Índice
- 1 Fisiopatologia do acidente vascular cerebral
- 2 Quadro clínico
- 3 Como fazer o diagnóstico de AVC?
- 4 Exames de imagem
- 5 Tratamento do acidente vascular cerebral
- 6 Abordagem inicial do AVC na emergência
- 7 Caso clínico sobre AVC
- 8 Continue praticando!
- 9 Referência bibliográfica
- 10 Confira o vídeo:
- 11 Sugestão de leitura complementar
O Acidente Vascular Cerebral é a segunda maior causa de morte no mundo e a principal causa de morte no Brasil. É definido como um déficit neurológico geralmente focal, de instalação súbita ou com rápida progressão, sem outra causa aparente que não vascular, com duração maior de 24 horas.
O AVC pode ser isquêmico (AVCI), o que corresponde a cerca de 80% dos casos ou hemorrágico (AVCH), 20% dos casos. O AVCH pode se apresentar como Hemorragia Intraparenquimatosa (HIP) ou Hemorragia Subacacnóidea (HSA), como detalharemos mais adiante.
Fisiopatologia do acidente vascular cerebral
No AVC isquêmico, a interrupção do fluxo sanguíneo é causada pela obstrução de uma artéria cerebral por um coágulo de sangue ou pela redução do calibre do vaso sanguíneo.
Já no AVC hemorrágico, o sangramento ocorre dentro do cérebro devido à ruptura de um vaso sanguíneo. Em ambos os casos, a falta de oxigênio e nutrientes nas células cerebrais leva a uma série de alterações fisiopatológicas.
Inicialmente, ocorre uma resposta inflamatória com liberação de citocinas e quimiocinas, o que leva a um aumento da permeabilidade vascular e da entrada de células inflamatórias no tecido cerebral. Isso é seguido por um aumento do edema cerebral, que é a acumulação de líquido nos tecidos cerebrais devido ao aumento da permeabilidade dos vasos sanguíneos e à redução da drenagem linfática.
O edema cerebral pode causar compressão dos tecidos cerebrais e aumento da pressão intracraniana, o que pode levar a danos ainda maiores no tecido cerebral. Além disso, a falta de oxigênio e nutrientes leva à ativação de vias de morte celular, como a apoptose e a necrose, o que pode levar a danos irreversíveis no tecido cerebral.
Quadro clínico
A apresentação clínica do paciente com AVC pode ser muito variável, já que os sintomas dependem região acometida. Porém sempre devemos suspeitar de AVC em:
- Déficit neurológico, súbito ou com rápida progressão
- Paralisia em um lado do corpo
- Dificuldade para falar ou compreender a fala
- Perda de visão em um ou ambos os olhos
- Tontura ou vertigem súbita
- Dificuldade de marcha
No quadro abaixo estão os sintomas mais comuns de acordo com a artéria acometida (lembrando que a mais afetada é a artéria cerebral média).
| ARTÉRIA ACOMETIDA | QUADRO CLÍNICO |
| Artéria Cerebral Média (ACM) | Déficit motor (predomínio braquiofacial), déficit sensitivo, afasia |
| Artéria Cerebral Anterior (ACA) | Déficit motor (predomínio em MMII), déficit sensitivo, sinais de frontalização* |
| Artéria Cerebral Posterior (ACP) | Alterações de campo visual, rebaixamento do nível de consciência, déficit sensitivo |
| Artéria basilar | Déficit motor, déficit sensitivo, rebaixamento do nível de consciência, alteração de nervos cranianos |
| Artéria vertebral | Náuseas, vômitos, tonturas; alteração de nervos cranianos baixos, alterações cerebelares |
* reflexos de preensão palmar, de sucção e de projeção tônica dos lábios.
Sintomas mais comuns no acidente vascular cerebral hemorrágico
| HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA | HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA |
| Déficit neurológico focal súbito Cefaleia, náuseas e vômitos Redução do nível de consciência Níveis pressóricos muito elevados Crise convulsiva em alguns casos | Cefaleia súbita (em geral intensa e holocraniana) Náuseas e vômitos Tonturas Sinais de irritação meníngea |
Como fazer o diagnóstico de AVC?
O diagnóstico é baseado no exame físico, história clínica direcionada e exame de imagem, sendo a tomografia de crânio o mais utilizado. O exame de neuroimagem é fundamental para estabelecer o diagnóstico e a partir daí, iniciar as condutas terapêuticas desses pacientes.
Anamnese
A anamnese e o exame físico são etapas importantes na avaliação de um paciente com suspeita de acidente vascular cerebral (AVC). O objetivo é coletar informações sobre o histórico médico e os sintomas do paciente, bem como examinar o paciente para determinar a extensão e a localização da lesão cerebral.
Durante a anamnese, o médico irá perguntar sobre os:
- Sintomas do paciente, incluindo a duração, a intensidade e a evolução dos sintomas
- Informações sobre o histórico médico
- Doenças preexistentes
- Medicações em uso
- Histórico familiar de doenças cerebrovasculares.
Exame físico no acidente vascular cerebral
O exame físico é realizado para avaliar a função neurológica do paciente, incluindo o nível de consciência, a força muscular, a sensibilidade e a fala. O médico também pode realizar testes para avaliar a coordenação e o equilíbrio do paciente.
Alguns dos testes que podem ser realizados durante o exame físico incluem:
- Teste de força muscular: o médico pede ao paciente para mover os membros superiores e inferiores para avaliar a força muscular.
- Teste de sensibilidade: verifica-se a capacidade do paciente de sentir estímulos como toque, pressão e temperatura.
- Reflexos: utiliza-se um martelo de reflexos para avaliar os reflexos do paciente.
- Teste de equilíbrio
Exames de imagem
Além disso, o médico pode solicitar exames de imagem, como a tomografia computadorizada (TC), capaz de detectar hemorragias cerebrais e isquemia cerebral recente.
Além disso, pode-se utilizar a ressonância magnética, que é mais sensível que a TC para detectar lesões cerebrais, especialmente nas fases mais precoces do AVC. A RM é especialmente útil para o diagnóstico de AVC isquêmico.
Frequentemente a TC do AVCI não manifesta alterações na fase aguda e o diagnóstico é feito pela exclusão de AVCH. Em alguns casos, a ACM hiperdensa pode ser um sinal precoce do AVCI como a seta indica na imagem abaixo.
Tratamento do acidente vascular cerebral
O tratamento do acidente vascular cerebral (AVC) depende do tipo e da causa do AVC, bem como da extensão e localização da lesão cerebral. O tratamento deve ser iniciado o mais rápido possível para minimizar a lesão cerebral e melhorar as chances de recuperação.
Para o AVC isquêmico, o tratamento imediato visa restabelecer o fluxo sanguíneo no cérebro. Isso geralmente é feito com o uso de medicamentos trombolíticos, que dissolvem o coágulo sanguíneo responsável pela obstrução. Esses medicamentos devem ser administrados o mais rapidamente possível após o início dos sintomas, geralmente dentro de 4,5 horas após o início do AVC. Outras opções de tratamento incluem:
- Aspiração do coágulo (em alguns casos)
- Angioplastia
Para o AVC hemorrágico, o tratamento imediato visa controlar a hemorragia e minimizar a lesão cerebral. Isso geralmente é feito com:
- Redução da pressão arterial
- Tratamento de qualquer coagulação sanguínea anormal
- Cirurgia para remover o sangue acumulado no cérebro.
Contraindicações absolutas para trombólise no acidente vascular cerebral
- Anticoagulação oral e tempo de protrombina > 15 seg (RNI > 1,7)
- Uso de heparina nas últimas 48 horas com TTPa elevado
- Plaquetas < 100.000/mm³
- AVCI ou TCE grave nos últimos 3 meses
- Punção liquorica e arterial a menos de 7 dias
- Persistência da PAS > 180 mmHg ou PAD > 105 mmHg, ou necessidade de medidas para reduzir a PA
- Melhora rápida dos sinais neurológicos
- AVCH prévio
- Sangramento interno ativo (exceto menstruação)
Contraindicações relativas para trombólise:
- Sangramento urinário ou TGI nos últimos 21 dias
- Cirurgia de grande porte nos últimos 14 dias
- IAM nos últimos 3 meses
- Pericardite pós IAM
- HGT< 50 mg/Dl ou > 400 mg/dL
- AVCH – HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA
Abordagem inicial do AVC na emergência
Pode-se utilizar o seguinte fluxograma para melhor orientação:
Caso clínico sobre AVC
MRA, masc, 66 anos, aprenta dificuldade para falar e mexer o lado do corpo direito ha meia hora com desvio de rima para esquerda. Negava cefaléia, convulsão ou outros déficits neurológicos. Tabagismo, etilismo, HAS (Losartana) e DMII (Metformina + Glicazida), Lasix e Carvedilol
180×105 mmHg, Pulso: 89 A, FR: 16ipm.
- Qual o diagnóstico e quais são as metas de tempo para o atendimento inicial dele? Resposta: O paciente foi diagnosticado com AVC isquêmico.
Continue praticando!
O acidente vascular cerebral (AVC) é uma das principais causas de morte e incapacidade em todo o mundo. De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), o AVC é responsável por cerca de 11% de todas as mortes no mundo, totalizando cerca de 6 milhões de mortes por ano.
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Referência bibliográfica
- Martins, HS, Brandão, RA, Velasco, IT. Emergências Clínicas – Abordagem Prática – USP. Manole, 12ª edição, 2018;
- Oliveira, CQ, Souza, CMM, Moura, CGG. Yellowbook: Fluxos e condutas da medicina interna. SANAR, 1ª ed, 2017.
- Goldman, L.; Schafer, AI. Goldman’s Cecil Medicine. 25th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2016.