Cardiologia

Síncope na emergência

Síncope na emergência

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A síncope na emergência é uma ocasião comum, e, muitas vezes, subestimada, correspondendo de 1 a 3% dos casos. Síncope é a perda transitória da consciência e tônus postural com recuperação rápida e espontânea, sem intervenção médica. Sua causa é um hipofluxo sanguíneo cerebral global e transitório. 

Aprenda também sobre a epidemiologia e fisiopatologia da síncope, lendo nosso texto a respeito. Outras opções são verificar uma abordagem geral sobre o tema, sobre os tipos de síncope, sua abordagem diagnóstica detalhada ou ainda o código da síncope no CID-10. Complemente também a leitura com nosso texto anterior sobre síncope na emergência.

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Quais as principais causas de síncope na emergência?

Síncope na emergência
Principais tipos de síncope na emergência.

As principais causas de síncope na emergência estão em três grupos: síncopes reflexas, síncopes por hipotensão ortostática ou síncopes cardíacas.

Em geral, seu papel na emergência é afastar a síncope cardíaca, que tem potencial de matar o paciente.

As síncopes reflexas (neuromediadas) são o grupo essencialmente benigno, e, portanto, não devem ser motivo de grande preocupação na sala de emergência.

Nesse sentido, os tipos de síncope reflexa são: vasovagal, situacional, síndrome do seio carotídeo, e, mais raramente, formas não clássicas.

Além disso, as síncopes na emergência por conta de hipotensão ortostática podem ser oriundas de hipovolemia, disfunções autonômicas, sejam primárias ou secundárias, e do uso inadequado de medicações. Assim, são especialmente comuns em idosos em uso de medicações como diuréticos, ou ainda aqueles que já possuem alguma disautonomia.

Por fim, a síncope cardiogênica é a mais preocupante. Mecanismos arritmogênicos as causam, bem como alterações cardíacas estruturais, as quais podem comprometer o fluxo sanguíneo para o sistema nervoso central. 

Para uma investigação mais detalhada dos tipos e etiologias da síncope na emergência, verifique nosso texto que trata especificamente desse tema. O entendimento dos diversos tipos de síncope é muito importante para o adequado manejo do paciente na sala de emergência e fora dela.

Como proceder a investigação diagnóstica da síncope na emergência?

A investigação de síncope na emergência deve ocorrer com anamnese, exame físico e ECG. Evite “pacotes de exames”, como Ecocardiograma, doppler de carótidas e etc. Realize testes adicionais apenas se necessário. 

É importante ter em mente que, na emergência, a síncope, em geral, não terá sua etiologia descoberta. Portanto, seu papel é apenas identificar os pacientes com síncopes por causas de alto risco para mortalidade, para investigar mais profundamente, nesses casos. Mas não se assuste: as alterações reflexas, benignas, causam a maioria das síncopes na emergência. Dentro das causas reflexas, a síncope vasovagal é a mais comum, especialmente em pacientes jovens.

Assim, o que deve ser feito para todo paciente com síncope: anamnese bem executada, exame físico pormenorizado e ECG para investigar possível causa cardiogênica para a síncope. Esses 3 elementos fornecerão subsídios para aprofundar a investigação de forma direcionada, se necessário. 

Dito isso, recomendamos que você leia a sobre abordagem diagnóstica da síncope, onde é discutido de forma pormenorizada como proceder a abordagem diagnóstica da síncope.

Estratificação de risco da síncope na emergência

É necessário classificar o risco do paciente. Assim, a forma mais indicada para fazer essa estratificação é utilizar a Regra de San Francisco e a pontuação de risco OESIL (Osservatorio Epidemiologico sulla syncope nel Lazio). 

A regra de San Francisco possui especificidade de 56% e sensibilidade de 98% para identificar pacientes em risco de eventos adversos causados pela síncope em até 1 ano. São considerados pacientes em risco aqueles que possuem ao menos um dos seguintes fatores: insuficiência cardíaca, ECG anormal, hematócrito menor que 30%, dispneia ou pressão arterial sistólica menor que 90 mmHg.

O OESIL usa 4 fatores que indicam paciente em alto risco de óbito em até 1 ano: ECG anormal, história de doença cardiovascular, ter mais de 65 anos e síncopes sem pródromo. Nesse caso, ao menos dois pontos são necessários para classificar um paciente como em alto risco para morte cardiovascular. Cada item pontua um ponto.

Note que há uma similaridade entre os dois escores. A utilização de ambos é uma boa prática para não deixar pacientes de risco passarem sem investigações mais aprofundadas.

Tratamento da síncope na emergência

Síncope na emergência
Pontos específicos do manejo da síncope na emergência.

Veja agora o tratamento da síncope. O foco do tratamento é a prevenção de recorrências, especialmente para as condições reflexas. O tratamento varia com a etiologia da síncope. Sendo assim, é interessante estressar que pacientes podem tratar os sintomas prodrômicos, e eventualmente até mesmo evitar que a síncope se concretize. 

Como posso orientar meu paciente para que ele impeça a ocorrência de uma síncope iminente?

Oriente os pacientes que possuam sinais e sintomas prodrômicos para que os reconheçam e façam os seguintes passos, caso estejam prestes a sincopar:

  1. Procurar local mais aberto para se dispor;
  2. Afastar-se de locais que possam gerar acidentes, como beira de estrada ou proximidade de quinas e similares;
  3. Sentar-se, e realizar manobras de contraposição física. Estas manobras visam induzir aumento da PA, e com isso impedir a síncope. 
    1. Elas podem ser: cruzamento de pernas associado a contração de musculatura de MMII, aperto de mão forte ou puxar os dois braços com as mãos unidas.

Meu paciente acaba de perder a consciência: o que devo fazer?

Veja alguns passos da conduta estipulada para o paciente que acaba de sincopar: 

  1. Remova o paciente de perto de possíveis perigos, se necessário;
  2. Deite-o de costas com os membros inferiores elevados, favorecendo aumento do retorno venoso; 
  3. Não tente levantá-lo até ele dizer que está pronto para tal (isso pode gerar nova síncope). 

Pacientes com hipotensão, mas sem bradicardia, devem ser submetidos ao teste de ressuscitação por fluidos. Geralmente, a correção do volume intravascular é suficiente para tratar esse tipo de síncope. Por outro lado, para pacientes hipotensos, o tratamento inicial é a administração de atropina e estimulação cardíaca temporária.

Quais orientações devo dar a meu paciente para evitar a recorrência de síncope?

É importante também evitar a recorrência. Assim sendo, quanto à síncope reflexa vasovagal, devemos: 

  1. Explicar ao paciente sobre a condição benigna que ele tem, mas também alertar sobre os perigos de acidentes; 
  2. Ensinar manobras de contraposição e o que fazer ante sinais prodrômicos;
  3. Ensiná-los a evitar gatilhos, como ortostase prolongada, esforço físico excessivo etc. 

Pacientes com síndrome do seio carotídeo possuem uma variante de síncope reflexa, de modo que as medidas anteriores também valem. Além disso, devem ser instruídos a evitar manipulação do seio carotídeo, evitando movimentos abruptos do pescoço ou colares apertados.

O tratamento de síncope situacional (outro tipo de síncope reflexa) perpassa por minorar o efeito dos gatilhos sobre a produção de síncope, como micção, tosse etc.

A síncope por hipotensão ortostática ocorre por 3 mecanismos: hipovolemia (geralmente paciente em uso de diuréticos), uso de medicação hipotensora ou disautonomias.  Dito isso, como a maioria das interações medicamentosas com síncope cursam na variante ortostática, a droga causadora deve ser descontinuada ajustada.

Para além, proíba o paciente com síncope de dirigir, até que o tratamento preventivo esteja em andamento.

Marca-passo ou desfibrilador implantável automático são as opções de tratamento para pacientes com arritmias. Além disso, aqueles com condições estruturais, também precisarão de tratamento específico. Portanto, o médico especialista deve receber esses pacientes para dar continuidade à investigação e tratamento curativo.

Você pode aprofundar seus estudos no atendimento de síncope na emergência (e fora dela) através da leitura da Diretriz de Síncope de 2018 da Sociedade Europeia de Cardiologia.

Resumo dos principais pontos

  • Seu papel na emergência é afastar a síncope cardíaca, que tem potencial de matar o paciente.
  • A investigação de síncope na emergência deve ocorrer com anamnese, exame físico e ECG. Evite “pacotes de exames”, como Ecocardiograma, doppler de carótidas e etc.
  • A forma mais indicada de fazer a estratificação de risco do paciente com síncope na emergência é utilizar a Regra de San Francisco e a pontuação de risco OESIL.
  • Pela regra de São Francisco estão em risco pacientes que possuem ao menos um dos seguintes fatores: insuficiência cardíaca, ECG anormal, hematócrito menor que 30%, dispneia ou pressão arterial sistólica menor que 90 mmHg.
  • Pelo OESIL há 4 fatores que indicam paciente em alto risco de óbito em até 1 ano: ECG anormal, história de doença cardiovascular, ter mais de 65 anos e síncopes sem pródromo. Nesse caso, ao menos dois pontos são necessários para classificar um paciente como em alto risco para morte cardiovascular. Cada item pontua um ponto.
  • Na prática diária, utilize os dois scores para não deixar passar um paciente importante.
  • O foco do tratamento é a prevenção de recorrências, especialmente para as condições reflexas.
  • Oriente os pacientes que possuam sinais e sintomas prodrômicos para que os reconheçam e façam manobras de contraposição para abortar a síncope.
  • Se o paciente acaba de perder a consciência, deite-o de costas e eleve seus membros inferiores. Levante-o apenas quando ele disser que se sente pronto.
  • Faça educação em saúde: explique sobre sinais e sintomas prodrômicos, manobras de contraposição e como evitar a recorrência da síncope.

Assista nossa live sobre síncope na emergência

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Referências

VELASCO, Irineu Tadeu; BRANDÃO NETO, Rodrigo Antonio; SOUZA, Heraldo Possolo de; et al. Medicina de emergência: abordagem prática. [S.l: s.n.], 2019.

BENDITT, David. Syncope in adults: Clinical manifestation and initial diagnostic evaluation. UpToDate, Inc., 2021. Acesso em: 11/03/2021. https://www.uptodate.com/contents/syncope-in-adults-clinical-manifestations-and-initial-diagnostic-evaluation

BENDITT, David. Syncope in adults: Epidemiology, pathogenesis and etiologies. UpToDate, Inc., 2021. Acesso em: 11/03/2021. https://www.uptodate.com/contents/syncope-in-adults-epidemiology-pathogenesis-and-etiologies

BENDITT, David. Syncope in adults: Manegement. UpToDate, Inc., 2021. Acesso em: 11/03/2021. https://www.uptodate.com/contents/syncope-in-adults-management

BRIGNOLE, MOYA, LANGE et al. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. European Heart Journal, Volume 39, Edição 21, 2018, Páginas 1883–1948, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy037

MCDERMOTT, Daniel; V QUINN, James. Approach to the adult patient with syncope in the emergency department. UpToDate, Inc., 2021. Acesso em: 11/03/2021. https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-adult-patient-with-syncope-in-the-emergency-department

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