Ciclo ClínicoGinecologia

Vulvovaginites: fisiopatologia, diagnóstico, tratamento e muito mais!

1 – INTRODUÇÃO        

  Vulvovaginites e vaginoses são as causas mais comuns de corrimento vaginal patológico e acometem o epitélio estratificado da vulva e/ou vagina. Os agentes etiológicos mais frequentes são fungos, bactérias anaeróbicas em número aumentado, tricomonas (protozoário) e até mesmo um aumento exacerbado dos lactobacilos. As principais queixas são:

  • Fluxo vaginal aumentado (leucorreia);
  • Prurido;
  • Cheiro desagradável;
  • Desconforto intenso.

          O diagnóstico pode ser feito através da anamnese, exame pélvico e exame macroscópico do fluxo vaginal e o tratamento varia de acordo com o possível agente etiológico, como detalharemos mais adiante.
 

2 – FISIOPATOLOGIA        

  A secreção vaginal fisiológica é variável de mulher para mulher e pode sofrer interferência de fatores hormonais, orgânicos ou psíquicos. Essa secreção tem as seguintes características, fundamentais para diferenciar entre a secreção fisiológica ou patológica:

3 – SECREÇÃO FISIOLÓGICA:   

  • Secreção sebácea, esfoliação vaginal e cervical, secreção das glândulas de Bartholin e Skene;
  • Aspecto pode variar conforme a fase do ciclo menstrual;
  • pH normal abaixo de 4,5;
  • Microscopia normal: menos de 1 leucócito por campo e algumas clue cells;
  • Fluxo é branco e fluido.

      Na microbiota vaginal normal há predominância de lactobacilos com algumas bactérias, já nas vulvovaginites o número de lactobacilos é pequeno ou inexistente e o número de leucócitos e bactérias aumenta.

          Cerca de 10% das pacientes podem apresentar mucorreia, que é quando a secreção vaginal está acima do normal. O exame especular pode mostrar ausência de inflamação e áreas de epitélio endocervical secretando muco claro e límpido. Para esses casos, a conduta é orientar a paciente que as secreções são normais e fazem parte da fisiologia e podem sofrer variações de acordo com alterações hormonais e da idade.

VAGINOSE BACTERIANA

          A vaginose bacteriana é uma síndrome clínica caracterizada por ausência de lactobacilos, crescimento excessivo de anaeróbios facultativos e proliferação de microbiota mista composta por:

  • Peptostreptococcus
  • Prevotella sp
  • Bacterioides
  • Mobiluncus
  • Gardnerella vaginallis
  • Mycoplasma hominis (alguns casos)

          É responsável por 40% dos casos de vulvovaginites em mulheres em idade reprodutiva e cerca de 70% são assintomáticas. A presença de vaginose bacteriana é fator de risco para salpingites, peritonites, infecções após procedimentos cirúrgicos ginecológicos e endometrites pós-parto ou cesariana. Está associada a multiplicidade de parceiros e pode facilitar a aquisição de DST, embora não seja uma DST.

DIAGNÓSTICO DA VAGINOSE BACTERIANA

          A vaginose bacteriana pode ser diagnosticada com pelo menos 3 critérios de Amsel:
 

  • pH vaginal > 4,5;
  • Leucorreia: cremosa, homogênea, cinzenta e aderida às paredes vaginais e colo;
  • Teste das aminas/Whiff-test: adicionar 1 a 2 gotas de hidróxido de potássio (KOH) a 10% na secreção vaginal e depositar em uma lâmina. Surgimento de odor desagradável (peixe em putrefação) é característico à TESTE POSITIVO;
  • Exame a fresco (microscopia): presença de clue cells (células epiteliais vaginais cobertas de gardnerella vaginalis)

OBS: o diagnóstico também pode ser feito através do método de gram da secreção vaginal e do citopatológico (clue cells)

TRATAMENTO DA VAGINOSE BACTERIANA

          O tratamento deve ser feito para as sintomáticas e as assintomáticas só devem ser tratadas as que forem realizar procedimentos ginecológicos.
 

  • Metronidazol (cp 250 mg ou 400 mg) 400-500 mg 12/12 h 7 dias
  • Metronidazol gel 0,75% 1 aplicador (5 g) à noite 5-7 dias
  • Clindamicina creme 2% 1 aplicador (5 g) à noite 5-7 dias

OBS: regimes de dose única não são recomendados já que tem eficácia reduzida a não ser que haja risco de descontinuação do tratamento, nesses casos, optar por metronidazol ou secnidazol 2 g, VO.

TRICOMONÍASE

      A tricomoníase é uma DST causada pelo protozoário Trichomonas vaginalis com período de incubação entre 4 e 28 dias. Possui alto poder infectante e pode ser identificada em 30 a 40% dos parceiros masculinos de pacientes infectadas, embora a infecção nos homens seja autolimitada e transitória.

DIAGNÓSTICO DA TRICOMANÍASE

Sintomatologia:
 

  • Secreção vaginal abundante e bolhosa, de coloração amarelo-esverdeada;
  • Prurido vulvar intenso;
  • Hiperemia e edema de vulva e vagina;
  • Exame clínico: colo em aspecto de morango.

          Raramente a cultura de tricomonas é indicada. O teste mais utilizado é o exame a fresco, com gota do conteúdo vaginal e soro fisiológico, observando o parasita no microscópio.

TRATAMENTO DA TRICOMANÍASE

  • Metronidazol 2 g, VO, em dose única (1ª escolha)
  • Tinidazol 2g, VO, em dose única
  • OBS: Tratamento tópico pode ter falha de até 50%, não sendo recomendado.

  RECOMENDAÇÕES DURANTE O TRATAMENTO DA TRICOMANÍASE:
 

  • Abstinência sexual;
  • Bebidas alcoólicas deve ser evitada durante 24 horas nos regimes em dose única com metronidazol;
  • O(s) parceiro(s) deve(m) ser tratado(s), recebendo o mesmo esquema terapêutico, já que a tricomoníase é uma DST.

CANDIDÍASE VULVOVAGINAL

          A candidíase vulvovaginal raramente ocorre antes da menarca e tem seu pico próximo aos 20 anos de idade. As manifestações variam desde uma colonização assintomática até sintomas muito severos. Cerca de 75% das mulheres irão apresentar pelo menos um episódio de candidíase vulvovaginal. Embora seja frequentemente diagnosticada em pacientes imunossuprimidas e portadoras de DST, a candidíase vulvovaginal não deve ser considerada uma DST. O principal agente etiológico é a Candida albicans, que corresponde a cerca de 90% dos casos e pode ser encontrada na microbiota normal sem causar sintomas. Alguns fatores de risco podem levar ao desequilíbrio desencadeando o quadro.

          FATORES DE RISCO DA CANDIDÍASE:
 

  • Gestação
  • Diabetes
  • Contato oral-genital
  • Uso de estrogênios em altas doses
  • Anticoncepcionais orais
  • Antibióticos
  • Espermicidas
  • DIU

DIAGNÓSTICO DA CANDIDÍASE: 

Sintomatologia:
 

  • Prurido intenso;
  • Edema de vulva e/ou vagina;
  • Secreção esbranquiçada e grumosa;
  • Disúria terminal;

          Para o diagnóstico deve-se levar em consideração sintomatologia, exame físico e fatores de risco da paciente. A confirmação pode ser feita através do exame microscópico a fresco ou a coloração de Gram demonstrando a presença de hifas e pseudo-hifas.

 TRATAMENTO DA CANDIDÍASE

  • Fluconazol 150 mg, VO dose única ou
  • Itraconazol 200 mg, VO 12/12h, 1 dia, ou
  • Cetoconazol 200mg, VO 12/12h, 5 dias.

OBS: o tratamento do parceiro deve ser feito somente nos sintomáticos (balanite: áreas eritematosas na glande associadas a prurido).

VULVOVAGINITES E SUAS CARACTERÍSTICAS

REFERÊNCIAS

PASSOS, E. P. et al. Rotinas em ginecologia. 7. ed. Porto Alegre: Artmed, 2017.

SCHORGE & Col – Ginecologia de Williams. Ed.AMGH LTDA, 1ª edição, 2011.

Comissões Nacionais Especializadas de Ginecologia e Obstetrícia. Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia –Manual de Orientação: Trato Genital Inferior, Rio de Janeiro, 2010

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