A policitemia vera (PV) é um transtorno mieloproliferativo crônico das células hematopoiéticas, que são caracterizadas coletivamente pela proliferação clonal de células mielóides com maturidade morfológica e eficiência hematopoiética variáveis. Dessa forma, a PV pode gerar produção anormal e acentuada de eritrócitos, leucócitos e plaquetas.
Epidemiologia
A PV ocorre em todas as populações e em todas as idades, incluindo o início da idade adulta e, ocasionalmente, em crianças e adolescentes. É uma doença rara, com uma incidência de 2,3/100.000 pessoas por ano.
A idade média no diagnóstico é de aproximadamente 60 anos. Aproximadamente um quarto dos casos ocorre antes dos 50 anos e um décimo antes dos 40 anos. Há leve predominância do sexo masculino com proporção de 1,2 para 1 em relação as mulheres.
A sobrevida média dos pacientes sintomáticos sem tratamento é de 6-18 meses, enquanto que a daqueles com suporte adequado pode ser maior de 10 anos.
Fisiopatologia
A PV corresponde a aumentos ao longo da vida na massa de glóbulos vermelhos secundários à estimulação da eritropoiese por mutações que afetam a interação da hemoglobina com o oxigênio ou os vários componentes da via de detecção de hipóxia.
A principal mutação genética ocorre no gene JAK2, aparecendo em mais de 90% dos pacientes). Porém, alguns poucos pacientes não apresentam anormalidades no cariótipo ao diagnóstico. Caso haja o aparecimento de mutações tardias, há a probabilidade de transformação em outras doenças medulares.
Um dos mais temiveis quadros na policitemia são os eventos trombóticos. O mecanismo da gênese da trombose é complexo, incluindo, não apenas hematócrito e contagem de plaquetas elevadas, como também:
- interações entre plaquetas, leucócitos e derivados celulares, e
- redução de anticoagulantes endógenos.
O estado pró-hemorrágico é devido à baixa agregação plaquetária e à doença de von Willebrand adquirida em mais de um terço dos pacientes com PV.
Quadro clínico da policitemia vera
A PV pode ser assintomática e descoberta na realização de exames laboratoriais de rotina. Quando sintomáticos, apresentam queixas diversas como tontura, cefaleia, prurido, fraqueza, sudorese, além de queixas neurológicas. Ao exame físico apresentam fácies pletóricas e, eventualmente, esplenomegalia.
A eritromelalgia é um sinal importante e refere-se a dor em queimação nos pés ou nas mãos acompanhada de eritema, palidez ou cianose, na presença de pulsos palpáveis, e é comum tanto na trombocitemia essencial quanto na policitemia vera.
A eritrocitose é a manifestação clínica mais proeminente. É causa importante das mais sérias complicações, como eventos trombóticos e hemorrágicos, capazes de levar o paciente ao óbito.
Diagnóstico de policitemia vera
Deve-se suspeitar de PV em qualquer paciente com os sinais e sintomas já comentados e/ou aumento da massa eritróide ou aumento da hemoglobina / hematócrito com saturação arterial de oxigênio normal.
Para aqueles com uma concentração elevada de hemoglobina e outros sinais / sintomas sugestivos de um distúrbio mieloproliferativo, a avaliação deve incluir um nível de eritropoietina sérica (EPO) e triagem de mutação do sangue periférico para JAK2V617F.
O diagnóstico é confirmado usando-se os critérios maiores e menores definidos de acordo com a OMS:
- maiores = (Hb ≥18,5g/dL em homens ou 16,5g/dL em mulheres ou outra evidência de aumento da série eritrocitária e presença de JAK2V617F ou outra mutação funcionalmente similar ou
- menores= biópsia com hipercelularidade para a idade, baixa dosagem de eritropoetina e formação de colônias eritróides in vitro.
Pacientes com elevação sustentada de hemoglobina / hematócrito, nível sérico de EPO subnormal e mutação JAK2 V617F atendem aos critérios diagnósticos para PV. A aspiração da medula óssea e a biópsia não são necessárias nesses pacientes, a menos que haja motivo para suspeitar de evolução da doença.
Tratamento da policitemia vera
Os objetivos do cuidado em pacientes com PV são reduzir o risco de trombose, melhorar a carga de sintomas e minimizar o risco de evolução para mielofibrose pós-PV ou leucemia mielóide aguda / síndrome mielodisplásica.
Em relação aos eventos trombóticos, apresentam um risco baixo pacientes (< 60 anos e ausência de história de trombose e plaquetas < 1 milhão e ausência de fatores de risco cardiovasculares), os de moderado risco são os que não são classificados nem em alto nem em baixo e os de alto risco são os que apresentam idade > 60 anos ou trombose prévia.
A flebotomia é a base do manejo da massa de glóbulos vermelhos na PV.
Consiste na retirada de 450 a 500 mL de sangue a cada 4 dias (dependendo da tolerância do paciente) devendo, portanto, haver o acompanhamento dos níveis de ferro sérico, já que pode se instalar um quadro de deficiência devido a sua constante retirada. Recomenda-se que o hematócrito seja mantido em <45 % em todos os pacientes com PV.
Para todos os pacientes com PV, exceto aqueles com contraindicação ao seu uso, recomendamos aspirina em baixas doses: 40 a 100 mg por via oral uma ou duas vezes ao dia.
Para a maioria dos pacientes que requerem agentes citorredutores. Recomenda-se como tratamento inicial a hidroxiureia (HU), um antimetabólico que interfere na síntese de DNA. O interferon peguilado (IFN) alfa, busulfan ou ruxolitinibe possuem efeito citorredutor, mas são drogas consideradas de segunda linha.
Posts relacionados:
- Hemograma: um guia prático
- Mielofibrose
- Resumo de leucemia mieloide aguda: epidemiologia, fisiopatologia, diagnóstico e tratamento
- Resumo da Doença de Von Willebrand
- Resumo de CIVD (Coagulação Intravascular Disseminada)
Referências:
- CAMPOS, Mireille Guimarães Vaz de. Policitemia Vera (PV).
- MORETTI, Marcelo Pasquali. et al. Policitemia vera: relato de caso. Arquivos Catarinenses de Medicina Vol. 37, no . 3, de 2008.
- TEFFERI, Ayalew. Prognosis and treatment of polycythemia vera. UpToDate, Inc. 2021.
- ZAGO, Marco Antonio. TRATADO DE HEMATOLOGIA. 2013.
