Definição
Cefaleia é o termo médico utilizado para designar aquilo que conhecemos como “dor de cabeça”. Podendo ser em qualquer parte da cabeça, incluindo seu interior, o couro cabeludo, pescoço superior e face.
A cefaleia pode se apresentar somente como uma simples dor de cabeça, sem a presença de nenhum sinal adicional ou também surgir com sintomas como náuseas, sensibilidade à luz (fotofobia) e aos cheiros, caracterizando uma enxaqueca, exemplo de cefaleia primária.
A cefaleia também pode surgir no conjunto de sintomas de outras doenças e condições médicas, servindo como um alerta de que algo não está funcionando direito no corpo e isso precisa ser verificado por um médico, nesse caso é uma cefaleia secundária.
Epidemiologia
A cefaleia é a condição neurológica mais prevalente e está dentre os sintomas mais frequentes dentro da prática médica, sendo que aproximadamente 90% da população se refere à pelo menos uma história de cefaleia durante a vida.
A cefaleia do tipo tensional é mais comum que a migrânea, com prevalência ao longo da vida de aproximadamente 52%. Contudo, apenas as cefaleias do tipo tensional frequente ou crônica reduzem a capacidade funcional.
3% da população geral tem cefaleia crônica, ou seja, cefaleia em ≥ 15 dias por mês. Estes são os com maior redução na sua capacidade funcional.
Fisiopatologia
Para compreender a fisiopatologia das cefaleias é necessário distingui-las entre primárias e secundárias.
A cefaleia primária é aquela em que a dor não pode ser atribuída a nenhuma alteração, seja ela estrutural (tumor, malformações artério-venosa, abscesso cerebral, hidrocefalia, dentre outras), metabólica (hipoglicemia, uremia, hipercapnia, uso de nitratos, dentre outras) ou de outra natureza identificável. O contrário, ou seja, aquela dor que é sintoma de uma condição que a justifique, é a chamada cefaleia secundária (por exemplo: cefaleia secundária ao uso de nitratos para o tratamento da insuficiência coronariana; cefaleia secundária à ruptura de um aneurisma intracraniano).
Fisiopatologia da Cefaleia Migrânea
A migrânea (enxaqueca) é a cefaleia primária mais recorrente nos consultórios médicos. Essa cefaleia é acompanhada por sintomas prodrômicos e acredita-se que o hipotálamo é responsável por sua origem. Pois, como o cérebro migranoso é extremamente sensível a desvios da homeostase, é possível que neurônios hipotalâmicos que regulam a homeostase e os ciclos circadianos deem origem aos sintomas premonitórios (sonolência, fadiga, bocejamento etc.) que ocorrem antes da crise. Outros sintomas prodrômicos, como sensibilidade anormal à luz, ruídos e odores, apontam para o córtex cerebral como fonte e a depressão e anedonia para o sistema límbico.
Considera-se que na enxaqueca ocorra um episódio de depressão da atividade elétrica, que se propaga pelo córtex em todas as direções, fenômeno que ficou conhecido como Depressão Alastrante (DA).
Alterações genéticas dos canais de cálcio provocam estado de hiperexcitabilidade que torna o SNC mais suscetível a estímulos externos (luminosos, alimentares, entre outros) e internos (estresse). Isso leva ao aparecimento da DA.
A passagem da DA, portanto, ativa o sistema trigeminovascular na periferia e no tronco cerebral, onde são liberados neurotransmissores vasoativos que interagem com substâncias vaso reguladoras presentes no sangue e/ou no vaso fazendo a dilatação dos vasos arteriais cranianos sensíveis a dor, induzindo o extravasamento do plasma e de neurotransmissores, formando a inflamação neurogênica e fazendo surgir a dor.
O chamado sistema trigêmeo vascular constitui o substrato anatomofuncional sobre o qual a crise enxaquecosa se desenvolve, incluindo vasos (sobretudo artérias), e estruturas trigeminais centrais e periféricas.
O que é considerado pelo leigo como causa de migrânea (chocolate, estresse, alimentos com tiramina entre outros) é, na realidade, um simples fator desencadeante da crise, que depende de uma predisposição individual.
Dessa forma, conclui-se que a fisiopatologia da migrânea é complexa e é uma disfunção recorrente do processamento de informação central, a qual envolve as principais estruturas do processamento de dor: o sistema trigeminovascular, o tronco cerebral e o córtex. Esta suscetibilidade parece ser parcialmente hereditária e o início da crise pode se dever a uma combinação de fatores heterogêneos ambientais e internos.
Fisiopatologia Cefaleia em Salvas
Já a cefaleia em salvas, teria sua explicação fisiopatológica da dor relacionado com as alterações vasculares envolvidas em sua manifestação clínica, seria o local de convergência de fibras simpáticas, parassimpáticas, artéria carótida interna e primeira divisão trigeminal, ou seja, o nervo oftálmico, que atravessa o seio cavernoso.
Porém, a etiopatogenia ainda obscura desta doença estaria diretamente relacionada com alguma disfunção hipotalâmica, especificamente no núcleo supraquiasmático, que levaria a alterações cronobiológicas do paciente sálvia. Estes fenômenos levariam à disfunção simpática e ativação do sistema trigêmeo-vascular.
Com ativação do sistema trigeminovascular e trigêmeo-autonômicas, sendo este uma conexão entre o núcleo do trigêmeo e vias parassimpáticas do nervo facial a nível do tronco cerebral. Estímulos dolorosos que atingem o núcleo do trigêmeo ativam o núcleo salivatório superior do nervo facial, responsável por ativação parassimpática.
Toda essa ativação leva a liberação do peptídeo intestinal vasoactivo (VIP) e óxido nítrico (NO), causando rinorréia lacrimejamento, congestão nasal e um aumento do fluxo sanguíneo ao nível da parede da artéria carótida, podendo tornar o plexo simpático pericarotídeo disfuncional com ptose e miose. A estimulação do trigêmeo, através do reflexo trigêmeo-autonômicas, leva a uma vasodilatação cerebral mediada também pelo peptídeo relacionado ao gene da calcitonina (CGRP).
Fisiopatologia Cefaleia Tensional
Por fim, a cefaleia tensional possui mecanismos periféricos e centrais, resultantes da dor. Os mecanismos periféricos abrangem aumento da sensibilidade à palpação pericraniana – induzida por pressão, que aumenta a sensibilidade – e atividade eletromiográfica (EMG) que resulta em ativação prolongada e contínua de algumas de suas unidades motoras, capazes de acionar os nociceptores periféricos, resultando em dor.
Já os mecanismos centrais envolvem diversos fatores. O próprio elemento psicológico (estresse, depressão e ansiedade) apresenta íntima relação com a dor do tipo tensional, embora não se compreenda totalmente sua forma de ação.
Substâncias endógenas alteradas também são cogitadas como causadoras. Por exemplo, baixo nível de endorfina no líquor, que resultaria em alodínia prolongada. Bem como níveis reduzidos de serotonina, um neurotransmissor participante do processo de modulação da dor, por apresentar uma ação antinociceptiva.
Quadro clínico
As cefaleias podem ser divididas em primárias, é considerada assim quando não são causadas por outro problema. As cefaleias primárias são as mais recorrentes, podemos indicar dentro dessa categoria a cefaleia migrânea (enxaqueca), cefaleia do tipo tensional e cefaleia em salvas. E a outra classificação de cefaleias são as secundárias, quando são causadas por outro problema, sendo esse problema sistemático, neurológico ou subjacente, como: meningite, dengue, tumor cerebral.
Dentro da cefaleia primária, a cefaleia tensional é a mais comum, Apresenta caracterizada por: Dor localizada bilateralmente na cabeça e/ou pescoço; Dor constante e não pulsátil; Intensidade baixa ou moderada da dor; Ausência de agravo com esforço físico; Ela não incapacita a rotina e muitas vezes o paciente se automedica. Ela pode ser classificada como episódica infrequente quando ocorre menos de um episódio ao mês, episódica frequente, quando a cefaleia ocorre de 1 a 14 dias ao mês, e crônica quando as crises duram 15 dias ou mais ao mês durante 3 meses.
Quadro Clínico Cefaléia migrânea:
A cefaléia primária migrânea ou enxaqueca se subdivide em comum e clássica. A enxaqueca comum não apresenta aura e é diagnosticada através de cinco crises apresentando as seguintes características: duração entre 4 a 72 horas; náusea ou vômito durante o período álgico; presença de pelo menos duas das seguintes características: localização unilateral, apresentação pulsátil, intensidade de moderada à severa, agravo em situações de esforço físico de leve intensidade.
Já a enxaqueca clássica necessita de pelo menos duas crises com: presença de aura, caracterizada pelo aparecimento de alteração visual, sensorial, motora ou verbal antes do início da enxaqueca, não durando mais que uma hora e sendo de caráter exclusivamente reversível. Presença de pelo menos duas das seguintes características: pelo menos um sintoma de aura desenvolvendo-se gradualmente por 5 minutos e/ou dois ou mais sintomas de aura em sucessão; cada aura durando entre 5 e 60 minutos; desenvolvimento do quadro álgico dentro de 60 minutos da presença de aura; pelo menos um sintoma de aura unilateral.
Quadro Clínico Cefaleia em Salvas
A cefaleia primária em salva ela se subdivide em crônica ou episódica, o diagnóstico é feito através de cinco crises de forte intensidade na região orbital, supraorbital e/ou temporal apresentando as seguintes características: duração entre 15 e 180 minutos; frequência das salvas em dias intercalados e até 8 por dia.
Pelo menos um dos seguintes critérios: sensação de agitação ou inquietação, presença de um sintoma ipsilateral ao sítio de dor, rinorréia ou congestão nasal, edema de pálpebra, miose e ptose, sudorese em face e fronte, lacrimejamento ou conjuntiva avermelhada.
Diagnóstico
O diagnóstico de cefaleia, na prática, é clínico, sendo a investigação focada na anamnese auxiliada pelo exame físico. É importante o profissional da saúde estar atento a algumas questões que são comuns dentro do quadro clínico de cefaleia: ausência de quadro álgico semelhante no passado; início súbito e progressão importante da dor em pequeno espaço de tempo; idade acima de 50 anos; imunossupressão; história de trauma ou associação com traumatismo craniano; alteração de sensório; infecção concomitante.
Já no exame físico, o paciente poderá apresentar papiledema, meningiomas ou qualquer outra alteração neurológica. A partir da ausência dos sinais e sintomas descritos anteriormente, a probabilidade de causa secundária do quadro de cefaleia diminui, guiando a investigação para as cefaleias primárias.
Tratamento
O tratamento básico é medicamentoso, com várias classes diferentes de fármacos sendo utilizadas com eficácia comprovada. O tratamento profilático é empregado naqueles pacientes nos quais o número de crises é frequente (maior do que duas crises por mês), ou quando as crises são incapacitantes (acompanhada de vômitos recorrentes, ou rebeldes às medicações comumente utilizadas na fase aguda).
Tratamento Cefaleia Tensional
A cefaleia do tipo tensional geralmente tem boa resposta ao uso de anti-inflamatórios não esteroides (AINES). Para a cefaleia em salvas o tratamento é com O2 100% de saturação, via máscara nasal, 10-15 L/min de saturação por 20 minutos é uma terapia segura e sem efeitos adversos. Caso não haja melhora com oxigenoterapia, o uso de 6 mg por via subcutânea de sumatriptano está indicado.
Tratamento Cefaleia Migrânea
A cefaleia migrânea ou enxaqueca divide-se no uso de medicações inespecíficas, coadjuvantes, específicas não seletivas e seletivas. A decisão acerca de quais medicações utilizar deve ser baseada na presença de comorbidades somadas à experiência prévia do paciente com os fármacos em questão.
Autores, revisores e orientadores:
Autor(a): Emanoelle Aparecida Palangani – @manupalangani
Co-Autor(a): Natiele Ilucenski – @natiilucenski
Revisor(a): Giovana Parra Pelisari – @giparra_
O texto acima é de total responsabilidade do(s) autor(es) e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Posts relacionados
- O que preciso saber sobre a aula prática de anatomia do cérebro?
- Morte x cérebro: o que se passa na nossa mente no fim da vida?
Referências
CRUZ, M. C. DA; CRUZ, L. C. DA; CRUZ, M. C. C. DA; CAMARGO, R. P. DE. Cefaleia do tipo tensional: revisão de literatura. Archives of Health Investigation, v. 6, n. 2, p. 53–58, 2017.
MARANHÃO-FILHO, P. D. A.; MARSHALL, W. H. ARTIGOS -1 Depressão Alastrante : Importância para a Fisiopatologia da Enxaqueca. , v. 4, n. 3, p. 99–104, 1996.
SPECIALI, J. G.; FLEMING, N. R. P.; FORTINI, I. Primary headaches: dysfunctional pains. Revista Dor, v. 17, n. Suppl 1, p. 72–74, 2016.
KRYMCHANTOWSKI, Abouch Valenty. Cefaléia. RBM rev. bras. med, p. 59-61, 2001.
SANVITO, Wilson Luiz; MONZILLO, Paulo Hélio. Cefaléias primárias: aspectos clínicos e terapêuticos. Medicina (Ribeirão Preto), v. 30, n. 4, p. 437-448, 1997.
DE OLIVEIRA KIRST, Fernanda; DAUDT, Arthur Dondonis; DAUDT, Carmen Vera Giacobbo. CEFALEIAS PRIMÁRIAS: DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO.
