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A síncope é definida como perda transitória de consciência devido à hipoperfusão cerebral, caracterizada por um início rápido, curta duração e recuperação completa espontânea. A síncope na Emergência é bastante comum e você precisa estar atento ao que fazer.
Caso clínico 1
•HDA: Bruno, 27 anos, micro-empresário, relata perda transitória da consciência quando estava deitado antes de dormir. Sua esposa relata que Bruno ficou inconsciente por 1 minuto
•HPP: NDN
•Hábitos: NDN
ECG
Qual a conduta imediata?
A)Internação hospitalar
B)Alta
C)Realização de um ultrassom de carótidas. Se normal, alta
D)Massagem do seio carotídeo
Resposta: letra A)
O que é síncope?
Perda transitória da consciência por hipoperfusão cerebral com resolução completa, sem déficits neurológicos.
Corresponde a 6 a 8 segundos sem perfusão no Sistema Reticular Ativador Ascendente (SRAA).
- Se não for transitória: coma
- Se for parcial: estupor
- Acometimento transitório e autolimitado da consciência: síncope
OBS.: Se a síncope for sucedida de esturpor ou sinais focais, algo AINDA está danificando o sistema. Nesses casos, encefalopatia, neoplasias, sangramento, acidentes vasculares são hipóteses.
• Síncopou e acordou: provavelmente alteração cardíaca.
•Síncopou e está com esturpor ou sinais focais: provavelmente alteração neurológica.
O que o polígono de Willis tem a ver?
O que poderia danificar transitoriamente o córtex bilateral ou a SRAA? Precisamos pensar em algo relacionado ao fluxo sanguíneo: Algo reduziu ou interrompeu o fluxo sanguíneo para o córtex ou para o SRAA!
O SRAA recebe sangue do polígono de Willis, da artéria basilar, da ASA, da PSA, PICA, PCA e AICA.
As duas maneiras de levar menos sangue a uma artéria são oclusão e baixo débito:
- Pela rica irrigação das estruturas, oclusão raramente é hipótese (exceção: artéria basilar).
- Baixo débito sim é capaz de fazer essas estruturas pararem de funcionar transitoriamente.
Causas de síncope na emergência
Consulta inicial do paciente com síncope na emergência
1) Foi síncope mesmo?
2)Tem doença cardíaca?
3)Usa medicações?
4)Já houve recorrências?
5)Existem gatilhos?
6)Precedido por pródromos?
Métodos diagnósticos
Anamnese e exame físico
- Descrição do evento pelo paciente: tontura, escurecimento da visão, sensação de desmaio iminente, luzes na cabeça
- Posição em que ocorreu: a supina tem pior prognóstico
- Pródromos por segundos ou minutos (sensação de calor ou frio, palpitações, diaforese).
ECG
- 5% de chance de diagnóstico
- Se normal: sugere baixa probabilidade de síncope cardíaca
- ECG-alta resolução: sem papel na síncope
Holter
- Importante se já há história pessoal de cardiopatia e os episódios são frequentes
- Episódios de síncope em ritmo sinusal: exclui causa arrítmica
Ecocardiograma
•Síncope em que se suspeita de causa estrutural.
Tilt testing
- Busca de causa neuro-mediada ou disautonômica;
- Inúmeros fatores confundidores;
- Deve ser realizada apenas quando não houver diagnóstico firmado;
- Baixa sensibilidade e especificidade;
- Examinador dependente.
Estudo eletrofisiológico
- Examinador dependente;
- Útil para o diagnóstico nas seguintes situações clínicas: bradicardia sinusal assintomática (suspeita de parada sinusal causando síncope), síncope em bloqueio de ramo bifascicular (bloqueio AV de alto grau iminente) e suspeita de taquicardia;
- História familiar de morte súbita;
- Ocupações de alto risco (ex: piloto de avião), avaliar prognóstico;
- Examinador dependente.
TC de crânio e Doppler de carótidas
- Utilizados de maneira errônea;
- Não devem ser feitos em pacientes com síncope não-complicada (não tem déficits focais).
Teste de Esforço
- Isquemia miocárdica: causa rara
- Durante exercício: CPVT, QTL
- Pós-exercício: sempre neuro-mediada
CATE
- Deve ser solicitado apenas se houver indicação para tal.
- Síncope por si só não é indicação!
Monitor de eventos implantável
- Dispositivo que pode ficar até 36 meses ou mais monitorando o ritmo cardíaco;
- Indicado para síncopes não explicadas e de baixo risco (pacientes que foram internados, fizeram outros exames, mas ainda não tiveram diagnóstico);
- Até 88% de acurácia diagnóstica.
Síncope vasovagal
Síncope com pródromos (sudorese fria, sensação de mal estar, vômito, náuseas).
O que fazer?
- Ingerir mais sal e água, se possível
- Midodrina (1ª opção farmacológica)
- Fludrocortisona (2ª opção farmacológica)
- Beta-bloqueador
- Disopiramida
- Inibidores da receptação de serotonina
- Tilt-training (fisioterapia)
Tilt-training
As intervenções fisioterapêuticas na síncope reflexa se baseiam na realização do Tilt Training, na qual o paciente permanece em posições específicas. O treino será realizado diariamente sob supervisão, com objetivo de aumentar o tempo de tolerância na postura.
Resumo
- Síncope é perda transitória da consciência. Perda permanente da consciência é coma.
- A anamnese e o exame físico são as ferramentas mais importantes para o diagnóstico de síncope.
- Os pacientes de alto risco que devem ficar internados são: idosos e portadores de cardiopatia ou ECG alterado.
- Ter pródromos é sinal de baixo risco, exceto se o pródromo for palpitações.
- USG de carótidas/vertebrais e CATE não são indicados na propedêutica de síncope.
- Todo paciente com síncope deve ter seu diagnóstico investigado, seja na emergência, seja ambulatorialmente.
- O último grande advento da propedêutica da síncope foi o monitor de eventos implantável (loop recorder).
Referências
Brignole M, Moya A, Lange F et al. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. European Heart Journal, Volume 39, Issue 21, 01 June 2018, Pages 1883–1948, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy037
HAIN, TC. Tilt Training for Orthostatic Hypotension and Syncope. Dizziness-and-balance, 2020. Disponível em: https://www.dizziness-and-balance.com/treatment/rehab/tilt%20training.html. Acesso em: 19 de fevereiro de 2020.