O
refluxo gastroesofágico, também conhecido popularmente como azia, é uma doença
caracterizada pelo desequilíbrio das forças agressoras e protetoras da mucosa
esofágica. Nela, há o fluxo anterógrado de conteúdo gástrico, incluindo ácido,
alimentos parcialmente digeridos e eventualmente a bile, que retorna para o
esôfago, causando inflamação e dor torácica.
FISIOPATOLOGIA
E FATORES DE RISCO
A DRGE possui três causas principais: o relaxamento transitório frequente do esfíncter esofagiano inferior (EEI) por um tempo maior que 5-35 segundos, não estando este associado à deglutição ou ao relaxamento prolongado; a desestruturação anatômica da JEG (junção esofagogástrica), por exemplo, devido a uma hérnia hiatal; e devido a uma diminuição do tônus basal, com pressão <5mmHg, sendo que os valores normais variam entre 10 e 30 mmHg.
Em
lactentes, um dos fatores causais de maior importância é a imaturidade da
barreira antirrefluxo, composta pelo esfíncter esofagiano inferior (EEI),
ângulo de His, ligamento freno-esofágico, diafragma crural e roseta gástrica, o
que predispõe a relaxamentos transitórios frequentes e independentes da
deglutição.
Entre
os fatores de risco para o desenvolvimento do refluxo, estão: Refeições
copiosas antes de deitar, condições que aumentam a pressão intra-abdominal, como
exercícios físicos intensos e obesidade, constipação, tosse, manobra de
Valsalva e decúbito prolongado, e a ingestão de alimentos lesivos à mucosa
gástrica e esofágica, como chás, café, bebidas alcóolicas etc.
SINTOMAS
A
queixa principal do paciente com DRGE é a pirose retroesternal, mais frequente
no período pós prandial. Os pacientes geralmente relatam também regurgitação
ácida, dor retroesternal tipo queimação que pode irradiar para o pescoço, a
garganta e para as costas.
Há
ainda outros sintomas atípicos, que ao se manifestarem devem ser vistos com
maior cautela pelo médico, como: faringite crônica, erosão do esmalte dentário,
alterações vocais, granuloma de corda vocal, anemia, disfagia (não é muito
comum, apenas em casos crônicos de refluxo, podendo ser atribuído à esofagite
ou estenose), sibilância, tosse crônica e broncoespasmo como resultado da
irritação direta pelo material refluído e estimulação do reflexo
esôfago-pulmonar.
Sinais de alarme: Sangramento
no TGI, anemia, perda de peso, vômitos frequentes, disfagia e odinofagia.
DIAGNÓSTICO
O Diagnóstico pode ser feito a partir do quadro
clínico e de exames complementares.
Clínico:
Pirose
ao menos 1 a 2 vezes por semana durante um período recorrente de 4-8 semanas +
resposta ao tratamento empírico com Inibidor de bomba de prótons (IBP).
Complementar:
Endoscopia
digestiva alta (EDA), Manometria, pHmetria, esofagografia, cintilografia e
teste de Bernstein.
Nem todo paciente possui indicação para
realização de exames complementares. A investigação deve ser realizada quando
houver presença de sinais de alarme, sintomas atípicos e quando o tratamento
empírico com IBP não obtiver sucesso. Há ainda controvérsia em relação a outras
indicações para a realização dos exames complementares.
O diagnóstico diferencial inclui: Esofagite infecciosa e eosinofílica, dispepsia não ulcerosa, úlcera péptica, distúrbios motores do esôfago, doença arterial coronariana e doenças do trato biliar.
TRATAMENTO
O
objetivo do tratamento é ocasionar a remissão dos sintomas, cicatrização das
lesões ocasionadas pelo refluxo, prevenção de recidivas e evitar complicações.
Tratamento
Clínico: IBP (Omeprazol, lanzoprazol, pantoprazol, etc),
Bloqueadores de H2 (Ranitidina, Cimetidina, Famotidina), Antiácidos (Hidróxido
de alumínio/magnésio), Procinéticos (Domperidona, Metoclopramida/Plasil®,
Bromoprida), e mudança do estilo de vida, como elevar a cabeceira, evitar
refeições copiosas antes das refeições, optar por refeições fracionadas e
evitar alimentos cítricos, gasosos, cafeína, evitar tabagismo e etilismo,
evitar o consumo de líquidos durante as refeições, emagrecimento, etc.
Tratamento
cirúrgico: Fundoplicatura de Nissen 360o (Cirurgia
de escolha para a maioria dos pacientes que necessitam), Lind 270o,
Thal ou Dor 180o e Toupet. Na imagem abaixo demonstra como funciona
a construção de uma válvula antirrefluxo durante a fundoplicatura de Nissen,
para refazer a competência do EEI.
NOVIDADES NO TRATAMENTO
Métodos mais recentes incluem a utilização de
técnicas endoscópicas para reproduzir a fundoplicatura cirúrgica.
Método Stretta: Consiste na passagem de uma
sonda pelo esôfago até chegar ao EEI. Neste é aplicada energia de
radiofrequência com a finalidade de tonificar a musculatura do esfíncter e
diminuir o fluxo retrógrado de ácido, responsável pela fisiopatologia da
doença.
Enterix: Esta se trata de uma solução esponjosa,
de biopolímeros, que fortalece o EEI e é injetado durante a EDA. Sua eficácia a
longo prazo ainda é desconhecida.
SRS: trata-se de um aparelho endoscópico com um
dispositivo de grampeamento que permite a realização de uma fundoplicatura
parcial minimamente invasiva, sem a realização de incisões.
Bard EndoCinch: consiste em uma costura no EEI
para criar pregas que auxiliam no fortalecimento da musculatura e evita a
ocorrência do refluxo.
CONCLUSÃO
Portanto,
a DRGE é uma patologia de tratamento relativamente simples e de rotina comum no
âmbito ambulatorial. Cabe ao médico clínico saber como diagnosticar e tratar
esse agravo e com isso prevenir a ocorrência de complicações em seus pacientes.
Felipe Vanderley Nogueira – Medicina
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