Ciclo Clínico

Acidente vascular cerebral – AVC : resumo completo

Acidente vascular cerebral – AVC : resumo completo

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O Acidente Vascular Cerebral é a segunda maior causa de morte no mundo e a principal causa de morte no Brasil. É definido como um déficit neurológico geralmente focal, de instalação súbita ou com rápida progressão, sem outra causa aparente que não vascular, com duração maior de 24 horas.

O AVC pode ser isquêmico (AVCI), o que corresponde a cerca de 80% dos casos ou hemorrágico (AVCH), 20% dos casos. O AVCH pode se apresentar como Hemorragia Intraparenquimatosa (HIP) ou Hemorragia Subacacnóidea (HSA), como detalharemos mais adiante.

Fisiopatologia do acidente vascular cerebral

No AVC isquêmico, a interrupção do fluxo sanguíneo é causada pela obstrução de uma artéria cerebral por um coágulo de sangue ou pela redução do calibre do vaso sanguíneo.

Já no AVC hemorrágico, o sangramento ocorre dentro do cérebro devido à ruptura de um vaso sanguíneo. Em ambos os casos, a falta de oxigênio e nutrientes nas células cerebrais leva a uma série de alterações fisiopatológicas.

Inicialmente, ocorre uma resposta inflamatória com liberação de citocinas e quimiocinas, o que leva a um aumento da permeabilidade vascular e da entrada de células inflamatórias no tecido cerebral. Isso é seguido por um aumento do edema cerebral, que é a acumulação de líquido nos tecidos cerebrais devido ao aumento da permeabilidade dos vasos sanguíneos e à redução da drenagem linfática.

O edema cerebral pode causar compressão dos tecidos cerebrais e aumento da pressão intracraniana, o que pode levar a danos ainda maiores no tecido cerebral. Além disso, a falta de oxigênio e nutrientes leva à ativação de vias de morte celular, como a apoptose e a necrose, o que pode levar a danos irreversíveis no tecido cerebral.

Quadro clínico

 A apresentação clínica do paciente com AVC pode ser muito variável, já que os sintomas dependem região acometida. Porém sempre devemos suspeitar de AVC em:

  • Déficit neurológico, súbito ou com rápida progressão
  • Paralisia em um lado do corpo
  • Dificuldade para falar ou compreender a fala
  • Perda de visão em um ou ambos os olhos
  • Tontura ou vertigem súbita
  • Dificuldade de marcha

No quadro abaixo estão os sintomas mais comuns de acordo com a artéria acometida (lembrando que a mais afetada é a artéria cerebral média).

ARTÉRIA ACOMETIDAQUADRO CLÍNICO
Artéria Cerebral Média (ACM)Déficit motor (predomínio braquiofacial), déficit sensitivo, afasia
Artéria Cerebral Anterior (ACA)Déficit motor (predomínio em MMII), déficit sensitivo, sinais de frontalização*
 Artéria Cerebral Posterior (ACP)Alterações de campo visual, rebaixamento do nível de consciência, déficit sensitivo
Artéria basilarDéficit motor, déficit sensitivo, rebaixamento do nível de consciência, alteração de nervos cranianos
Artéria vertebralNáuseas, vômitos, tonturas; alteração de nervos cranianos baixos, alterações cerebelares

* reflexos de preensão palmar, de sucção e de projeção tônica dos lábios.

Sintomas mais comuns no acidente vascular cerebral hemorrágico

HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSAHEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
Déficit neurológico focal súbito Cefaleia, náuseas e vômitos Redução do nível de consciência Níveis pressóricos muito elevados Crise convulsiva em alguns casosCefaleia súbita (em geral intensa e holocraniana) Náuseas e vômitos Tonturas Sinais de irritação meníngea

Como fazer o diagnóstico de AVC?

O diagnóstico é baseado no exame físico, história clínica direcionada e exame de imagem, sendo a tomografia de crânio o mais utilizado. O exame de neuroimagem é fundamental para estabelecer o diagnóstico e a partir daí, iniciar as condutas terapêuticas desses pacientes.

Anamnese

A anamnese e o exame físico são etapas importantes na avaliação de um paciente com suspeita de acidente vascular cerebral (AVC). O objetivo é coletar informações sobre o histórico médico e os sintomas do paciente, bem como examinar o paciente para determinar a extensão e a localização da lesão cerebral.

Durante a anamnese, o médico irá perguntar sobre os:

  • Sintomas do paciente, incluindo a duração, a intensidade e a evolução dos sintomas
  • Informações sobre o histórico médico
  • Doenças preexistentes
  • Medicações em uso
  • Histórico familiar de doenças cerebrovasculares.

Exame físico no acidente vascular cerebral

O exame físico é realizado para avaliar a função neurológica do paciente, incluindo o nível de consciência, a força muscular, a sensibilidade e a fala. O médico também pode realizar testes para avaliar a coordenação e o equilíbrio do paciente.

Alguns dos testes que podem ser realizados durante o exame físico incluem:

  • Teste de força muscular: o médico pede ao paciente para mover os membros superiores e inferiores para avaliar a força muscular.
  • Teste de sensibilidade: verifica-se a capacidade do paciente de sentir estímulos como toque, pressão e temperatura.
  • Reflexos: utiliza-se um martelo de reflexos para avaliar os reflexos do paciente.
  • Teste de equilíbrio

Exames de imagem

Além disso, o médico pode solicitar exames de imagem, como a tomografia computadorizada (TC), capaz de detectar hemorragias cerebrais e isquemia cerebral recente.

Além disso, pode-se utilizar a ressonância magnética, que é mais sensível que a TC para detectar lesões cerebrais, especialmente nas fases mais precoces do AVC. A RM é especialmente útil para o diagnóstico de AVC isquêmico.

Frequentemente a TC do AVCI não manifesta alterações na fase aguda e o diagnóstico é feito pela exclusão de AVCH. Em alguns casos, a ACM hiperdensa pode ser um sinal precoce do AVCI como a seta indica na imagem abaixo.

http://www.fcm.unicamp.br/drpixel/sites/fcm.unicamp.br.drpixel/files/ACM_AVC.jpg

Tratamento do acidente vascular cerebral

O tratamento do acidente vascular cerebral (AVC) depende do tipo e da causa do AVC, bem como da extensão e localização da lesão cerebral. O tratamento deve ser iniciado o mais rápido possível para minimizar a lesão cerebral e melhorar as chances de recuperação.

Para o AVC isquêmico, o tratamento imediato visa restabelecer o fluxo sanguíneo no cérebro. Isso geralmente é feito com o uso de medicamentos trombolíticos, que dissolvem o coágulo sanguíneo responsável pela obstrução. Esses medicamentos devem ser administrados o mais rapidamente possível após o início dos sintomas, geralmente dentro de 4,5 horas após o início do AVC. Outras opções de tratamento incluem:

  • Aspiração do coágulo (em alguns casos)
  • Angioplastia

Para o AVC hemorrágico, o tratamento imediato visa controlar a hemorragia e minimizar a lesão cerebral. Isso geralmente é feito com:

  • Redução da pressão arterial
  • Tratamento de qualquer coagulação sanguínea anormal
  • Cirurgia para remover o sangue acumulado no cérebro.

Contraindicações absolutas para trombólise no acidente vascular cerebral

  • Anticoagulação oral e tempo de protrombina > 15 seg (RNI > 1,7)
  • Uso de heparina nas últimas 48 horas com TTPa elevado
  • Plaquetas < 100.000/mm³
  • AVCI ou TCE grave nos últimos 3 meses
  • Punção liquorica e arterial a menos de 7 dias
  • Persistência da PAS > 180 mmHg ou PAD > 105 mmHg, ou necessidade de medidas para reduzir a PA
  • Melhora rápida dos sinais neurológicos
  • AVCH prévio
  • Sangramento interno ativo (exceto menstruação)

Contraindicações relativas para trombólise:

  • Sangramento urinário ou TGI nos últimos 21 dias
  • Cirurgia de grande porte nos últimos 14 dias
  • IAM nos últimos 3 meses
  • Pericardite pós IAM
  • HGT< 50 mg/Dl ou > 400 mg/dL
  • AVCH – HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA

Abordagem inicial do AVC na emergência

Pode-se utilizar o seguinte fluxograma para melhor orientação:

Caso clínico sobre AVC

MRA, masc, 66 anos, aprenta dificuldade para falar e mexer o lado do corpo direito ha meia hora com desvio de rima para esquerda. Negava cefaléia, convulsão ou outros déficits neurológicos. Tabagismo, etilismo, HAS (Losartana) e DMII (Metformina + Glicazida), Lasix e Carvedilol
180×105 mmHg, Pulso: 89 A, FR: 16ipm.

  1. Qual o diagnóstico e quais são as metas de tempo para o atendimento inicial dele? Resposta: O paciente foi diagnosticado com AVC isquêmico. 

Continue praticando!

O acidente vascular cerebral (AVC) é uma das principais causas de morte e incapacidade em todo o mundo. De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), o AVC é responsável por cerca de 11% de todas as mortes no mundo, totalizando cerca de 6 milhões de mortes por ano.

Pensando nisso, para atuar na emergência os profissionais precisam ter a habilidade de tomar decisões rápidas e precisas. Para isso, é preciso muito preparo, conhecimento e segurança para realizar os procedimentos e diagnósticos. 

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Referência bibliográfica

  • Martins, HS, Brandão, RA, Velasco, IT. Emergências Clínicas – Abordagem Prática – USP. Manole, 12ª edição, 2018;
  • Oliveira, CQ, Souza, CMM, Moura, CGG. Yellowbook: Fluxos e condutas da medicina interna. SANAR, 1ª ed, 2017.
  • Goldman, L.; Schafer, AI. Goldman’s Cecil Medicine. 25th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2016.

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