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A gravidez pressupõe o crescimento de um ser geneticamente diferente dentro do útero da mulher, uma vez que herdou metade dos genes do pai. Ela não rejeita esse corpo estranho porque desenvolve mecanismos imunológicos para proteger o feto. Em alguns casos, porém, ele libera proteínas na circulação materna que provocam uma resposta imunológica da gestante. Essa resposta agride as paredes dos vasos sanguíneos, causando vasoconstrição e aumento da pressão arterial.
Um desses fenômenos da Síndrome Hipertensiva pode resultar na conhecida pré-eclâmsia.
Definição
Trata-se de um distúrbio gestacional associado à hipertensão de inicio recente, geralmente após 20 semanas de gestação, acompanhada necessariamente de proteinúria e/ou lesão em órgão alvo. A presença de edema não é mais considerada um critério diagnóstico por estar presente em até 1/3 das gestações sem a patologia.
Epidemiologia
Estima-se que a Pré-Eclâmpsia esteja presente entre 2 e 8% das gestações em todo o mundo. Na América Latina e Caribe os distúrbios hipertensivos estão associados a 26% das mortes maternas. No Brasil, dados apresentados pela FEBRASGO em 2017 apontam para uma incidência de 1,5% para Pré-Eclâmpsia, contudo, acredita-se que as informações referentes ao Brasil estejam subnotificadas.
O diagnóstico de Hipertensão Gestacional dá-se pela presença dos critérios de hipertensão (PAS ≥ 140 ou PAD ≥ 90) após 20 semanas gestacionais sem a presença de proteinúria ou lesão de órgão alvo, contudo, até 50% das gestantes diagnosticadas com Hipertensão Gestacional vão desenvolver proteinúria ou lesão de órgão alvo até o final da gestação.
Fatores de Risco
São fatores de risco para o desenvolvimento de Pré-Eclâmpsia:
- Nuliparidade
- Gemelaridade
- Pré-Eclâmpsia em Gestação Anterior
- Hipertensão Crônica
- Pré-Diabetes ou Diabetes Gestacional
- Trombofilia
- Lúpus Eritematoso Sistêmico
- IMC Pré-Gestacional maior > 30
- Síndrome do Anticorpo Antifosfolípide
- Idade Materna ≥ 35 anos
- Doença Renal
- Gestações por Reprodução Assistida
- Apneia Obstrutiva do Sono
Fisiopatologia
A Pré-Eclâmpsia é uma doença sistêmica caracterizada por um estado inflamatório associado a um desequilíbrio angiogênico. A cascata de eventos tem como gatilho erros no processo de invasão trofoblástica que resultam em um insuficiente aporte sanguíneo uterino, levando a liberação de fatores anti-angiogênicos pela placenta. O principal fator é o sFlt-1, que age interceptando fatores angiogênicos, impedindo a homeostase endotelial de forma sistêmica.
Como consequência, ocorrem alterações vasculares (liberação de agentes vasoativos levando a vasoespasmo), alterações hematológicas (plaquetopenia e hemólise), alterações hepáticas (aumento das transaminases por necrose periportal, principalmente TGP), alterações renais (lesão histopatológicas glomerular, levando a proteinúria) e consequências fetais (secundárias à anormalidade do leito placentário) aumentando o risco de CIUR, Oligoidrâmnio e DPP, dentre outros).
Quadro Clínico
Sintomas maternos nem sempre estão presentes na prática clínica. A dor epigástrica ou em quadrante superior direito pode estar associada com repercussões hepáticas na Pré-Eclâmpsia com características graves. A cefaleia é pouco específica, devendo ser considerada quando houver baixa resposta a analgesia.
Podem estar presentes ainda outros sintomas cerebrais e visuais como torpor, obnubilação, turvação visual, diplopia, escotomas cintilantes ou amaurose. Ainda que retirado dos critérios diagnósticos, deve-se dar atenção ao edema de mãos e face, principalmente quando.
Exame Físico
Ao exame físico, a presença de hipertensão arterial ≥ 140×90 mmHg em duas medidas é um critério diagnóstico estabelecido. A presença de edema e suas características, dor a palpação em região epigástrica ou quadrante superior direito também devem ser pesquisados.
Diagnóstico
Solicita-se hemograma para avaliar hematócrito, hemoglobina e plaquetas, LDH, bilirrubinas totais, creatinina, TGO e proteinúria. Recomenda-se não solicitar ureia, a menos que haja comprometimento renal nítido ou síndrome hemolítico-urêmica. Efeitos adversos foram correlacionados com as dosagens de ácido úrico, mas este não é considerado um marcador único para decisões clínicas.
São considerados critérios diagnósticos para a Pré-Eclâmpsia:
1. Hipertensão
Pressão Arterial Sistólica ≥ 140 mmHg ou Pressão Arterial Diastólica ≥ 90 mmHg em duas ou mais ocasiões com intervalo mínimo de 4 horas, em gestação ≥ 20 semanas em mulher previamente hígida;
OU
Pressão Arterial Sistólica ≥ 160 mmHg ou Pressão Arterial Diastólica ≥ 110 mmHg (Hipertensão Grave pode ser confirmada em minutos, no objetivo de antecipar terapia anti-hipertensiva)*
Associada à…
2. Proteinúria
Proteína Urinária em 24h ≥ 300mg; ou Relação proteína/creatinina (mg/dl) ≥ 0,3; ou Pesquisa em fita ≥ 2+ (somente se outros métodos não disponíveis);
OU
Lesão em Órgão Alvo:
- Trombocitopenia < 100.000/µL
- Insuficiência Renal: Creatinina sérica > 1,1 mg/dL ou duplicação de concentração prévia na ausência de outra doença renal conhecida
- Insuficiência Hepática: TGO e/ou TGP duas vezes maior que o normal
- Edema Agudo de Pulmão
- Sintomas Cerebrais ou Visuais: Cefaléia frontocipital (que não responde a analgesia), alterações da consciência, turvação visual, diplopia, escotomas ou amaurose
A presença de Pressão Arterial Sistólica ≥ 160 mmHg OU Pressão Arterial Diastólica ≥ 110 mmHg OU qualquer Lesão de Órgão Alvo define o diagnóstico de Pré-Eclâmpsia com Características Graves, associado a maior risco de morbimortalidade
- A FEBRASGO considera ainda como critério diagnóstico a Disfunção Uteroplacentária, caracterizada por CIUR assimétrico ou Doppler umbilical alterado.
Tratamento
A dieta deve ser normal, sem restrição de sódio, uma vez que não há prevenção ou mudança no desfecho com esta ação. Sugere-se uma redução na atividade física a fim de melhorar a circulação materno-fetal e evitar o aumento da PA, principalmente quando de difícil controle. No entanto, também não há evidências de mudança de desfecho.
O acompanhamento laboratorial deve ser realizado de forma cuidadosa desde o momento do diagnóstico. O objetivo é realizar o diagnóstico de insuficiência ou comprometimento de qualquer um dos órgãos-alvo ou alertas laboratoriais da Síndrome HELLP de forma precoce.
A decisão de acompanhamento hospitalar ou ambulatorial fica a critério do médico, a partir da avaliação das características próprias da paciente e da sua condição.
A prescrição de anti-hipertensivos sempre que a pressão arterial sistólica estiver ≥ 150 mmHg e a diastólica ≥100 mmHg, níveis persistentes de PAD ≥140 e/ou PAS ≥90 ou ainda se a paciente mostrar-se sintomática. O tratamento farmacológico é acompanhado da preocupação com a hipotensão brusca e/ou excessiva. Portanto, o nível da PAD deve ficar em torno de 85 mmHg. Os quadros abaixo indicam os anti-hipertensivos utilizados e que apresentam grau de segurança de passagem pela barreira placentária aceitável, de acordo com a FEBRASGO.
Quadro 1. Anti-hipertensivos recomendados para uso na gestação.
| CLASSE DO AGENTE | AGENTE | POSOLOGIA |
| Simpatolíticos de ação central, α2-agonistas | Metildopa Comprimidos de 250 e 500 mg | 750 a 2.000 mg/dia 2 a 4x/dia |
| Clonidina Comprimidos de 0,1 e 0,2 mg | 0,2 a 0,6 mg/dia 2 a 3x/dia | |
| Bloqueadores do canal de cálcio | Nifedipino retard Comprimidos de 10 e 20 mg | 20 a 120 mg/dia 1 a 3x/dia |
| Anlodipino Comprimidos de 2,5, 5 e 10 mg | 5 a 20 mg/dia 1 a 2x/dia | |
| Vasodilatador periférico | Hidralazina Drágeas de 25 e 50 mg | 50-150 mg/dia |
| β-bloquedores* | Metoprolol Comprimidos de 25, 50 e 100 mg | 100 a 200 mg/dia 1 a 2 x/dia |
| Carvedilol Comprimidos de 6,25 e 12,5 mg | 12,5 a 50 mg/dia 1 a 2 x/dia** |
* *Obs1: Recomendamos essas medicações como terceira droga para associação de medicamentos para controle pressórico ou no caso de impossibilidade de uso das drogas de primeira escolha. Os β-bloqueadores de maior experiência clínica são o labetalol e o pindolol. Entretanto, o primeiro não está liberado para uso no Brasil e o segundo foi recentemente retirado do mercado.
**Obs2: Recomenda-se iniciar com 12,5 mg/dia por dois dias e a partir de então aumentar a dose.
Quadro 2. Agentes recomendados para o tratamento da crise hipertensiva em gestantes.
| AGENTE | DOSE INICIAL | REPETIR, SE NECESSÁRIO | DOSE MÁXIMA |
| Hidralazina Ampola de 20 mg/mL | 5 mg, via intravenosa | 5 mg, a cada 20 minutos | 45 mg |
| A ampola de hidralazina contém 1 mL, na concentração de 20 mg/mL. Diluir uma ampola (1 mL) em 19 mL de água destilada, assim, obtém-se a concentração de 1 mg/mL. | |||
| Nifedipino Comprimido de 10 mg | 10 mg, via oral | 10 mg, a cada 20-30 minutos (via oral) | 30 mg |
Parto
O tratamento definitivo da Pré-Eclâmpsia é o parto. Para tanto, recomenda-se conduta expectante somente até as 37 semanas e 6 dias, ainda que mãe e/ou feto não apresentem sinais de gravidade clínica e/ou laboratorial, como Síndrome HELLP, Eclâmpsia, descolamento prematuro de placenta, hipertensão refratária (≥160×110), edema agudo de pulmão, comprometimento cardíaco, trombocitopenia, elevação das enzimas hepáticas, insuficiência renal e alterações na vitalidade fetal. A realização do parto diante de qualquer um desses sinais de gravidade leva em consideração a idade gestacional (IG):
- IG < 24 semanas: interrupção imediata.
- 24 < IG ≤ 34 semanas: estabilização materna com utilização de sulfato de magnésio (se necessário), corticoterapia por 48h e parto em seguida.
- 34 < IG ≤ 37 semanas: estabilização materna com utilização de sulfato de magnésio (se necessário) e parto em seguida.