Resumo de pré-eclâmpsia | Ligas

A gravidez pressupõe o crescimento de um ser geneticamente diferente dentro do útero da mulher, uma vez que herdou metade dos genes do pai. Ela não rejeita esse corpo estranho porque desenvolve mecanismos imunológicos para proteger o feto. Em alguns casos, porém, ele libera proteínas na circulação materna que provocam uma resposta imunológica da gestante. Essa resposta agride as paredes dos vasos sanguíneos, causando vasoconstrição e aumento da pressão arterial.

Um desses fenômenos da Síndrome Hipertensiva pode resultar na conhecida pré-eclâmsia.

Definição

Trata-se de um distúrbio
gestacional associado à hipertensão de inicio recente, geralmente após 20
semanas de gestação, acompanhada necessariamente de proteinúria e/ou lesão em
órgão alvo. A presença de edema não é mais considerada um critério diagnóstico
por estar presente em até 1/3 das gestações sem a patologia.

Epidemiologia

Estima-se que a Pré-Eclâmpsia esteja presente entre 2 e 8% das gestações em todo o mundo. Na América Latina e Caribe os distúrbios hipertensivos estão associados a 26% das mortes maternas. No Brasil, dados apresentados pela FEBRASGO em 2017 apontam para uma incidência de 1,5% para Pré-Eclâmpsia, contudo, acredita-se que as informações referentes ao Brasil estejam subnotificadas.

O diagnóstico de Hipertensão Gestacional dá-se pela presença dos critérios de hipertensão (PAS ≥ 140 ou PAD ≥ 90) após 20 semanas gestacionais sem a presença de proteinúria ou lesão de órgão alvo, contudo, até 50% das gestantes diagnosticadas com Hipertensão Gestacional vão desenvolver proteinúria ou lesão de órgão alvo até o final da gestação.

Fatores de Risco

São fatores de risco para o
desenvolvimento de Pré-Eclâmpsia:

• Nuliparidade
• Gemelaridade
• Pré-Eclâmpsia
  em Gestação Anterior
• Hipertensão
  Crônica
• Pré-Diabetes
  ou Diabetes Gestacional
• Trombofilia
• Lúpus
  Eritematoso Sistêmico
• IMC
  Pré-Gestacional maior > 30
• Síndrome
  do Anticorpo Antifosfolípide
• Idade
  Materna ≥ 35 anos
• Doença
  Renal
• Gestações
  por Reprodução Assistida
• Apneia
  Obstrutiva do Sono

Fisiopatologia    

A Pré-Eclâmpsia é uma doença sistêmica caracterizada por um estado inflamatório associado a um desequilíbrio angiogênico. A cascata de eventos tem como gatilho erros no processo de invasão trofoblástica que resultam em um insuficiente aporte sanguíneo uterino, levando a liberação de fatores anti-angiogênicos pela placenta. O principal fator é o sFlt-1, que age interceptando fatores angiogênicos, impedindo a homeostase endotelial de forma sistêmica.

Como consequência, ocorrem alterações vasculares (liberação de agentes vasoativos levando a vasoespasmo), alterações hematológicas (plaquetopenia e hemólise), alterações hepáticas (aumento das transaminases por necrose periportal, principalmente TGP), alterações renais (lesão histopatológicas glomerular, levando a proteinúria) e consequências fetais (secundárias à anormalidade do leito placentário) aumentando o risco de CIUR, Oligoidrâmnio e DPP, dentre outros).

Quadro Clínico

Sintomas maternos nem sempre estão presentes na prática clínica. A dor epigástrica ou em quadrante superior direito pode estar associada com repercussões hepáticas na Pré-Eclâmpsia com características graves. A cefaleia é pouco específica, devendo ser considerada quando houver baixa resposta a analgesia.

Podem estar presentes ainda outros sintomas cerebrais e visuais como torpor, obnubilação, turvação visual, diplopia, escotomas cintilantes ou amaurose. Ainda que retirado dos critérios diagnósticos, deve-se dar atenção ao edema de mãos e face, principalmente quando.

Exame Físico

Ao exame físico, a presença de
hipertensão arterial ≥ 140×90 mmHg em duas medidas é um critério diagnóstico
estabelecido. A presença de edema e suas características, dor a palpação em
região epigástrica ou quadrante superior direito também devem ser pesquisados.

Diagnóstico

Solicita-se hemograma para
avaliar hematócrito, hemoglobina e plaquetas, LDH, bilirrubinas totais,
creatinina, TGO e proteinúria. Recomenda-se não solicitar ureia, a menos que
haja comprometimento renal nítido ou síndrome hemolítico-urêmica. Efeitos
adversos foram correlacionados com as dosagens de ácido úrico, mas este não é
considerado um marcador único para decisões clínicas.

São considerados critérios
diagnósticos para a Pré-Eclâmpsia:

1. Hipertensão

Pressão Arterial Sistólica ≥ 140
mmHg ou Pressão Arterial Diastólica ≥ 90 mmHg em duas ou mais ocasiões com
intervalo mínimo de 4 horas, em gestação ≥ 20 semanas em mulher previamente
hígida;

OU

Pressão Arterial Sistólica ≥ 160
mmHg ou Pressão Arterial Diastólica ≥ 110 mmHg (Hipertensão Grave pode ser
confirmada em minutos, no objetivo de antecipar terapia anti-hipertensiva)*

Associada à…

2. Proteinúria

Proteína Urinária em 24h ≥ 300mg;
ou Relação proteína/creatinina (mg/dl) ≥ 0,3; ou Pesquisa em fita ≥ 2+ (somente
se outros métodos não disponíveis);

OU

Lesão em Órgão Alvo:

• Trombocitopenia
  < 100.000/µL
• Insuficiência
  Renal: Creatinina sérica > 1,1 mg/dL ou duplicação de concentração prévia na
  ausência de outra doença renal conhecida
• Insuficiência
  Hepática: TGO e/ou TGP duas vezes maior que o normal
• Edema
  Agudo de Pulmão
• Sintomas
  Cerebrais ou Visuais: Cefaléia frontocipital (que não responde a analgesia),
  alterações da consciência, turvação visual, diplopia, escotomas ou amaurose

A presença de Pressão Arterial
Sistólica ≥ 160 mmHg OU Pressão Arterial Diastólica ≥ 110 mmHg OU qualquer
Lesão de Órgão Alvo define o diagnóstico de Pré-Eclâmpsia com Características
Graves, associado a maior risco de morbimortalidade

• A FEBRASGO considera ainda como critério diagnóstico a Disfunção Uteroplacentária, caracterizada por CIUR assimétrico ou Doppler umbilical alterado.

Tratamento

A dieta deve ser normal, sem
restrição de sódio, uma vez que não há prevenção ou mudança no desfecho com
esta ação. Sugere-se uma redução na atividade física a fim de melhorar a
circulação materno-fetal e evitar o aumento da PA, principalmente quando de
difícil controle. No entanto, também não há evidências de mudança de desfecho.

O acompanhamento laboratorial
deve ser realizado de forma cuidadosa desde o momento do diagnóstico. O
objetivo é realizar o diagnóstico de insuficiência ou comprometimento de
qualquer um dos órgãos-alvo ou alertas laboratoriais da Síndrome HELLP de forma
precoce.

A decisão de acompanhamento hospitalar
ou ambulatorial fica a critério do médico, a partir da avaliação das
características próprias da paciente e da sua condição.

A prescrição de
anti-hipertensivos sempre que a pressão arterial sistólica estiver ≥ 150 mmHg e a diastólica ≥100 mmHg, níveis persistentes de PAD ≥140
e/ou PAS ≥90 ou ainda se a paciente mostrar-se sintomática. O tratamento
farmacológico é acompanhado da preocupação com a hipotensão brusca e/ou
excessiva. Portanto, o nível da PAD deve ficar em torno de 85 mmHg. Os quadros
abaixo indicam os anti-hipertensivos utilizados e que apresentam grau de
segurança de passagem pela barreira placentária aceitável, de acordo com a
FEBRASGO.

Quadro 1. Anti-hipertensivos recomendados para uso na gestação.

* *Obs1: Recomendamos essas medicações como terceira droga para associação de medicamentos para controle pressórico ou no caso de impossibilidade de uso das drogas de primeira escolha. Os β-bloqueadores de maior experiência clínica são o labetalol e o pindolol. Entretanto, o primeiro não está liberado para uso no Brasil e o segundo foi recentemente retirado do mercado.

**Obs2: Recomenda-se iniciar com 12,5 mg/dia por dois dias e a partir de então aumentar a dose.

Quadro 2. Agentes recomendados para o tratamento da crise hipertensiva em gestantes.

Parto

O tratamento definitivo da Pré-Eclâmpsia é o parto. Para tanto, recomenda-se conduta expectante somente até as 37 semanas e 6 dias, ainda que mãe e/ou feto não apresentem sinais de gravidade clínica e/ou laboratorial, como Síndrome HELLP, Eclâmpsia, descolamento prematuro de placenta, hipertensão refratária (≥160×110), edema agudo de pulmão, comprometimento cardíaco, trombocitopenia, elevação das enzimas hepáticas, insuficiência renal e alterações na vitalidade fetal. A realização do parto diante de qualquer um desses sinais de gravidade leva em consideração a idade gestacional (IG):

• IG < 24 semanas: interrupção imediata.
• 24 < IG ≤ 34 semanas: estabilização materna com utilização de sulfato de magnésio (se necessário), corticoterapia por 48h e parto em seguida.
• 34 < IG ≤ 37 semanas: estabilização materna com utilização de sulfato de magnésio (se necessário) e parto em seguida.

Links relacionados

1. Caso clínico Pré-eclâmpsia
2. Distúrbios Hipertensivos na Gestação
3. Curso de Obstetrícia do Sanarflix