Hematologia

Resumo da Doença de Von Willebrand: epidemiologia, fisiopatologia, diagnóstico e tratamento

Resumo da Doença de Von Willebrand: epidemiologia, fisiopatologia, diagnóstico e tratamento

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Definição

A doença de Von Willebrand (DVW) é o distúrbio hemorrágico hereditário mais comum. É causada por mutações que levam a um comprometimento na síntese ou função do fator de von Willebrand (VWF). 

O fator de von Willebrand (VWF) é uma proteína que desempenha papéis importantes na hemostasia, como ligar-se às plaquetas e aos componentes endoteliais, formando uma ponte adesiva entre as plaquetas e as estruturas vasculares subendoteliais. Além disso, contribui para a formação do coágulo de fibrina, pois é uma proteína transportadora para o fator VIII. 

Epidemiologia da doença de Von Willebrand

É o distúrbio hemorrágico hereditário mais comum, apresentando prevalência de 1 a 3% da população. Entretanto, apenas 0,1 a 1% dos indivíduos que possuem a doença são sensivelmente sintomáticos.

São distúrbios autossômicos e, por isso, afetam homens e mulheres igualmente. As mulheres costumam ser mais precocemente diagnosticadas devido a manifestação de sangramentos mais importantes durante a menstruação e durante o período pós-parto. Não há predominância entre as etnias. 

Fisiopatologia

Existem três tipos de causas de doença de Von Willebrand. São elas:

  • Tipo 1 – devido a uma redução quantitativa na proteína do fator de von Willebrand. Essa redução pode ser tanto da sua concentração, quanto da atividade. É o tipo mais comum, responsável por 75% das doenças de Von Willebrand.
  • Tipo 2 – ocorre devido a um fator de Von Willebrand disfuncional.
  • Tipo 3 – tem como origem a ausência e extrema redução do fator de Von Willebrand. Isso culmina em níveis muito baixos de fator VIII, que tem como consequência a ocorrência de sangramentos graves. É o tipo mais raro de acometimento. 

Quadro clínico da doença de Von Willebrand

Muitos indivíduos portadores da doença não possuem conhecimento dessa condição pois, na maioria dos casos, a sintomatologia de sangramento é leve ou até ausente. Muitas vezes o diagnóstico decorre de eventos onde há maior estresse ou exposição a sangramentos significativos, como cirurgia, trauma ou parto.

Além disso, a ingestão de ácido acetilsalicílico (AAS), outros antiinflamatórios não esteróides (AINEs) ou outros medicamentos antiplaquetários podem precipitar sangramentos. 

É comum a história de epistaxe prolongada na infância, facilidade de desenvolvimento de hematomas e/ou sangramentos por causas diversas, como hemorragias gastrintestinais ou por extrações dentárias. As mulheres que possuem essa condição costumam relatar a ocorrência de fluxo menstrual intenso

Vale ressaltar que um indivíduo pode se tornar sintomático em qualquer idade. 

No tipo 1 e tipo 2 esse sangramento apresenta-se, predominantemente, como sangramento moderado a grave (sendo que no tipo 1 pode até ser assintomático), e mucocutâneo. Já no tipo 3 esse sangramento costuma ser grave, mucocutâneo e acometendo articulação, tecido mole, gastrointestinal, e com frequência apresenta-se durante a infância.

Os níveis de VWF geralmente aumentam durante a gravidez. Isso é importante pois confere proteção contra sangramento antes e durante o parto. Entretanto, estes níveis tendem a cair abruptamente após o parto, aumentando o risco das mulheres com VWD manifestarem sangramento durante o período periparto

Diagnóstico da doença de Von Willebrand

A maioria dos indivíduos com DVW apresenta hemograma e estudos de coagulação normais. Entretanto, em alguns casos, podem apresentar alterações com TTPa prolongado, plaquetopenia e anemia microcítica. 

Sendo assim, deve-se avaliar a possibilidade de doença de Von Willebrand em casos de aumento da história de sangramento, especialmente sangramento mucocutâneo, histórico familiar de doença de Von Willebrand, trombocitopenia leve ou prolongamento leve do tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) que não é explicado por outra condição, hemofilia A aparente em uma mulher.

Os testes de triagem para DVW devem ser feito em plasma e incluem:

  • Antígeno VWF (VWF: Ag) – Medição quantitativa do nível de fator de Von Willebrand no plasma
  • Atividade de VWF (VWF: Act) – Ensaios funcionais de ligação de VWF a plaquetas ou colágeno – avaliam a capacidade do VWF de se ligar a essas estruturas, e é o teste mais sensivel e específico para avaliar a VWF. 
  • Atividade do fator VIII – A  diminuição da atividade do fator VIII pode indicar VWF reduzido ou disfuncional.

Os ensaios genéticos são os testes mais específicos para diagnosticar os tipos da doença de Von Willebrand. Entretanto, são realizados em casos de dúvida nos testes laboratoriais rotineiros. 

Tratamento da doença de Von Willebrand

O objetivo da terapia para DVW consiste na correção da atividade da proteína VWF a um nível superior a 50% do normal e atividade do fator VIII a níveis apropriados para situação clínica.

 As principais opções, nos casos leves, para aumentar os níveis do fator de von Willebrand (VWF) para tratar o sangramento e fornecer profilaxia cirúrgica são a desmopressina (DDAVP) e concentrados de VWF. Entretanto, raramente pacientes com o tipo 3 e tipos graves 1 e 2 apresentam resposta adequada a desmopressina, necessitando de concentrados de VWF.

Vale reforçar que a desmopressina é eficaz apenas para uso de curto prazo, devendo ser administrada por aproximadamente 3 dias, uma vez que a taquifilaxia se desenvolve em poucos dias. Em caso de necessidade de terapia mais prolongada, devem ser utilizados ​​concentrados de VWF. Entretanto, estes últimos não são desprovidos de efeitos adversos e podem precipitar complicações trombóticas. 

Outro tratamento inclui inibidores de fibrinólise, como o ácido tranexâmico, para estabilizar o coágulo e terapias tópicas que auxiliam na formação do coágulo. Podem ser utilizados isoladamente ou, principalmente, após a terapia com desmopressina.

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Referências:

GOLDMAN, Lee; AUSIELLO, Dennis. Cecil Medicina Interna. 24. ed. SaundersElsevier, 2012

RICK, Margaret E. Clinical presentation and diagnosis of von Willebrand disease. UpToDate, Inc., 2021. Acesso em 27 de maio de 2021.

RICK, Margaret E. Von Willebrand disease (VWD): Treatment of minor bleeding and routine care. UpToDate, Inc., 2021. Acesso em 27 de maio de 2021.

RICK, Margaret E. Von Willebrand disease (VWD): Treatment of major bleeding and major surgery. UpToDate, Inc., 2021. Acesso em 27 de maio de 2021.

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