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Apneia do sono: tudo o que você precisa saber para sua prática clínica!
A apneia obstrutiva do sono (AOS) é um distúrbio muito frequente da respiração no sono, de etiologia ainda desconhecida. Ela é definida como episódios repetidos de apnéia e hipopnéia e/ou despertares relacionados ao esforço respiratório causados por colapso repetitivo das vias aéreas superiores durante o sono, levando à hipersonolência diurna e alterações cardiorrespiratórias.
Sua característica principal é a ocorrência de esforços inspiratórios ineficazes. Isso ocorre devido a oclusão dinâmica e repetitiva da faringe durante o sono. Com isso, ocorrem pausas respiratórias de 10 segundos ou mais, acompanhadas ou não de dessaturação de oxigênio.
Epidemiologia da apneia do sono
A apnéia obstrutiva do sono (AOS) é o distúrbio respiratório relacionado ao sono mais comum. Estimativas globais usando cinco ou mais eventos por hora sugerem taxas de 936 milhões de pessoas em todo o mundo com AOS leve a grave. Além disso, existem cerca de 425 milhões de pessoas em todo o mundo com AOS moderada a grave, entre as idades de 30 e 69 anos.
Fatores de risco bem definidos para AOS incluem idade avançada, sexo masculino, obesidade e anormalidades craniofaciais e das vias aéreas superiores. Fatores de risco potenciais incluem tabagismo, história familiar de ronco ou AOS e congestão nasal.
Fisiopatologia da apneia do sono
A alteração fundamental na AOS é o colabamento das vias aéreas superiores durante o sono, com consequentes hipoxemia e hipercapnia, determinando um esforço respiratório para reverter esse quadro. Isso leva ao despertar, durante o qual ocorrem as contrações musculares que abrem a via aérea, seguindo-se um período de hiperventilação. O sono retorna, e, com ele, o colabamento da via aérea, reiniciando o ciclo. Essa série de eventos pode se repetir centenas de vezes durante a noite, com hipóxia acentuada e hipercapnia.
Durante cada episódio de apnéia obstrutiva, a inspiração forçada contra uma faringe ocluída é acompanhada de uma pressão negativa no espaço pleural. À medida em que a apnéia se prolonga, acentuam-se a hipoxemia e a hipercapnia, levando à vasoconstrição pulmonar, com hipertensão pulmonar transitória.
Há estímulo do sistema nervoso simpático, com vasocontrição sistêmica e hipertensão arterial (a pressão sistólica após um episódio de apnéia pode alcançar 200mmHg em indivíduos cuja pressão arterial é normal nos períodos de vigília).
Quadro clínico da apneia do sono
As apneias obstrutivas produzem repercussões agudas e repercussões a longo prazo. Cada evento de apneia obstrutiva do sono representa pelo menos 10 segundos de asfixia mecânica, que, em termos de angústia, podem ser comparados à primeira respiração do ser humano ao nascer, exceto pela fantástica desvantagem de se repetir incontavelmente durante a vida.
A maioria dos pacientes com AOS se queixam de sonolência diurna, ou seu parceiro de cama relata:
- Ronco alto
- Respiração ofegante
- Engasgo
- Interrupções na respiração durante o sono
Sintomas como hipersonolência diurna, cansaço, indisposição, falta de atenção, redução da memória, depressão, diminuição dos reflexos e sensação de perda da capacidade de organização são queixas comuns que devem servir de alerta para o possível diagnóstico de apneias obstrutivas, quando associadas a queixas relativas ao sono noturno.
Os desfechos adversos associados à AOS incluem:
- Direção sonolenta e acidentes com veículos motorizados
- Disfunção neuropsiquiátrica
- Morbidades cardiovasculares e cerebrovasculares
- Hipertensão pulmonar
- Síndrome metabólica
- Diabetes tipo 2
- Doença hepática gordurosa não alcoólica.
Como fazer o diagnóstico de apneia do sono?
A síndrome da apneia obstrutiva do sono se caracteriza pela presença de sintomas diurnos produzidos por cinco ou mais eventos obstrutivos do tipo apneia e hipopneia por hora de sono (IAH ≥ 5/h). O diagnóstico é feito por polissonografia ou pela presença do índice de apneia + hipopneia maior ou igual a 15 eventos por hora. Recomenda-se testes diagnósticos em pacientes com sonolência diurna excessiva e dois em cada três dos seguintes:
- Ronco habitual
- Apneia testemunhada
- Respiração ofegante
- Engasgamento durante o sono
- Hipertensão diagnosticada.
A polissonografia é o exame de escolha e é feita durante uma noite de sono, com monitorização contínua de variáveis eletrofisiológicas, como:
- Eletroencefalograma
- Movimentos oculares
- Movimentos tóraco-abdominais
- Fluxo aéreo
- Tônus da musculatura submentual
Todas essas observações são feitas a fim de caracterizar a quantidade e a qualidade do sono. Além disso, pe feito um eletrocardiograma para registro de frequência e ritmo cardíacos e a medida da saturação arterial de oxigênio.
Monitoramento portátil
Existe, atualmente, formas de monitoramento portátil doméstico autônomo, cujos resultados são interpretados por profissionais com experiência em medicina clínica do sono.
É importante ressaltar que se a polissonografia for negativa e a suspeita de AOS permanecer, o PSG deve ser repetido ou realizado, respectivamente.
Tratamento de apneia do sono
A AOS deve ser abordada como uma doença crônica que requer cuidados multidisciplinares de longo prazo e o pode ser dividido em três categorias gerais:
- Comportamental
- Clínico
- Cirúrgico
Mudança comportamental
A mudança comportamental consiste na eliminação dos fatores de risco para apneia obstrutiva do sono e incluem:
- Higiene de sono
- Evitar a privação de sono
- Evitar dormir em decúbito dorsal horizontal
- Perda de peso
- Abstinência de álcool no período noturno
- Suspensão do uso de sedativos.
Terapia com pressão positiva
A terapia com pressão positiva nas vias aéreas é a base da terapia para adultos com AOS. O mecanismo de pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) envolve a manutenção de uma pressão transmural faríngea positiva de modo que a pressão intraluminal exceda a pressão circundante.
Os aparelhos orais (por exemplo, dispositivos de avanço mandibular, dispositivos de retenção da língua) são uma estratégia terapêutica alternativa na AOS que pode ser oferecida a pacientes com AOS leve a moderada.
Tratamento medicamentoso
O tratamento medicamentoso da SAOS pode ser feito com drogas estimuladoras da ventilação, como a protriptilina e progestágenos. Há dados na literatura que mostram diminuição do tempo de apnéia e melhora da oxigenação noturna com o uso da protriptilina, um antidepressivo tricíclico não-sedante.
Agentes progestágenos, como o acetato de medroxiprogesterona, têm sido usados em virtude do seu estímulo aos centros respiratórios da medula oblonga, mas sua eficácia é bastante controversa, uma vez que sua principal utilização seria nos casos de apnéia de causa central.
Tratamento cirúrgico
A terapia cirúrgica é geralmente reservada para pacientes selecionados nos quais a pressão positiva das vias aéreas ou um aparelho oral foi recusado, não é uma opção, ou é ineficaz.
Uma exceção notável são os pacientes cuja AOS se deve a uma lesão obstrutiva corrigível cirurgicamente. Para esses pacientes, a ressecção cirúrgica da lesão obstrutiva é a terapia de primeira linha.
A estimulação do nervo hipoglosso por meio de um dispositivo neuroestimulador implantável é uma nova estratégia de tratamento. Essa estratégia pode ter um papel em pacientes selecionados com AOS moderada a grave que diminuem ou não aderem à terapia de pressão positiva nas vias aéreas.
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Referências bibliográficas
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Sugestão de leitura complementar
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