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Resumo sobre patologias da mama (completo): da classificação, anatomia, sintomatologia, diagnóstico e câncer.
As patologias da mama compõem um amplo espectro de acometimentos tanto benignos quanto malignos e que costumam levar as mulheres a procurar atendimento médico em decorrência, principalmente, das queixas de: mastalgia (dor mamária), nódulos palpáveis, descarga papilar (saída de secreção do mamilo com apresentações diversas).
Atualmente, sobretudo em decorrência das campanhas anuais de câncer de mama (CA de mama), muitas mulheres têm buscado os serviços ambulatoriais para prevenir e tratá-lo.
Classificação das patologias da mama
As patologias da mama podem ser classificadas como:
- benignas,
- tumor filoides (benigno ou maligno) e
- carcinomas
As patologias benignas mais comuns ocorrem nas mulheres pré-menopausadas e as malignas nas pós-menopausadas.
Anatomia e fisiologia da mama
Antes da puberdade a mama feminina ainda é considerada “rudimentar” com poucos ramos de ductos e lóbulos pequenos. Somente na puberdade que, através da atuação do estrogênio e progesterona, ocorre ramificação extensa dos ductos e desenvolvimento dos lóbulos, porém, a diferenciação final da mama é dada pela atuação da prolactina e progesterona no momento em que a primeira gestação se completa.
É durante o período reprodutivo que tais estruturas mamárias ficam mais sensíveis aos hormônios ovarianos e prolactina. A porção glandular da mama possui um conjunto (aproximadamente 12-15) de sistemas de ductos independentes sendo que cada um destes drena para os lóbulos mamários.
Cada lóbulo é formado por ácinos produtores de leite que drenam para pequenos ductos terminais, estes convergem e formam ductos de maior calibre. Vale ressaltar que, a maioria das doenças benignas e malignas
da mama surgem nas estruturas ácino-ducto terminal.
Alterações gerais e sintomatologia
Algumas queixas são comumente relatadas por mulheres nos seus atendimentos em saúde. Por isso, cabe aqui explicitar um pouco das principais ressaltando que as mesmas podem estar associadas a etiologias diversas, sejam elas malignas ou benignas.
Mastalgia
A mastalgia ou dor mamária é definida como uma dor com origem na mama podendo ser uni ou bilateral, focal ou difusa, constante ou intermitente. É uma queixa mais comum na mulher pós-menopausa do que nas mais jovens e pode ser classificada como cíclica ou acíclica. Chama-se cíclica aquela mastalgia relacionada ao ciclo menstrual de caráter bilateral, difusa e mais intensa ao final da fase lútea.
Esta tende acessar com o início da menstruação e pode ter seus sintomas aliviados com medicações sintomáticas. Já a acíclica costuma ser focal e constante ou intermitente, podendo ter como causa desde um cisto simples até um câncer de mama. Porém, vale ressaltar que apenas 2-7% das pacientes com CA de mama apresentam a dor como primeiro sintoma.
Mastite
As mastites são processos infecciosos que ocorrem no tecido mamário, podendo ocorrer durante a gravidez e o puerpério (mastite puerperal) ou não puerperais. A infecção puerperal tem como principal agente etiológico o Staphylococcus aureus, costumando está associada a formação de abscessos.
A mastite puerperal costuma ser aguda, caracterizada por eritema e calor difuso, aumento do volume mamário, podendo apresentar sinais de infecção sistêmica associada, como: febre, mal-estar, mialgia e leucocitose. O tratamento é realizado com antibióticos sendo o mais utilizado a Cefalexina 500mg, via oral, 12/12h por sete dias, não sendo necessária a suspensão da amamentação.
Havendo a formação de abscessos, além do tratamento medicamentoso, recomenda-se a drenagem do mesmo. A mastite não puerperal costuma ter evolução lenta, ser redicivantes, surgir em surtos e muitas vezes sequer percebida por infecções agudas. O tratamento consiste em tratar desde uma infecção subjacente até diagnósticos mais complicados que exigem o apoio de um especialista. Neste caso, deve-se realizar o diagnóstico diferencial com CA de mama inflamatório.
Descarga Papilar
A descarga pilar também é uma queixa muito comum entre as mulheres, estas, podem ser percebidas por saída espontânea ou por expressão manual da mama. Com isso, é possível obter líquido por expressão dos ductos mamilares, em até 40% das mulheres na pré-menopausa e em 74% daquelas que tenham amamentado nos últimos 2 anos. Aquela que são obtidas apenas após expressão, são consideradas fisiológicas e, portanto, não merecem avaliação adicional.
Porém, quando se trata de uma descarga espontânea esta deve ser considerada patológica devendo-se proceder com investigação adicional. O líquido pode apresentar coloração diversa: leitoso, verde ou marrom (aspecto de “água de rocha”). A descarga espontânea leitosa ou galactorreia pode ter inúmeras causas: gravidez e puerpério, uso de alguns medicamentos, hipotireoidismo, hiperprolactinemia, processos neoplásicos em diversos sítios, etc.
Diagnóstico das doenças da mama
A mamografia (MMG) é o principal método de imagem utilizado no diagnóstico das doenças mamárias, sendo a primeira escolha para investigação de diversas alterações clínicas. É realizada por meio de uma radiografia realizada no mamógrafo. Sua especificidade varia entre 94-97% e sensibilidade 61-89%.
A ultrassonografia (USG) é um método diagnóstico complementar à MMG uma vez que esta última possui limitações diagnósticas quando se trata de uma mama mais densa (comum em mulheres jovens). Com isso, a USG deve ser realizada de modo complementar à MMG em: mulheres de alto risco, para diferenciar lesões císticas de sólidas e em mamas densas de mulheres jovens (< 35 anos) e grávidas.
A ressonância magnética (RM) é um método considerado mais sensível e específico do que a MMG podendo ser utilizada quando as lesões não são bem vistas na MMG ou USG, no entanto, possui alto custo e grande quantidade de resultados falso-positivos. Pode ser realizada com e sem contraste de gadolínio.
BI-RADs
Os resultados das imagens usadas no diagnóstico de doenças mamárias devem ser classificados de acordo com o Sistema de Banco de Dados e de Relatórios de Imagem das Mamas ou BI-RADS 6 (visto abaixo). Classificações de BI-RADS ≥5 são altamente sugestivas de malignidade e mais de 95% são cancerosas. Logo, quanto menor sua classificação, menor sua chance de evoluir para malignidade.
PAAF
Outro recurso bastante utilizado é a biópsia a qual pode ser por Punção Aspirativa com Agulha Fina (PAAF) que permite análise citológica ou a biópsia por agulha grossa que auxilia na análise histológica. Ambos os métodos complementam o exame físico e os exames de imagem na avaliação de uma massa mamária. A PAAF demora menor tempo para sua realização e tem um custo reduzido, no entanto, tem menor probabilidade de ter um diagnóstico específico costumando ter amostras insuficientes o que dificulta as vezes a diferenciação do tipo de lesão.
Etiologia das patologias da mama
Alterações Funcionais Benignas da Mama (AFBM)
Estas alterações referem-se a alterações benignas funcionais que ocorrem em diferentes fases da vida da mulher. Neste grupo estão alguns dos sinais e sintomas que já tratamos acima como as mastalgias e o derrame papilar. Além destes, está incluído nas AFBM os cistos.
Cistos costumam ocorrer em mulheres na perimenopausa, possuindo tamanhos variáveis com conteúdo também variável (líquido/sólido, cor amarelo-esverdeado ou sanguinolenta). Podem ocasionar dor pela distensão dos tecidos adjacentes, bem como costuma causar medo nas mulheres. Além disso, são classificados através da USG em simples, compli-
cado e complexo.
Os simples possuem margem definida e reforço acústico posterior ao exame de USG, não exigindo tratamento ou monitoramento específico, a não ser que a paciente refira dor o que indica a necessidade da aspiração do conteúdo. Os complicados apresentam ecos internos à USG devido a presença de resíduos (debris celulares, proteínas, sangue, etc.) e costumam ser difíceis de distinguir de massas sólidas, portanto, todos devem ser aspirados; caso a PAAF não resolva a anormalidade ultrassonográfica deve-se realizar uma biópsia por agulha grossa.
Os cistos complexos apresentam septações ou massas intracísticas que geralmente é um papiloma, mas pode também ser um tumor intracístico, sendo a recomendação a excisão de todos os cistos complexos.
Fibroadenoma
É o tumor benigno mais frequente em mulheres em idade em idade reprodutiva (antes dos 30 anos), apresentando-se como nódulo móvel, bem delimitado de crescimento lento e em 15% dos casos chega a ser múltiplo. Este tumor apresenta natureza hiperplásica com componentes tanto do estroma, quanto do epitélio e, por conta deste componente epitelial, apesar do fibroadenoma ser uma lesão benigna o risco para câncer de mama é de 3%.
A conduta recomendada para mulheres de até 35 anos com tumor variando entre 2,5-3cm é realizar exame clínico e de imagem, assim como a PAAF. Caso seja um BIRADS 2 ou 3 deve-se prosseguir com as condutas respectivas para cada uma destas classificações.
Doença Mamária Proliferativa Benigna
A maioria das alterações proliferativas da mama desenvolvem-se nos ductos terminais e nos ácinos dos lóbulos, de modo que, a proliferação de células epiteliais resulta em ductos terminais ou ácinos com várias camadas de células sendo as alterações chamadas de hiperplasia ductal ou lobular, respectivamente. Quando esse processo evolui e começam a surgir atipias celulares o que leva às condições de hiperplasia ductal e lobular atípicas.
Ambas são proliferações neoplásicas que acarretam em risco de cerca de 4,5 de desenvolver CA de mama, já que quanto mais os ductos e ácinos ficam envolvidos por aquelas proliferações de atipias estes passam a caracterizar o carcinoma ductal e lobular in situ.
Carcinoma
Carcinoma Lobular in situ
Este não é tradicionalmente visto como percussor do câncer de mama, mas sim como um marcador de risco aumentado (cerca de 1%/ano). Por ter como característica multifocal e bilateral, sua excisão torna-se difícil e por isso não costuma ser realizada, sendo as opções de tratamento o reforço na vigilância e quimioprevenção.
Carcinoma Ductal in situ
Nesta patologia, as células cancerosas preenchem o sistema de ductos mamários sem invadir locais além da membrana basal destes, essas células acumulam diversas alterações de DNA comuns ao câncer de mama invasivo essas não conseguem sobreviver fora dos ductos. O carcinoma ductal in situ é considerado câncer de mama estádio 0.
Na maior parte das vezes é diagnosticado por mamografia de rastreamento e frequentemente está associado a calcificações pleomórficas, lineares ou ramificadas. Quando não tratado, este carcinoma pode recidivar localmente e, em 50% dos casos, as recorrências estão associadas ao carcinoma invasivo. O tratamento principal do carcinoma ductal in situ é a excisão da lesão com margem negativa, sendo em alguns casos de maior extensão é recomendada a mastectomia total.
Câncer de Mama
Dos cânceres que afetam as mamas, 97% são primários e 3% são metástases de outros sítios, sendo o carcinoma ductal invasivo o mais comum (80%) seguido do carcinoma lobular invasivo (15%). Esta é a neoplasia maligna mais incidentes em mulheres no mundo sendo que no Brasil, em 2019, foram 59.700 novos casos o que representa 29,5% dos cânceres em brasileiras, excetuando o câncer de pele não melanoma.
Algumas estratégias de prevenção têm sido estimuladas como forma de atuar precocemente nos fatores de risco, bem como alertando a população, sobretudo, a população feminina quanto aos sinais que devem servir de alerta para buscar um médico. Além disso, através da Campanha Anual do “Outubro Rosa”, tem se gerado uma conscientização e entendimento da população acerca do câncer de mama. O Ministério da Saúde recomenda oferta de MMG para mulheres 50- 69 anos a cada 2 anos.
Para além das formas de avaliação da mama já citadas (teste triplo = exame clínico+ radiológico+ biópsia), o padrão molecular do tumor de mama também é possível ser avaliado como forma de prever a resposta a terapias específicas, bem como o prognóstico da doença. Neste caso, pode ser realizada imuno-histoquímica para quantificar receptores de estrogênio (RE) e progesterona (RP) e o receptor do fator de crescimento epidérmico humano tipo 2 (HER2).
Além disso, dois genes de suscetibilidade ao câncer de mama estão envolvidos na estabilidade do DNA foram identificados com mutações que podem tanto ao CA de mama, como ao de ovário que são os genes BRCA1 e BRCA2. Vale ressaltar que, somente 10% dos casos de CA de mama são atribuídos a fatores hereditários correlacionados aos genes BRCA1 e 2.
Diante da confirmação do CA de mama, é fundamental realizar o estadiamento do mesmo para planejamento do tratamento, previsão de resultados e comparação dos efeitos dos tratamentos. Cada paciente é classificado quanto seu estádio clínico e patológico, sendo o estádio clínico baseado nas informações clínicas e radiológicas, enquanto que o estádio patológico é realizado com base nas medidas do tumor e avalia-
ção dos linfonodos. O estadiamento cirúrgico é realizado com base no TNM (T: tumor, N: linfonodos, M: metástase).
A escolha do tratamento dependerá de: perfil da paciente, estadiamento do tumor, fatores de risco em relação ao tumor, fatores prognósticos do tumor e relação tumor/mama. As possibilidades de tratamento cirúrgico englobam as mastectomias simples ou radical ou poupadora de pele, adenomastectomia (preserva o complexo areolomamilar).
Além da abordagem cirúrgica, é possível realizar tratamento adjuvante com hormonioterapia quando o tumor possui receptores hormonais positivos com o Tamoxifeno na pré-menopausa ou Inibidor da aromatase na pós-menopausa. A radioterapia deve ser realizada nas cirurgias conservadoras (mastectomia com tumor 5cm e/ou comprometimento axilar), já a quimioterapia está indicada para os CA avançados e nos de mal prognóstico molecular, de todo modo, o tratamento com quimio deve ser individualizado.