com base na idade gestacional:

• Se abortamento no 1º trimestre: 2 a 3 doses de 800 mcg, via vaginal, no intervalo de 3-12h.
  • Observação: A dose utilizada em caso de abortamento incompleto no 1º trimestre é 400 mcg, dose única.
• Se abortamento no 2º trimestre: 200 mcg, via vaginal, a cada 4-6h, seguida por tratamento cirúrgico combinado.

Mecânico

Os métodos mais utilizados para esvaziamento uterino são a aspiração intrauterina (manual ou elétrica) e curetagem.

A OMS recomenda que a AMIU seja o método de escolha (Figura 2) em relação à curetagem uterina para remoção do conteúdo uterino no 1º trimestre, sendo inclusive uma das estratégias para redução da mortalidade materna.

Porém, muitos serviços de saúde no Brasil ainda usam a curetagem como método de escolha para esvaziamento uterino no primeiro trimestre de gestação.

Aspiração intrauterina (AMIU)

A AMIU é realizada através de um vácuo manual produzido por uma seringa, mas é possível realizar a aspiração a vácuo elétrica por meio de uma bomba, técnica esta abreviada como AVE.

Quando o colo encontra-se fechado, recomenda-se o uso de Misoprostol 400mcg, via vaginal, 3 horas antes do procedimento como forma de facilitar a realização do mesmo.

Recomenda-se também antibiótico profilático, via oral, até 12h antes, em dose única (200mg doxiciclina, 500mg-1g azitromicina ou 500mg-1g metronidazol). Ao realizar a AMIU é possível substituir a anestesia geral por analgésicos.

Curetagem

A curetagem consiste inicialmente na dilatação da cérvix e uso de uma cureta metálica para raspar as paredes do útero (Figura 3).

A cureta, por seu material de aço e diâmetro variável, pode ocasionar acidentes como perfuração uterina.

A indicação é para abortamentos incompletos do 2º trimestre, com abortamentos retidos > 12 semanas e inevitável após uso do Misoprostol.

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