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Resumo de Gonorreia: fisiopatologia, quadro clínico, diagnostico, tratamento e mais.
Definição
A gonorreia é doença infecciosa causada pela bactéria Neisseria gonorrhoeae. Ela é transmitida principalmente por contato sexual ou perinatal. A gonorreia é uma doença que afeta principalmente trato genital inferior e, menos comumente, reto, faringe e conjuntiva.
Epidemiologia de Gonorreia
A distribuição global precisa da N. gonorrhoeae é difícil de estabelecer devido à falta de capacidade diagnóstica e/ou sistemas de notificação em muitas partes do mundo. No Brasil, os estudos revelam-se escassos, tanto no que se refere a dados epidemiológicos quanto a dados de eficácia terapêutica e de resistência.
Em 2008, a Organização Mundial da Saúde (OMS) estimou a incidência global de N. gonorrhoeaefoi de 106 milhões de casos, o que representou um aumento de 21 por cento em relação à estimativa de 2005. As áreas de maior incidência incluíram as regiões da África e do Pacífico Ocidental (incluindo China e Austrália).
Os fatores de risco para gonorreia incluem um novo parceiro sexual, múltiplos parceiros sexuais, ser solteiro, idade jovem, etnia minoritária, baixo nível educacional e socioeconômico, história de abuso de substâncias e história de um episódio anterior de gonorreia.
As taxas relatadas de infecção gonocócica foram historicamente mais altas em homens do que em mulheres, diferença atribuída principalmente à maior taxa de doença assintomática em mulheres e à ocorrência de infecção entre homens que fazem sexo com homens (HSH). O aumento das descobertas de casos ativos entre mulheres e a diminuição dos casos entre HSH desde a década de 1980 resultou em uma proporção mais comparável de casos em homens e mulheres em nível nacional.
Fisiopatologia
N. gonorrhoeae é estritamente um patógeno humano sem nenhum reservatório animal ou ambiental conhecido. Seu sucesso como patógeno humano é o resultado combinado de várias razões: uma impressionante variedade de fatores de virulência que permitem a esta bactéria se adaptar aos distintos tratos genitais masculinos e femininos, uma elevada variação antigênica e a capacidade de subverter o sistema imunológico.
A N. gonorroheae primariamente infecta o epitélio colunar. A ligação ao epitélio mucoso, mediada em parte pelos pilli e pela proteína Opa, é seguida nas próximas 24-48 horas pela penetração no organismo através das células epiteliais para chegar ao tecido submucoso.
Há resposta vigorosa de polimorfonucleares, com descamação do epitélio, desenvolvimento de microabscessos submucosos e formação de exsudato. Lâminas coradas revelam grande número de gonococos dentro de poucos neutrófilos, enquanto a maioria das células não contêm organismos.
Quadro clínico de Gonorreia
Gonorréia no homem: Embora as infecções gonocócicas genitais tenham maior probabilidade de ser sintomáticas em homens do que em mulheres, muitas infecções em homens são assintomáticas. A uretrite gonocócica é a principal manifestação da gonorreia no homem e, geralmente, se manifesta com disúria e secreção purulenta abundante, embora achados mais sutis não sejam incomuns.
A maioria dos casos de uretrite gonocócica não tratados evoluem para cura espontânea em algumas semanas. Uma pequena proporção de homens permanece assintomática e não apresenta sinais de uretrite. A epididimite unilateral aguda, com dor testicular e edema, é a complicação mais comum da infecção gonocócica genital.
Gonorreia em mulheres: A maioria das infecções gonocócicas genitais em mulheres é assintomática. O colo do útero é o local da mucosa mais comumente infectado em mulheres. Quando sintomática, a infecção cervical gonocócica pode se apresentar com os achados típicos de cervicite, incluindo prurido vaginal e secreção cervical mucopurulenta. É importante ressaltar que esses sintomas e sinais de infecção cervical gonocócica, quando presentes, são indistinguíveis daqueles observados com cervicite aguda de outras causas. .
Algumas mulheres também podem ter envolvimento sintomático da uretra (disúria) ou das glândulas de Bartholin (dor perilabial).
A doença inflamatória pélvica (DIP) ocorre em aproximadamente 10 a 20 por cento das mulheres com gonorréia cervical e a N. gonorrhoeae é estimado como o organismo causador em 40 por cento dos casos de DIP. Os sintomas de DIP incluem dor pélvica/abdominal, sangramento vaginal anormal e dispareunia. Se a DIP não for tratada pode levar à infertilidade.
Gonorréia anorretal: Mais de 40% das mulheres com gonorréia não complicada e uma proporção semelhante de homens homossexuais apresentam culturas retais positivas para N. gonorrhoeae. A maioria das pessoas com culturas retais positivas permanece assintomática, mas algumas apresentam proctite aguda, com dor, prurido, tenesmo, descarga purulenta e sangramento retal.
Perihepatite: a perihepatite aguda (síndrome de Fitz-Hugh e Curtis) ocorre primariamente por extensão direta da Neisseria gonorrohoeae ou da Chlamydia trachomatis da trompa de Falópio à cápsula hepática e ao peritônio adjacente. Alguns casos podem resultar de disseminação linfangítica ou bacteriêmica, explicando os raros casos de perihepatite em homens. A perihepatite resulta em dor abdominal, hipersensibilidade em topografia hepática, e sinais de peritonite em hipocôndrio direito.
Infecção gonocócica disseminada (IGD): resulta de bacteremia gonocócica e ocorre em 0,5 a 3% dos pacientes infectados. As manifestações mais comuns da IGD constituem a síndrome artrite-dermatite. Durante os primeiros dias, a maioria dos pacientes queixam-se de sintomas constitucionais e, às vezes, de poliartralgias migratórias envolvendo os joelhos, os cotovelos e as articulações mais distais. Nesse estágio, o exame físico demonstra tenossinovite, artrite e outros sinais de inflamação periarticular em duas ou mais articulações. O envolvimento assimétrico oligoarticular ajuda na distinção entre IGD e a poliartrite devido à síndrome de deposição de imunocomplexos. Uma dermatite característica encontra-se presente em 75% dos casos, consistindo de pápulas e pústulas às vezes com componente hemorrágico.
Além da síndrome artrite-dermatite, a IGD representa a principal causa de artrite séptica em adultos jovens. As complicações raras incluem a endocardite,meningite, osteomielite, sepse com síndrome de Waterhouse-Friderichsen e a síndrome da angústia respiratória do adulto. As propriedades da N. gonorrhoeae classicamente associadas com a disseminação incluem resistência à ação bactericida do soro humano, especificidade por sorotipos por IA e susceptibilidade marcante à penicilina.
Diagnóstico de Gonorreia
O diagnóstico laboratorial da gonorréia depende da identificação da N. gonorrhoeae em um local infectado. O isolamento por cultura representa o método diagnóstico padrão e sempre deve ser utilizado. Outros testes diagnósticos mostram-se inferiores, mas podem ser úteis quando o isolamento não é prático pela ausência de acesso a laboratório ou dificuldades no transporte do espécime. A amplificação do DNA pela reação em cadeia da polimerase (PCR) oferece sensibilidade comparável a cultura e, se disponível, pode ser utilizada.
Tratamento de Gonorreia
As taxas alarmantes de resistência aos antibióticos para N. gonorrhoeae relatadas em todo o mundo tornaram o tratamento de infecções gonocócicas não complicadas mais complexo, com menos opções de tratamento do que no passado.
Devido às taxas crescentes de resistência gonocócica a outros agentes (sulfonamidas, penicilinas, tetraciclinas e fluoroquinolonas), para infecções gonocócicas urogenitais não complicadas, a terapia dupla com uma cefalosporina mais azitromicina é atualmente recomendada.
Infecção anogenital não complicada (uretra, colo do útero e reto):
- Ciprofloxacina 500 mg, VO, dose única, MAIS Azitromicina 500 mg, 2 comprimidos, VO, dose única;
- Ceftriaxona, 500 mg, IM, dose única, MAIS Azitromicina 500 mg, 2 comprimidos, VO, dose única
Em menores de 18 anos e gestantes: A ciprofloxacina é contraindicada, sendo a ceftriaxona o medicamento de escolha
Infecção gonocócica disseminada:
- Ceftriaxona 1g IM ou IV /dia
Manter até 24-48h após a melhora, quando o tratamento pode ser trocado para ciprofloxacina 500 mg, VO, 2xdia, completando ao menos 7 dias de tratamento.
Regimes alternativos só devem ser usados se o esquema preferido não estiver disponível ou for impedido por causa de alergias graves ou intolerância. Se a ciprofloxacina ou ceftriaxona não estiverem disponíveis, algumas outras cefalosporinas podem ser usadas em seu lugar. No caso de reações de hipersensibilidade graves às cefalosporinas, as opções incluem azitromicina em altas doses com gentamicina ou gemifloxacina e espectinomicina. No entanto, tanto a gemifloxacina quanto a espectinomicina têm disponibilidade limitada ou nenhuma disponibilidade no Brasil.