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Insônia: tudo o que você precisa saber para sua prática clínica!
A insônia é conceituada como a dificuldade de iniciar ou manter o sono ou insatisfação com a qualidade do sono. Ela pode ser considerada um sintoma, sendo bastante comum adultos procurarem orientação médica para solucionar este problema.
No entanto, pode ser considerada também um diagnóstico etiológico dentro das dissonias do sono, como a insônia primária que é caracterizada pela dificuldade em iniciar e/ou manter o sono e pela sensação de não ter um sono reparador durante um período não inferior a 1 mês.
Embora o sono seja um impulso biológico forte e altamente regulado, a capacidade de adormecer na hora desejada e manter o sono sem acordar excessivamente é frágil e influenciada por vários fatores. Algumas pessoas apresentam maior tendência à condição e quando expostas a condições de estresse, doenças ou mudança de hábitos, desenvolvem episódios de insônia.
Epidemiologia da insônia
A insônia é uma queixa médica comum que gera mais milhões de consultas por ano. As estimativas de prevalência variam de acordo com o desenho do estudo e a definição de insônia utilizada.
Em pesquisas transversais de pacientes ambulatoriais, um terço a dois terços dos adultos endossam sintomas de insônia de qualquer gravidade e aproximadamente 10 a 15% cursam com insônia crônica com consequências diurnas.
A insônia é especialmente comum em idosos e mulheres. Outros fatores de risco conhecidos incluem indivíduos:
- Desempregados
- Divorciados
- Viúvos
- Separados
- Menor nível socioeconômico.
Qual a fisiopatologia da insônia?
O ritmo circadiano é o responsável pelo controle desse ciclo de sono-vigília, e relacionado com o fotoperiodismo resultante da alternância dia-noite que é controlado pelo relógio circadiano mestre que está localizado no núcleo supraquiasmático (NSQ) do hipotálamo.
A maioria dos estudos encontrou aumentos nas medidas de ativação fisiológica, incluindo medidas cardíacas, metabólicas, hormonais e eletroencefalográficas de alta frequência (EEG). Estudos demonstraram aumento da atividade durante o sono em áreas hipotalâmicas e redução ocasional do volume hipocampal em pacientes com insônia em comparação com os controles.
Quadro clínico
Pacientes com insônia se queixam de má qualidade do sono ou quantidade insuficiente devido à dificuldade de iniciar ou manter o sono ou acordar muito cedo. A insônia comumente coexiste com distúrbios psiquiátricos ou médicos, outros distúrbios do sono ou uso de certos medicamentos ou substâncias.
A insônia pode ser dividida como de curta duração ou crônica. A de curto prazo, também conhecida como insônia de ajuste ou insônia aguda, geralmente dura alguns dias ou semanas e ocorre em resposta a um estressor identificável.
Já a insônia crônica se refere aos sintomas de insônia que persistem por pelo menos três meses. A maioria dos pacientes com insônia crônica endossa os sintomas ao longo de muitos anos.
Como fazer o diagnóstico da insônia?
A insônia é um diagnóstico clínico estabelecido pela história e relato do paciente. Os objetivos da avaliação são caracterizar a natureza e gravidade do problema do sono e identificar fatores contribuintes e comorbidades que podem ser relevantes para o sucesso do tratamento.
Uma história médica e um exame físico também devem ser realizados para determinar se a insônia está associada a outra condição, medicamento ou substância, uma vez que esses também podem precisar ser o foco do tratamento para a queixa de sono.
De acordo com a terceira edição da Classificação Internacional de Distúrbios do Sono (ICSD-3), a insônia é confirmada quando todos os quatro critérios a seguir são atendidos:
- O paciente relata dificuldade em iniciar o sono, dificuldade em manter o sono ou acordar muito cedo. Em crianças ou indivíduos com demência, o distúrbio do sono pode se manifestar como resistência em ir para a cama no horário apropriado ou dificuldade em dormir sem a ajuda do cuidador.
- As dificuldades para dormir ocorrem apesar das oportunidades e circunstâncias adequadas para dormir.
- O paciente descreve comprometimento diurno que pode ser atribuído às dificuldades de sono. Isso pode incluir cansaço ou mal-estar, pouca atenção ou concentração, disfunção social ou vocacional / educacional, perturbação do humor ou irritabilidade, sonolência diurna, motivação ou energia reduzida, aumento de erros ou acidentes, problemas comportamentais, como hiperatividade, impulsividade ou agressão, preocupação contínua com o sono.
Testes diagnósticos adicionais não são necessários na maioria dos pacientes. Polissonografia, teste de apneia do sono em casa ou actigrafia podem ser realizados em pacientes selecionados com base na história e no físico. Em particular, os pacientes que relatam sonolência diurna excessiva em associação com dificuldades de sono devem ser avaliados posteriormente quanto a um distúrbio do sono alternativo ou comórbido.
Tratamento da insônia
O tratamento poderá combinar medidas não farmacológicas e farmacológicas. As estratégias não farmacológicas incluem a higiene do sono e a terapia cognitivo-comportamental para insônia (TCC-I) e devem ser priorizadas antes da utilização de medicações.
Higiene do sono
Em relação à higiene do sono, os pacientes serão aconselhados a realizar:
- Exercícios físicos exclusivamente durante a manhã ou nas primeiras horas da tarde
- Comer uma refeição leve acompanhada de ingestão de água limitada durante o jantar
- Evitar a nicotina, álcool e as bebidas que contenham cafeína.
Além disso, providenciar que a um ambiente esteja agradável na hora de dormir, regularizar a hora de deitar e levantar, utilizar o quarto somente para dormir e manter a atividade sexual.
Tratamento medicamentoso
O uso de fármacos hipnóticos desempenha um papel importante na administração da insônia primária. Diversos tipos de medicamentos têm sido utilizados como hipnóticos durante os últimos anos, mas as Benzodiazepinas e os agonistas dos receptores das benzodiazepinas possuem a melhor evidência e disponibilidade no Brasil.
As Benzodiazepinas estão recomendadas apenas na fase aguda das queixas de insônia, na menor dose possível, com duração de duas a quatro semanas. Estes fármacos diminuem a latência do sono e o número de despertares noturnos, aumentando a duração e qualidade do sono. Adicionalmente, as BZD podem diminuir as queixas de ansiedade. Nos pacientes com queixas de insônia inicial dever-se-á utilizar uma BZD de curta ação e nos pacientes com queixas de dificuldade de manutenção do sono é preferível uma BZD com ação mais prolongada.
O diazepam não deve ser utilizado, pois é de longa duração de ação e pode levar à acumulação de metabolitos ativos.
Os agonistas dos receptores das benzodiazepinas produzem um efeito hipnótico semelhante às benzodiazepinas, tendo como exemplo o zolpidem. Esse fármaco está recomendado no tratamento da insônia a curto prazo, especialmente na insônia inicial. O zolpidem diminui a latência do sono e o número de despertares noturnos e aumenta a duração e a qualidade do sono. O tratamento com este fármaco deve ser curto, com duração média inferior a quatro semanas.
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Referências bibliográfica
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