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Resumo sobre dengue (completo) – Sanarflix

Resumo sobre dengue (completo) – Sanarflix

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SanarFlix

10 min há 341 dias

A dengue é a arbovirose mais frequente e representa um sério problema de saúde pública devido ao grande número de casos da doença. É transmitida principalmente por meio da picada do mosquito Aedes aegypti. É uma doença sazonal, ocorrendo com maior frequência em períodos quentes e de alta umidade, devido a proliferação do mosquito transmissor nessas condições.

Epidemiologia da dengue

Estima-se que a Dengue acometa, nas regiões tropicais, cerca de 50 milhões de pessoas anualmente, sendo que dessas, em torno de 500 mil são quadros graves com sintomas hemorrágicos. Desde 1980 o Brasil tem se destacado por contribuir com aproximadamente 70% desses casos, o que nos faz entender que a Dengue é, na verdade, um problema de saúde pública – e é até por isso que se trata de uma doença de notificação compulsória, ou seja, é obrigatório notificar não só o diagnóstico, mas também os casos em que foi levantada a suspeita de Dengue.

É válido destacar que apesar de os óbitos por Dengue serem bastante raros, de acordo com o Ministério da Saúde esse número tem crescido nos últimos tempos e isso indica que precisamos ter um pouco mais atenção para com essa doença.

Agente Etiológico

A Dengue é provocada por um flavivírus – um vírus do gênero Flavivirus e da família Flaviviridae -, que é um patógeno de RNA, envelopado e que possui 4 sorotipos bem estabelecidos: DENV-1, DENV-2, DENV-3 e o DENV-4, sendo que em termos de virulência, o 2 é o que mais se destaca, seguido pelo 3, depois o 4 e, por último, o sorotipo 1 (então para organizar isso: 2 > 3 > 4 > 1).

Transmissão

A dengue é transmitida pelo Aedes aegypti, um mosquito de hábito diurno, com preferência por ambientes urbanos. Sua proliferação ocorre através da deposição de ovos em água parada, que eclodem posteriormente formando larvas. Esses ovos podem sobreviver por cerca de 1 ano ou mais fora da água, aguardando condições favoráveis para se desenvolver.

O mosquito adquire o vírus ao picar uma pessoa doente na fase de viremia, que começa um dia antes do surgimento da febre e vai até o sexto dia de doença. Uma vez infectada a fêmea do mosquito inocula o vírus junto com a sua saliva ao picar a pessoa sadia.

Fisiopatologia da dengue

Assim que o paciente é contaminado pelo mosquito, o vírus penetra na corrente sanguínea e nesse primeiro momento ele vai se deslocar preferencialmente para 3 locais:

  • Monócitos;
  • Linfonodos;
  • Musculatura Esquelética;

O objetivo nessa etapa é se multiplicar, então o RNA viral vai ser interpretado nos lisossomos para que sejam produzidas proteínas virais e, daí, a maturação dos vírions irá ocorrer dentro de organelas como o Complexo de Golgi ou o Retículo Endoplasmático, o que permitirá a liberação dos mesmos novamente na corrente sanguínea após um determinado período.

É nesse momento que o vírus irá se disseminar por todo o corpo do paciente estimulando a produção de citocinas pró-inflamatórias – como a TNF-a e IL-6, especialmente – e iniciando a fase sintomática da doença, sendo que uma das estruturas mais afetadas pela inflamação é a parede vascular, o que acaba aumentando a sua permeabilidade.

Quadro clínico de dengue

A dengue pode ser assintomática ou sintomática. Nos casos sintomáticos, causa uma doença sistêmica e dinâmica de amplo espectro clínico, variando desde formas oligossintomáticas até quadros graves, podendo evoluir para o óbito. O Ministério da Saúde classifica a dengue em 3 fases clínicas: febril, crítica e de recuperação.

Fase Febril

A fase febril é a mais conhecida por nós já que corresponde ao período sintomático clássico da doença, então ela se apresenta com uma febre alta (39-40ºC) de início súbito e duração de 2 a 7 dias, frequentemente associada àqueles sintomas pouco específicos como a cefaleia, adinamia, mialgia, artralgia e dor retro-orbitária. Além disso, o paciente também pode ter náuseas e vômitos, anorexia, diarreia e exantema (no padrão máculo-papular, afetando todo o corpo do paciente (Figura 2).

Exame máculo-papular na dengue.
Figura 1. Exame máculo-papular em todo o corpo.

Fase Crítica

Após a fase febril, boa parte dos pacientes evoluem direto para a recuperação, havendo melhora dos sintomas e do estado geral. Contudo, uma parte das pessoas podem entrar no que chamamos de fase crítica, a qual se caracteriza por uma melhora da febre entre o 3º e o 7º dia de doença, associada ao desenvolvimento de sinais de alarme, os quais são:

  • Dor abdominal intensa;
  • Vômitos persistentes;
  • Acúmulo de líquidos;
  • Letargia/irritabilidade;
  • Hipotensão Postural;
  • Hepatomegalia > 2cm;
  • Sangramento de mucosa;
  • Aumento do hematócrito.

De maneira sistemática, a gente sempre precisa investigar a presença desses sinais em pacientes com diagnóstico ou suspeita de Dengue e mesmo quando não encontramos nada, deveremos orientar os pacientes para que retornem ao serviço caso identifiquem qualquer um desses sinais. O que a presença de algum(ns) deles quer dizer para a gente? Isso inque o paciente está deteriorando tem uma chance maior de evoluir com complicações da doença, sendo as principais: choque, hemorragia grave e disfunção orgânica.

Fase de Recuperação

Por fim, a última fase da doença é a de recuperação, que é quando o paciente começa a ter uma melhora progressiva dos sintomas e do estado geral, mas isso não significa que vamos ficar tranquilos e pronto. Lembre-se que a fase crítica começa do mesmo jeito, então é importante continuar acompanhando o paciente por um tempo e mantê-lo orientado de que deve retornar aos serviço caso identifique algum dos sinais de alarme.

Estadiamento clínico da dengue

O atendimento inicial ao paciente com suspeita de dengue deve ser baseado na anamnese e história clínica. Deve-se classificar o paciente em 3 grupos para manejo adequado:

  • Grupo A: paciente com suspeita de dengue, sem sinais de alarme ou condições especiais;
  • Grupo B: paciente com suspeita de dengue, sem sinais de alarme mas com condições especiais;
  • Grupo C: paciente com diagnóstico de dengue e com sinais de alarme;
  • Grupo D: paciente com diagnóstico de dengue grave, apresentando choque, hemorragia ou disfunção orgânica.
Classificação de risco da dengue de acordo com sinais e sintomas.
Quadro 1. Classificação de risco de acordo com sinais e sintomas.

Diagnóstico

A presença de um quadro clínico clássico somado com um período somado a um período epidemiologicamente ativo – como acontece nos casos de surto, por exemplo -, dispensa qualquer outra investigação para a doença. Mas fora isso, o método de escolha para fazer o diagnóstico da Dengue depende do tempo de início da doença.

Quadro ilustrativo da evolução clinica e laboratorial da infecção pelo vírus da dengue.  Fonte:  World Health Organization – WHO (2009)
Figura 2. Quadro ilustrativo da evolução clinica e laboratorial da infecção pelo vírus da dengue. Fonte: World Health Organization – WHO (2009), com adaptações.

Até 5 dias

Durante os 5 primeiros dias da doenças, o paciente ainda não vai ter desenvolvido sorologia para Dengue, de modo que a única forma que teremos de fazer esse diagnóstico é através da dosagem de partículas relacionadas ao próprio vírus causador. Assim, nossas opções são:

  • Pesquisa de Antígeno Viral (NS1);
  • Teste de Amplificação Genética (RRT-PCR);
  • Imuno-histoquímica Tecidual;
  • Cultura.

Após 5 dias

Do sexto dia em diante, aqueles métodos que de ver aqui não serão mais tão válidos para fazer o diagnóstico do paciente e é por isso que entra em cena a sorologia com pesquisa de anticorpos IgM e IgG.

Tratamento para dengue

Categoria A

O paciente do grupo A é aquele com que a gente menos se preocupa porque ele está bem e desenvolvendo um quadro clássico da doença que tende a regredir dentro de dias. Desse jeito, nós vamos solicitar os exames diagnósticos e prescrever dipirona e/ou paracetamol no intuito de fazer o dos sintomas.

Somado a isso, o acompanhamento desses pacientes deve ser feito em ambulatório, no entanto, é fundamental que o paciente seja orientado a fazer repouso e a se hidratar bastante, bem como ele deve ser informado para retornar ao serviço o mais rápido possível caso apareça qualquer um dos sinais de alarme.

Categoria B

Já o grupo B é aquele em que, apesar de os pacientes estarem bem, eles possuem alguma condição de base que pode piorar com o quadro de dengue, como é o caso de doenças cardiovasculares, por exemplo. Dessa forma, a gente prefere manter o acompanhamento em leitos de observação.

Categoria C

No grupo C as coisas começam a ficar meio diferentes, afinal, o paciente agora está em um quadro grave. Então a primeira questão que muda é que agora ele precisa ser internado e aí ele vai receber reposição volêmica imediata (10mL/kg de soro fisiológico na 1ª hora), além de receber aqueles medicamentos para controle de sintomas. Além disso, esses pacientes também precisam ser submetidos a todos os exames diagnósticos e mais um pouco, o que inclui:

  • Hemograma;
  • Transaminases;
  • Albumina Sérica;
  • Ureia e Creatinina;
  • Glicemia;
  • Gasometria;
  • ECG/ECO;
  • Radiografia de Tórax;
  • USG de Abdome.

Se houver melhora do quadro, nós vamos readaptar a hidratação para 25mL/kg em 6h e se continuar melhorando, a próxima etapa é novamente 25mL/kg só que em 8h. Caso contrário, se o paciente não apresentar qualquer melhora à intervenção, aí vamos realoca-lo para o grupo D.

Categoria D

Por fim, o paciente da categoria D já está em um quadro tão grave que precisa ser manejado na sala de emergência, sendo que ele também receberá medicamentos para controle de sintomas, fará todos aqueles exames do grupo C e receberá reposição volêmica imediata (20mL/kg de solução salina por via parenteral em até 20min). Além disso, por conta da gravidade desse quadro, os pacientes devem ser reavaliados a cada 15-30min e também precisam repetir o hemograma a cada 2h para que seja acompanhado o valor do Ht.

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