O transtorno afetivo bipolar (TAB) é um transtorno de humor que tem como principal característica as alterações de humor com presença de uma alternância entre episódio de depressão, mania ou hipomania. É uma doença crônica que acomete vários âmbitos da vida de seus portadores tendo repercussões neuroquímicas, cognitivas, psicológicas, funcionais, socioeconômicas, familiares, genéticas e sociais. O TAB tem maior prevalência no final da adolescência ou início da fase adulta mas alguns indivíduos põem ter seus primeiros episódios na infância ou no decorrer da vida adulta. Este distúrbio é responsável pela quarta maior causa de prejuízo funcional entre os transtornos neuropsiquiátricos. Pessoas portadores deste transtorno tem em média 15-20 vezes mais chance de cometer suicídio que a população geral, sendo que de 25% a 60% dos paciente tentam suicídio pelo menos uma vez na vida e de 4% a 19% morrem por suicídio. A incidência anual do transtorno afetivo bipolar é de 0,5% e a prevalência anula de 0,6%.
Protocolo clínico
CLASSIFICAÇÃO ESTATÍSTICA INTERNACIONAL DE DOENÇAS E PROBLEMAS RELACIONADOS À SAÚDE (CID 10)
- F31.1 Transtorno afetivo bipolar, episódio atual maníaco sem sintomas psicóticos
- F31.2 Transtorno afetivo bipolar, episódio atual maníaco com sintomas psicóticos
- F31.3 Transtorno afetivo bipolar, episódio atual depressivo leve ou moderado
- F31.4 Transtorno afetivo bipolar, episódio atual depressivo grave sem sintomas psicóticos
- F31.5 Transtorno afetivo bipolar, episódio atual depressivo grave com sintomas psicóticos
- F31.6 Transtorno afetivo bipolar, episódio atual misto
- F31.7 Transtorno afetivo bipolar, atualmente em remissão
Diagnóstico
O diagnóstico é clínico e se baseia nos critérios definidos pelo DSM5. A classificação do TAB tipo 1 segue os seguintes critérios:
- Episódio maníaco
A. Um período distinto de humor anormal e persistente elevado, expansivo ou irritável e aumento anormal e persistente da atividade dirigida a objetos ou da energia, com duração mínima de uma semana e presente na maior parte do dia , quase todos os dias( ou qualquer duração se a hospitalização se fizer necessária).
B. Durante o período de perturbação do humor e aumento da energia ou atividade, 3 ( ou mais ) dos seguintes sintomas ( quatro se o humor é apenas irritável ) estão presentes em grau significativo e representam uma mudança notável do comportamento habitual:
I. Autoestima inflada ou grandiosidade.
II. Redução da necessidade de sono (p. ex., sente-se descansado com apenas três horas de sono).
III. Mais loquaz que o habitual ou pressão para continuar falando.
IV. Fuga de ideias ou experiência subjetiva de que os pensamentos estão acelerados.
V. Distratibilidade (i.e., a atenção é desviada muito facilmente por estímulos externos insignificantes ou irrelevantes), conforme relatado ou observado.
VI. Aumento da atividade dirigida a objetivos (seja socialmente, no trabalho ou escola, seja sexualmente) ou agitação psicomotora (i.e., atividade sem propósito não dirigida a objetivos).
VII. Envolvimento excessivo em atividades com elevado potencial para consequências dolorosas (p. ex., envolvimento em surtos desenfreados de compras, indiscrições sexuais ou investimentos financeiros insensatos).
C. A perturbação do humor é suficientemente grave a ponto de causar prejuízo acentuado no funcionamento social ou profissional ou para necessitar de hospitalização a fim de prevenir dano a si mesmo ou a outras pessoas, ou existem características psicóticas.
D. O episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento, outro tratamento) ou a outra condição médica.
2. Episodio Hipomaníaco
A. Um período distinto de humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritável e aumento anormal e persistente da atividade ou energia, com duração mínima de quatro dias consecutivos e presente na maior parte do dia, quase todos os dias.
B. Durante o período de perturbação do humor e aumento de energia e atividade, três (ou mais) dos seguintes sintomas (quatro se o humor é apenas irritável) persistem, representam uma mudança notável em relação ao comportamento habitual e estão presentes em grau significativo:
I. Autoestima inflada ou grandiosidade.
II. Redução da necessidade de sono (p. ex., sente-se descansado com apenas três horas de sono).
III. Mais loquaz que o habitual ou pressão para continuar falando.
IV. Fuga de ideias ou experiência subjetiva de que os pensamentos estão acelerados.
V. Distratibilidade (i.e., a atenção é desviada muito facilmente por estímulos externos insignificantes ou irrelevantes), conforme relatado ou observado.
VI. Aumento da atividade dirigida a objetivos (seja socialmente, no trabalho ou escola, seja sexualmente) ou agitação psicomotora.
VII. Envolvimento excessivo em atividades com elevado potencial para consequências dolorosas (p. ex., envolvimento em surtos desenfreados de compras, indiscrições sexuais ou investimentos financeiros insensatos).
C. O episódio está associado a uma mudança clara no funcionamento que não é característica do indivíduo quando assintomático.
D. A perturbação do humor e a mudança no funcionamento são observáveis por outras pessoas.
E. O episódio não é suficientemente grave a ponto de causar prejuízo acentuado no funcionamento social ou profissional ou para necessitar de hospitalização. Existindo características psicóticas, por definição, o episódio é maníaco.
F. O episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento, outro tratamento).
3. Episódio depressivo maior
A. Cinco (ou mais) dos seguintes sintomas estiveram presentes durante o mesmo período de duas semanas e representam uma mudança em relação ao funcionamento anterior; pelo menos um dos sintomas é (1) humor deprimido ou (2) perda de interesse ou prazer. Não incluir sintomas que sejam claramente atribuíveis a outra condição médica.
I. Humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias, conforme indicado por relato subjetivo (p. ex., sente-se triste, vazio ou sem esperança) ou por observação feita por outra pessoa (p. ex., parece choroso). Em crianças e adolescentes, pode ser humor irritável.
II. Acentuada diminuição de interesse ou prazer em todas, ou quase todas, as atividades na maior parte do dia, quase todos os dias (conforme indicado por relato subjetivo ou observação feita por outra pessoa).
III. Perda ou ganho significativo de peso sem estar fazendo dieta (p. ex., mudança de mais de 5% do peso corporal em um mês) ou redução ou aumento no apetite quase todos os dias. Em crianças, considerar o insucesso em obter o ganho de peso esperado.
IV. Insônia ou hipersonia quase diária.
V. Agitação ou retardo psicomotor quase todos os dias (observável por outras pessoas; não meramente sensações subjetivas de inquietação ou de estar mais lento).
VI. Fadiga ou perda de energia quase todos os dias.
VII. Sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva ou inapropriada (que podem ser delirantes) quase todos os dias (não meramente autorrecriminação ou culpa por estar doente).
VIII. Capacidade diminuída para pensar ou se concentrar, ou indecisão quase todos os dias (por relato subjetivo ou observação feita por outra pessoa).
IX. Pensamentos recorrentes de morte (não somente medo de morrer), ideação suicida recorrente sem um plano específico, tentativa de suicídio ou plano específico para cometer suicídio.
B. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
C. O episódio não é atribuível aos efeitos fisiológico de uma substancia ou a outra condição médica.
Transtorno afetivo bipolar tipo I
A. Foram atendidos os critérios para pelo menos um episódio maníaco (critérios A-D descritos no item 1 ) em associação ou não a um episódio depressivo maior (sub-item 2).
B. A ocorrência do(s) episódio(s) maníaco(s) e depressivo(s) maior(es) não é mais bem explicada por transtorno esquizoafetivo, esquizofrenia, transtorno esquizofreniforme, transtorno delirante, transtorno do espectro da esquizofrenia ou outro transtorno psicótico com outras especificações ou não especificado.
Procedimento para codificação e registro
O diagnóstico do transtorno bipolar do tipo 1 leva em consideração o tipo de episódio atual ou o mais recente e a presença de características psicóticas, o estado de remissão e a gravidade do atual quadro apresentado pelo portador da doença. A a gravidade do caso bem como as características psicóticas só são indicadas se todos os critérios estiverem presentes para episódio maníaco ou depressivo maior. Os especificadores de remissão são indicados conforme a ausência de todos os critérios citados anteriormente para episódio maníaco, hipomaníaco ou depressivo maior.
Diagnóstico diferencial
– Transtorno depressivo
– Transtorno bipolar do tipo 2
– Transtorno de ansiedade generalizada, transtorno de pânico, transtorno de estresse pós traumático ou outros transtornos de ansiedade
– Transtorbo bipolar induzido por substâncias/ medicamento
-Transtorno de déficit de atenção/ hiperatividade
-Transtorno de personalidade
– Transtorno com irritabilidade acentuada
Abordagem terapêutica
O transtorno afetivo bipolar é uma doença crônica que apresenta episódios de agudização e períodos de remissão. Sendo assim possui abordagens terapêuticas de longo prazo destinadas a manutenção do humor e de curto prazo destinadas a remissão de episódios agudos de mania ou depressão. O tratamento se faz por meio de medicação e psicoterapia.
Tratamento episódio maníaco
Deve ser avaliado o risco de comportamento agressivo, suicídio, grau de discernimento quando ao seu transtorno e capacidade de aderir ao tratamento. É importante verificar a possibilidade de mania secundária a uma condição clínica geral ou uso de substâncias bem como verificar se o paciente faz uso de antidepressivos ou outros medicamentos que podem estar desencadeando sintomas maníacos.
O carbonato de lítio é o medicamento de primeira escolha entre as opções de estabilizador de humor tanto no tratamento de episódios agudos de humor como na prevenção de novos episódios, além de ser o único que demonstra redução na taxa de suicídio para pacientes com transtorno de humor. A olanzapina, a quetiapina, a rispiridona, o aripiprazol e a ziprasidona são efetivos na redução dos sintomas maníacos. Entre os demais antipsicóticos o único que se mostrou eficaz e bem tolerado é o haloperidol. Entre a melhor combinação entre eficácia e tolerabilidade foram encontrados evidencias em que a rispiridona aparece como primeira escolha , seguida por olanzapina, haloperidol e quetiapina. Em suma, evidencia-se que a conduta terapêutica medicamentosa mais eficaz para a mania é a associação de um estabilizador de humor como (carbonato de lítio, ácido valproico ou carbamazepina ) com um antipsicótico. Sendo que a combinação de carbonato de lítio com rispirodona é a primeira escolha no tratamento do episódio de mania. A clozapina é o antipsicótico com melhor evidência de eficácia no tratamento da esquizofrenia refratária, sendo associada à melhora de cognição, funcionalidade e qualidade de vida.
No transtorno bipolar, no entanto, apenas dois ensaios clínicos randomizados, ambos sem cegamento, mostraram a eficácia desse medicamento. Por outro lado, diferentes revisões concluíram que a clozapina é eficaz e bem tolerada em transtornos de humor graves, com reduções significativas de sintomas de humor e taxas de re-hospitalização em estudos observacionais, sendo, assim, indicada em monoterapia ou em combinação como opção para pacientes com refratariedade a outros medicamentos.
O objetivo primário é a remissão dos sintomas maníacos e o tempo de tratamento da fase aguda varia de 8 a 24 semanas. A escolha dos fármacos deve ser feita preferencialmente com a combinação de um estabilizador de humor com um antipsicótico, salve raro naqueles casos em quea utilização de algum dos dois seja contraindicado. Além disso, é importante considerar o histórico de uso de medicamentos do paciente avaliando a tolerabilidade e a contraindicação de cada medicamento. Sendo que as recomendações prévias devem ser avaliadas como preferencia de escolha e não determinação estanque. A exceção é a clozapina, que deve ser prescrita apenas na ausência de outras terapêuticas. É importante a reavaliação em até 2 semanas do tratamento proposto e da dose adequada antes da troca de medicamento. No caso de falha ou intolerância da terapêutica proposta é importante que se avalie separadamente cada medicamento evitando que sejam necessariamente alterados os dois medicamentos.
Nos casos de agitação psicomotora grave os antipsicóticos são os medicamentos mais indicados. O método de administração do medicamento deve levar em conta a necessidade de controle rápido da agitação e o perigo que o paciente oferece para si e para os outros. Sendo preferível a utilização de medicamentos via oral. Injeções intramusculares apresentam a mesma eficácia da via oral e devem ser utilizadas apenas como alternativa diante da inviabilidade da via oral.
Tratamento da depressão bipolar
As opções de medicamentos para os sintomas depressivos do TAB são reduzidas. Apenas o carbonato de lítio, a lamotrigina e a quietiapina são considerados monoterapias de primeira linha. O carbonato de lítio é indicado como tratamento nível 1 seguido pela quetiapina. Já a lamotriguina apesar de ser um fármaco antiepilético tem eficácia comprovada no tratamento medicamentoso do TAB para episódios de depressão bipolar. O uso de antidepressivos – inibidores seletivos de recaptação da serotonina (ISRS), quando em associação a estabilizadores de humor ou antipsicóticos, pode ser efetivo no tratamento da depressão bipolar. No entanto, existem evidências contraditórias, e eles são claramente contraindicados como monoterapia. Assim, entre os antidepressivos ISRS, o agente dessa classe recomendado neste Protocolo é a fluoxetina, que deve ser utilizada sempre em combinação com a olanzapina, o carbonato de lítio ou o ácido valproico.
O objetivo primário é a remissão de sintomas depressivos e o tempo de tratamento varia de 8 a 24 semanas. A escolha dos fármacos deve ser preferencialmente em monoterapia. Sendo a associação de medicamentos (fluoxetina com olanzapina, carbonato de lítio ou ácido valproico ) utilizada soemnte em casos de refratariedade ou intolerância ao lítio, quetiapina e lamotrigina. Além disso é importante considerar o histórico de uso de medicamentos do paciente avaliando a tolerabilidade e a contraindicação de cada medicamento. Sendo que as recomendações prévias devem ser avaliadas como preferencia de escolha e não determinação estanque. A avaliação da resposta ao tratamento deve ser feita em até 4 a 6 semanas antes da troca dos fármacos.
Manutenção do tratamento
O tratamento de manutenção é realizado após a remissão dos episódios agudos e é uma continuação direta do tratamento desses episódios. O objetivo deste tratamento é a prevenção de novos episódios de humor com uso de fármacos a longo prazo. Neste momentos, os medicamentos antidepressivos devem ser gradativamente suspensos sempre que possível.
É preferível a utilização de monoterapia durante está fase, entretanto, na maioria das vezes se faz necessário manter a combinação de fármacos para uma maior eficácia. O carbonato de lítio ainda é o estabilizador de humor de primeira escolha durante a fase de manutenção do TAB mas recomenda-se que durante esta fase mantenha-se o medicamento que foi eficaz no tratamento do episódio agudo. O carbonato de lítio, ácido valproico, lamotrigina, olanzapina, quetiapina, rispiridona, carbamazepina e clozapina são fármacos de eficácia comprovada para a fase de manutenção do tratamento.
Caso o paciente tenha melhorado com o uso de haloperidol, este medicamento pode ser continuado na fase de manutenção. A lamotrigina tem eficácia limitada, pois previne apenas recisivas depressivas, não tendo benefício na prevenção de mania, assim, deve ser usada em conjunto com outro medicamento de eficácia comprovadana prevenção de episódios maníacos na fase de manutenção. Assim como no tratamento do episódio maníaco, a clozapina é indicada após a falha terapêutica de no mínimo duas combinações diferentes de estabilizadores de humor e antipsicóticos.
O objetivo primário desta fase é a prevenção de novos episódios de humor e o tempo de tratamento não pode ser previamente determinado. Com o intuito de minimizar efeitos adversos e facilitar a adesão, é prudente reduzir o número de medicamentos sempre que possível, entretanto, é imprescindível identificar que a monoterapia pode não ser eficiente na prevenção de novos episódios em alguns pacientes. Nesta fase, a história prévia de estabilidade com o uso de monoterapia com carbonato de lítio ou ácido valproico são bons indicativos para a escolha da mesma como forma de tratamento de manutenção. Sendo que a escolha dos fármacos deve ser a mesma escolhida para o tratamento agudo e que apresentou eficácia e tolerância. Quando ao uso de antidepressivos no tratamento de manutenção, exceto no caso de pacientes com história de inúmeras recorrências de episódios depressivos, deve-se sempre procurar reduzir a dose de antidepressivos após 6-8 semanas de remissão dos sintomas e suspender o uso sempre que possível.
Intervenções psicossociais
Associado ao tratamento medicamentoso é importante que ocorra uma reabilitação psicossocial por meio de psicoterapias e de psicoeducação que estimulem o paciente a se tornar mais ativo no sue autocuidado, ensine sobre as características gerais do transtorno afetivo bipolar, discuta sinais precoces de recaída e indique as medidas a serem tomadas nessas situações.
Além disso, é importante explicar a importância da adesão ao tratamento, como lidar com os possíveis efeitos colaterais dos medicamentos, técnicas de controle do estresse e os efeitos deletérios ao tratamento que o uso de substâncias de abuso pode trazer. Ademais, nota-se que é imprescindível o envolvimento de familiares e amigos bem como o incentivo de condutas psicoterápicas eficientes em caso de TAB ( terapia focada na família, terapia cognitivocomportamental, terapia interpessoal e terapia de ritmos sociais) como forma de superar a doença. Em suma, evidencia-se que tais intervenções associadas ao tratamento medicamentoso, tendem a melhorar as taxas de remissão do transtorno afetivo bipolar.
Fármacos
- Carbonato de lítio: comprimidos de 300 mg.
- Ácido valproico: comprimidos de 250 e 500 mg, xarope e solução oral de 50 mg/mL. Carbamazepina: comprimidos de 200 e 400 mg, suspensão oral de 20 mg/mL.
- Lamotrigina: comprimidos de 25, 50 e 100 mg.
- Risperidona: comprimidos de 1, 2 e 3 mg.
- Olanzapina: comprimidos de 5 e 10 mg.
- Haloperidol: comprimidos de 1 e 5 mg, solução injetável de 5 mg/mL e solução oral de 2 g/mL.
- Quetiapina: comprimidos de 25, 100, 200 e 300 mg.
- Clozapina: comprimidos de 25 e 100 mg.
- Fluoxetina: comprimidos de 20 mg.
Esquemas de administração
Carbonato de lítio
– Dose inicial: 300 mg/dia.
– Faixa de dose: 300-1.800 mg/dia (de acordo com o nível sérico), dose única à noite. Incremento de 300 mg a cada 2 dias até chegar a 900 mg. Dosar nível sérico.
– Dose máxima: 1.800 mg/dia, com ajuste de dose de acordo com o nível sérico (nível sérico terapêutico: 0,6-1,2 mEq/L).
Nota: O nível sérico deve ser dosado com uso contínuo de dose estável do estabilizador por pelo menos 5-7 dias e intervalo de 12 horas da última administração até o horário da coleta de sangue.
Ácido valpróico
– Dose inicial: 250 mg/dia.
– Faixa de dose: 250-2.000 mg/dia (de acordo com o nível sérico), dose única à noite. Incremento de 250 mg a cada 2 dias até chegar a 750 mg. Dosar nível sérico.
– Dose máxima: 2.000 mg/dia, com ajuste de dose de acordo com o nível sérico (nível sérico terapêutico: 50-125 mcg/mL).
Nota: O nível sérico deve ser dosado com uso contínuo de dose estável do estabilizador por pelo menos 5-7 dias e intervalo de 12 horas da última administração até o horário da coleta de sangue.
Carbamazepina
– Dose inicial: 200 mg/dia.
– Faixa de dose: 200-1.000 mg/dia (de acordo com o nível sérico), dose única à noite. Incremento de 200 mg a cada 2 dias até chegar a 600 mg. Dosar nível sérico.
– Dose máxima: 1.000 mg/dia, com ajuste de dose de acordo com o nível sérico (nível sérico terapêutico: 8- 12 mcg/mL).
Nota: O nível sérico deve ser dosado com uso contínuo de dose estável do estabilizador por pelo menos 5-7 dias e intervalo de 12 horas da última administração até o horário da coleta de sangue.
Lamotrigina
– Dose inicial: 25 mg/dia.
– Faixa de dose: 25-200 mg/dia, dose única à noite. Incremento de 25 mg/dia a cada 2 semanas nas primeiras 4 semanas, aumentando para 100 mg/dia na quinta semana. Após, a dose pode ser aumentada em, no máximo, 100 mg/semana até ser atingida a dosealvo (100-200 mg/dia).
– Dose máxima: 300 mg/dia.
Risperidona
– Dose inicial: 1 mg/dia.
– Faixa de dose: 1-6 mg/dia, dose única à noite. Incremento de 1 mg/dia até chegar à dose-alvo.
– Dose máxima: 8 mg/dia.
Olanzapina
– Dose inicial: 5 mg/dia.
– Faixa de dose: 5-20 mg/dia, dose única à noite. Incremento de 5 mg/dia até chegar à dose-alvo.
– Dose máxima: 20 mg/dia.
Quetiapina
– Dose inicial: 25 mg/dia.
– Faixa de dose: na depressão, a dose é de 300-600 mg/dia. Na mania, a dose utilizada é de 600-800 mg/dia. Dose única à noite. Incremento de 25 a 50 mg por dose por dia, com o objetivo de alcançar a dosealvo. Incrementos maiores são possíveis de acordo com a tolerância individual do paciente.
– Dose máxima: 800 mg/dia.
Clozapina
– Dose inicial: 25 mg/dia.
– Faixa de dose: 300-400 mg/dia. Dose única à noite – doses acima de 400 mg devem ser fracionadas de 12/12 horas. Incremento de 25 mg a cada 1-2 dias até atingir 300-400 mg/dia.
– Dose máxima: 800 mg/dia.
Fluoxetina
– Dose inicial: 20 mg/dia.
– Faixa de dose: 20-40 mg, dose única pela manhã. Incremento de 20 mg a cada 1-2 semanas de acordo com resposta/tolerabilidade.
– Dose máxima: 80 mg/dia.
Efeitos adversos e contraindicações dos fármacos
Carbonato de Lítio
Efeitos adversos: náusea, vômitos, dor epigástrica, boca seca, gosto metálico, diarreia, ganho de peso, tremores finos, cansaço, cefaleia, hipotireoidismo e exacerbação da psoríase e acne. O risco de toxicidade aumenta consideravelmente com nível sérico acima de 1,5 mEq/L. Sintomas de toxicidade do lítio incluem perda de equilíbrio, diarreia profusa, vômitos, anorexia, fraqueza, ataxia, visão borrada, zumbido, poliúria, tremor grosseiro, contrações musculares, irritabilidade e agitação. Sonolência, psicose, desorientação, convulsões, coma e insuficiência renal também podem ocorrer em casos mais graves de intoxicação, sendo que litemia acima de 3,5 mEq/L é potencialmente fatal. É importante lembrar que o nível sérico pode ser afetado por outros medicamentos (diuréticos, inibidores da enzima conversora da angiotensina, anti-inflamatórios não esteroidais), devendo-se evitar essas associações, assim como condições que alterem a função renal.
Contraindicações absolutas: insuficiência renal grave, bradicardia sinusal, arritmias ventriculares graves, insuficiência cardíaca congestiva, hipersensibilidade ao fármaco. Contraindicações relativas: hipotireoidismo, gravidez.
Ácido valproico
Efeitos adversos: náusea, vômitos, cólicas abdominais, anorexia, diarreia, indigestão, aumento do apetite, ganho de peso, sedação, tremores, queda de cabelo, trombocitopenia, elevação das ALT/TGP e AST/TGO.
Contraindicações absolutas: insuficiência hepática grave, hipersensibilidade ao fármaco, doenças do ciclo da ureia, gravidez (é teratogênico). Contraindicações relativas: hepatopatia leve.
Carbamazepina
Efeitos adversos: boca seca, vômitos, anorexia, constipação, dor abdominal, tonturas, cefaleia, ataxia, sonolência, visão borrada, rash cutâneo. Efeitos adversos raros: anemia aplástica, agranulocitose, síndrome de secreção inapropriada de hormônio antidiurético, arritmias, hepatite. Pode afetar outros fármacos metabolizados via citocromo P450 (antidepressivos, anticonvulsivantes, risperidona, haloperidol). A carbamazepina reduz o nível sérico da maioria dos antipsicóticos, por isso deve-se atentar para o ajuste de dose quando usada em combinação.
Contraindicações absolutas: doenças de origem hematopoética, insuficiência hepática, histórico de agranulocitose, histórico de alergia a carbamazepina, mulheres no primeiro trimestre de gravidez, hipersensibilidade ao fármaco. Contraindicações relativas: doenças cardiovasculares, glaucoma, retenção urinária.
Lamotrigina
Efeitos adversos: boca seca, náusea, vômitos, diplopia, tonturas, ataxia, visão borrada, cefaleia, irritabilidade, sonolência, tremores, astenia, insônia, rashmaculopapular, artralgia. Para prevenir reações de pele, deve-se iniciar com dose baixa e aumentá-la lentamente. Efeitos adversos raros: insuficiência hepática, discrasias sanguíneas, síndrome de Stevens-Johnson. A associação de lamotrigina com ácido valproico aumenta muito o risco de rash cutâneo e síndrome de Stevens-Johnson, devendo em princípio ser evitada. No entanto, se a combinação for necessária, após a introdução da lamotrigina, o aumento de dose deve ser realizado de forma mais gradual.
Contraindicações absolutas: hipersensibilidade ao fármaco, indivíduos com prejuízo de função hepática [elevação de aminotransferases/transaminases (AST/TGO e ALT/TGP), história de doença hepática, entre outros]. Contraindicações relativas: Não há.
Risperidona
Efeitos adversos: sonolência, aumento do apetite, fadiga, sialorreia, constipação, xerostomia, tremor, distonia, vertigem, efeitos extrapiramidais (acinesia, acatisia, discinesia, distonia, rigidez muscular, bradicinesia, tremor em repouso e instabilidade postural).
Contraindicações absolutas: hipersensibilidade ao fármaco, síndrome neuroléptica maligna, discinesia tardia. Contraindicações relativas: prolongamento do intervalo QT no eletrocardiograma, doença cardiovascular ou cerebrovascular que predisponham à hipotensão ortostática, hipotermia ou hipertermia, diagnóstico prévio de câncer de mama ou tumor dependente de prolactina, insuficiência renal, insuficiência hepática, doença de Parkinson, história de convulsão ou epilepsia, história de tumor cerebral, gravidez ou situação potencial de gravidez ou lactação, hiperprolactinemia.
Quetiapina
Efeitos adversos: tontura, sonolência, boca seca, elevação dos níveis de triglicerídeos séricos, elevação do colesterol total, aumento de peso, constipação, hipotensão.
Contraindicações absolutas: hipersensibilidade ao fármaco. Contraindicações relativas: obesidade, cintura maior que 94 cm, hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia, diabete mélito ou resistência insulínica (síndrome metabólica), pacientes que têm ou tiveram câncer de mama, doenças cardiovasculares, doenças cerebrovasculares, condições que predisponham à hipotensão (desidratação e hipovolemia), insuficiência hepática ou renal, hipotireoidismo, história de convulsões, catarata, doença de Parkinson com falência autonômica periférica.
Olanzapina
Efeitos adversos: aumento de peso, aumento transitório assintomático das ALT/TGP e AST/TGO, sedação, sonolência.
Contraindicações absolutas: hipersensibilidade ao fármaco. Contraindicações relativas: obesidade, cintura maior que 94 cm, hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia, diabete mélito ou resistência insulínica (síndrome metabólica), pacientes que têm ou tiveram tumor cerebral ou câncer de mama, epilepsia ou condições que diminuam o limiar convulsivante, glaucoma, pacientes que têm ou tiveram íleo paralítico, hiperplasia prostática, doenças cardíacas ou cerebrovasculares, condições que predisponham à hipotensão, risco de pneumonia de aspiração, história de síndrome neuroléptica maligna, gravidez ou situação potencial de gravidez ou lactação, idade inferior a 18 anos.
Clozapina
Efeitos adversos: sialorreia, sonolência, tontura, ganho de peso, taquicardia, constipação intestinal. Deve ser realizado hemograma completo a intervalos semanais e a cada aumento de dose nas primeiras 18 semanas de tratamento e a intervalos mensais ao longo de todo o tempo de tratamento. Para os pacientes que apresentarem citopenia, caracterizada por leucopenia (leucócitos totais abaixo de 3.000/mm3 ou neutrófilos abaixo de 1.500/mm3 ) ou por plaquetopenia (contagem de plaquetas inferior a 100.000/mm3 ), o medicamento deve ser suspenso, e tanto a inclusão no Protocolo quanto a continuidade do tratamento deverão ser avaliadas por um hematologista.
Contraindicações absolutas: leucócitos abaixo de 3.550/mm3 ou neutrófilos abaixo de 2.000/mm3 , doenças mieloproliferativas ou uso de agentes mielossupressores, história de agranulocitose/granulocitopenia com clozapina, depressão do sistema nervoso central ou estado comatoso de qualquer natureza, íleo paralítico, história de miocardite por clozapina, doenças hepáticas ou cardíacas graves, hipersensibilidade ao medicamento, epilepsia não controlada. Contraindicações relativas: diagnóstico prévio de epilepsia, doenças hepáticas ou cardíacas graves; durante a lactação ou em situações em que a gravidez não pode ser adequadamente prevenida, o tratamento deve ser evitado – nesses casos, recomendam-se a avaliação do risco-benefício e a suspensão da lactação se necessário.
Haloperidol
Efeitos adversos: acatisia, distonias, hipertonia, parkinsonismo, efeitos extrapiramidais, sonolência, tremor. Fluoxetina Efeitos adversos: náusea, cefaleia, diminuição do apetite, dor abdominal, insônia, nervosismo, sudorese excessiva. Deve-se sempre monitorar sinas de virada maníaca durante o uso de fluoxetina, que se manifesta por diminuição da necessidade de sono, agitação, irritabilidade e elevação do humor.
Contraindicações absolutas: síndrome neuroléptica maligna, discinesia tardia, hipersensibilidade ao fármaco. Contraindicações relativas: depressão grave do sistema nervoso central, doença pulmonar obstrutiva crônica, síndrome de Sjögren, transtornos convulsivos, diagnóstico prévio de câncer de mama ou tumor dependente de prolactina, bexiga neurogênica, hipertrofia de próstata, gravidez e amamentação, doença de Parkinson.
Monitorização
Antes do início da terapêutica medicamentosa é obrigatória a avaliação médica com o intuito de descartar contraindicações e monitorar possíveis efeitos adversos dos seguintes aspectos : Idade, medidas antropométricas (peso, altura, circunferência abdominal e do quadril), três medidas de pressão arterial em datas diferentes, exames sanguíneos de colesterol total e frações, triglicerídeos, glicemia de jejum, hemograma. História familiar ou prévia de síndrome neuroléptica maligna (no caso de antipsicóticos), suicídio, obesidade, hipertensão arterial sistêmica, diabete mélito e outras comorbidades.
Antes da utilização do carbonato de lítio, também é importante a avaliação de hormônio tireotrófico, creatinina e ureia séricos. A conduta em caso de alteração dos exames será determinada pelo médico assistente com base no resultado apresentado considerando as carcaterísticas individuais de cada caso.
Antes da utilização do tratamento com ácido valproico, também é necessária a avaliação da função hepática.
Antes da utilização de tratamento com carbamazepina, deve ser feita avaliação da função hepática [ALT/TGP, AST/TGO, creatinina, ureia e eletrólitos (sódio e potássio)]. A conduta em caso de alteração dos exames será determinada pelo médico assistente com base no resultado apresentado considerando as carcaterísticas individuais de cada caso.
Para monitorização dos efeitos adversos, devem ser repetidas as medidas antropométricas e de pressão arterial em 3, 6 e 12 meses. Os exames laboratoriais devem ser repetidos de acordo com a Tabela 1. Em caso de alterações, uma avaliação clínica geral deverá ser feita e o risco-benefício deverá ser discutido com o paciente, e deve-se considerar o grau e a relevância clínica da alteração e o benefício clínico obtido com o uso do medicamento, além das possibilidades de substituição disponíveis.
Acompanhamento e avaliação do paciente
O tempo de tratamento não pode ser previamente determinado, sendo recomendada a reavaliação clínica mensal. É importante avaliar a resposta terapêutica, a eficácia, a tolerabilidade e a adesão do paciente ao tratamento. Além disso, devem ser observados a manutenção dos críterios de inclusão e exclusão de pacientes neste protocolo bem como a duração do tratamento e as doses dos medicamentos prescritos quanto a verdadeira necessidade de sua dosagem e utilização.
Autores e revisores
Autora: Maria Luiza Felipe Rocha Mello – @maluumelo_
Revisor(a): Ana Luiza Antony Gomes de Matos da Costa e Silva – @analuizantony
Orientadora: Lair da silva Gonçalves
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O texto acima é de total responsabilidade do(s) autor(es) e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION et al. DSM-5: Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais. Artmed Editora, 2014.
PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR DO TIPO I – MINISTÉRIO DA SAÚDE 2016
PRACTICE GUIDELINE FOR THE Treatment of Patients With Bipolar Disorder
