Apresentação do caso clínico
Paciente do sexo feminino; 45 anos; branca; natural, procedente e
residente de Poços de Caldas, Minas Gerais; solteira; sem religião; sem planos
de saúde, procurou UBS (Unidade Básica de Saúde) apresentando há duas semanas
sangramento vaginal intermitente, corrimento e dor abdominal. Paciente relata
que há cinco dias apresentou piora do sangramento e da dor abdominal. Destaca
relação sexual, como fator de piora para o sangramento; sem fatores de melhora
ou de piora para o corrimento. Além disso, relata não haver fator de melhora
para dor abdominal e piora da dor à bexiga repleta. Nega uso de medicamentos.
Nega doenças prévias e alergias. Refere ainda uso de anticoncepcional há 27
anos, como também início precoce da atividade sexual (15 anos) e múltiplos
parceiros. Relata que a mãe já teve câncer uterino.
Ao exame físico, a paciente encontrava-se em regular estado geral,
fácies de dor, lúcida e orientada em tempo e espaço, acianótica, anictérica,
hidratada, discreta taquipnéia (frequência respiratória = 23 irm), taquicárdica
(frequência cardíaca = 110 bpm) e
hipertensa (140 x 80 mmHg). Aparelho respiratório com murmúrio vesicular
presente, sem ruído adventícios. A avaliação dos linfonodos não demonstrou
linfonodos inguinais palpáveis. Aparelho cardiovascular com bulhas rítmicas
normofonéticas em 2 tempos, sem desdobramentos ou sopros. Abdome plano, ruídos
hidroaéreos presentes, fígado e baço não palpáveis e dor à palpação superficial
e profunda, em região de baixo ventre.Ao exame ginecológico, foi feita a
inspeção da vagina e do colo uterino através do exame especular, o qual
detectou lesões suspeitas de malignidade deste segmento. Além
disso, no exame do toque vaginal, foi detectada região de endurecimento no colo
uterino, caracterizada como massa de aproximadamente 5 cm. O exame do toque
retal demonstrou região normal, onde não foi constatada lesões.
A paciente foi encaminhada para o serviço ambulatorial de ginecologia
da região e foi solicitado com urgência a realização da biópsia para
confirmação do diagnóstico. O resultado da biópsia constatou lesão de alto
grau, e o diagnóstico de câncer do colo do útero, do tipo carcinoma
escamocelular. Diante disso, solicitou-se exames laboratoriais, os quais
apresentaram ureia: 35 mg/dl, creatinina: 0,9 mg/dl, hemoglobina: 7 g/dl e
sorologia negativa para HIV, hepatites B, C e sífilis. Ainda foi solicitado
exames de imagem: tomografia de abdome superior, com a finalidade de avaliar os
linfonodos para-aórticos e ressonância de pelve. Devido a sintomatologia
apresentada, foi pedido também colonoscopia e cistoscopia. A partir de tais
exames, os resultados demonstraram tumor envolvendo o terço inferior da vagina
mas sem estender a parede pélvica e a neoplasia foi classificada em estádio
IIIa. Diante da anemia constatada no
exame de sangue, foi prescrito transfusão de dois concentrados de hemácias para
que o tratamento fosse iniciado.Em
seguida, iniciou-se o tratamento com quimiorradioterapia baseada em platina e
braquiterapia definitiva.
Questões para
orientar a discussão
1.
Quais são os exames para diagnóstico de câncer do colo uterino?
2.
Qual o quadro clínico de câncer do colo do útero?
3.
Qual o tratamento mais indicado para casos de câncer do colo do útero?
4.
Como é feito o rastreamento de câncer do colo do útero no Brasil?
5.
Quais são os fatores de risco para o câncer do colo uterino?
Respostas
1.
Utiliza-se para diagnóstico a história clínica, exame físico e o resultado da
colposcopia (examinar a vulva, vagina, epitélio do colo do útero e a parte do
canal endocervical). Esse último exame é indicado em situações específicas,
como sinais clínicos de metrorragia e dispareunia e presença de alterações ao
exame de citologia (papanicolau). Adiciona-se ácido acético, que permite maior
visualização das células anormais e o tamanho das áreas anormais (determinação
das áreas para biópsia, determinando a gravidade do quadro). O diagnóstico
definitivo é feito por meio de biópsia.
2.
Nas fases iniciais, apresenta-se assintomático. Eventualmente, pode cursar com
sangramento vaginal e secreção vaginal anormal (provável relação com infecção
secundária). Em quadros mais avançados, pode desencadear sintomas urinários,
como urgência miccional e hematúria, hematoquezia, dor pélvica ou lombar, entre
outros.
3. O
tratamento depende do estadiamento. Em casos de tumores pré-clínicos ou invasão
de estroma menor que 3 mm, o qual se caracteriza pelo estadiamento IA1, a
cirurgia é o tratamento indicado, enquanto que em casos de ausência de invasão
da corrente linfática e sanguínea, a histerectomia total é a escolha. Porém,
quando há o desejo da maternidade, indica-se a conização. Na impossibilidade da
realização de tais cirurgias, é indicado a braquiterapia.
Nos
casos de estadiamento, em que a invasão é maior que 7 mm e a lesão é visível,
indica-se a histerectomia total. Contudo, para as mulheres que possuem desejo
materno, é indicado a traquelectomia radical. A radioterapia externa também
pode ser recorrida.
Quando
o estadiamento é de IB2 e IIA, pode ser indicada a histerectomia total. Porém,
recomenda-se a quimioterapia e a
radioterapia, devido às complicações que a cirurgia pode acarretar. Nesse
sentido, nos casos de estadiamento IIB e IVA é indicado a quimioterapia junto
com a radioterapia externa e a braquiterapia.
4.
No Brasil, é indicado o rastreio de câncer de colo uterino em mulheres com
idade entre 25 e 64 anos de idade que já tiveram atividade sexual. O exame
utilizado é o papanicolau, que deve ser repetido a cada três anos após dois
exames normais consecutivos realizados com o intervalo de um ano. Em mulheres
portadoras de HIV e imunodeprimidas, o início do rastreio deve ser realizado
logo após o início das relações sexuais realizado anualmente após dois realizados
semestralmente vierem negativos. Outra forma de rastreio é a pesquisa do DNA do
HPV por técnicas de hibridização in situ,
que identifica o subtipo de HPV que permite avaliar o risco da paciente a vir
desenvolver o câncer.
5. Os fatores de risco para esse tipo de câncer são: tabagismo, iniciação sexual precoce, multiplicidade de parceiros sexuais, multiparidade, uso de contraceptivos orais, idade, infecção pelo HPV, história prévia de DST, imunossupressão e baixo nível socioeconômico. Como fator de proteção, a circuncisão masculina diminui a incidência de infecção pelo HPV.
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