Cardiologia

Síncope: tipos, diagnóstico, manejo e particularidades

Síncope: tipos, diagnóstico, manejo e particularidades

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A síncope é uma situação comum que leva os pacientes a buscarem ajuda médica. Estima-se que cerca de 20% das pessoas terão isso ao menos uma vez na vida.

Naturalmente, os pacientes não chegam ao consultório ou à sala de emergência dizendo que tiveram uma síncope (ou mesmo que o digam, você não deve confiar nessa afirmação até constatá-la por si mesmo). Eles afirmam, em geral, que desmaiaram, ou que perderam a consciência.

Portanto, é papel do médico e médica avaliar se essa perda de consciência realmente corresponde a uma síncope.

Complemente seu raciocínio clínico aprendendo sobre epidemiologia e fisiopatologia da síncope. Continue melhorando seu atendimento aprendendo sobre tipos de síncope, sua abordagem diagnóstica detalhada ou ainda o código da síncope no CID-10.

Ainda, especificamente sobre casos de síncope na emergência, aprenda com nosso texto síncope na emergência, assim como um texto anterior sobre a mesma temática.

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CID DA SÍNCOPE

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Definição de síncope

Síncope é uma das causas de perda transitória de consciência.
Síncope é uma das causas de perda transitória de consciência.

Síncope é uma das causas de perda transitória de consciência (PTC). É definida como uma perda da consciência e tônus postural, de caráter transitório, com rápida e espontânea recuperação (não é necessário que haja intervenção médica), causada por hipoperfusão encefálica transitória.

Elas são causadas por uma diminuição transitória do fluxo sanguíneo para o encéfalo, causando uma hipoperfusão global rápida, que leva à perda da consciência. Quando o indivíduo cai, o efeito da gravidade dificultando a circulação encefálica diminui, fazendo com que a mesma seja restabelecida. Nesse caso, a pessoa acorda rapidamente (em até dois minutos) e sem sinais e sintomas pós-ictais que chamem atenção.

É válido também definir a pré-síncope: episódio similar à síncope, mas o paciente não chega a efetivamente perder a consciência. Nessa situação, o paciente experimenta a sensação de estar na iminência de perder a consciência. Sintomas prodrômicos podem ocorrer, especialmente se o paciente sofrer de causas autonômicas de síncope: sudorese, tontura, palidez, sensação de frio ou calor ou náuseas.

Epidemiologia essencial da síncope

Estima-se que cerca de 20% da população irá experimentar ao menos um episódio durante sua vida.

É uma condição mais comum entre mulheres. Entretanto, os homens têm maior probabilidade de síncope cardíaca, grupo mais perigoso. A incidência da síncope é bimodal: ocorre principalmente em adolescentes/adultos jovens e em idosos.

Quando em jovens, especialmente mulheres, há maior probabilidade de ser vasovagal (benigna), enquanto em idosos aumentam as chances de episódios por hipotensão ortostática ou mesmo causas cardíacas.

No famoso estudo de Framingham, as síncopes cardíacas duplicaram o risco de morte dos pacientes, enquanto as vasovagais não aumentaram tal risco.

Quais os tipos de síncope e sua fisiopatologia?

Tipos de síncope.
Principais tipos de síncope.

Esses fenômenos são essencialmente divididos em três grandes grupos: síncopes reflexas (por ação do sistema nervoso autônomo – razão pela qual são ditas síncopes autonômicas), ortostáticas (causadas por hipotensão postural) e cardíacas. Dessas três classes, as mais comuns são as autonômicas, benignas. Por outro lado, as cardíacas são menos comuns, mas guardam pior prognóstico e risco de morte.

Quando o paciente fica em pé, o sangue é deslocado pela gravidade para e metade inferior do corpo, causando assim uma diminuição do débito cardíaco por diminuição do retorno venoso. Com isso, o sistema nervoso simpático é ativado, com concomitante redução da atividade parassimpática, o que leva a aumento da frequência cardíaca e da resistência vascular periférica, assim como do débito cardíaco e da pressão arterial.

Caso essa resposta compensatória não seja suficiente, a pressão não é elevada e a perfusão cerebral é prejudicada, gerando a síncope por hipotensão postural. O início do sintoma é geralmente dentro dos primeiros 3 minutos após assumir a postura ereta, mas pode ser atrasada em alguns pacientes (nesse caso, chamamos de hipotensão postural tardia).

Causas de síncope postural incluem hipovolemia, desidratação e vasodilatação por uso de vasodilatadores. A hipotensão ortostática é definida por uma queda de 20 mmHg na pressão arterial sistólica e 10 mmHg da pressão arterial diastólica após 3 minutos de posição ortostática ou taquicardia reflexa com aumento da frequência cardíaca em ao menos 20 batimentos por minuto.

Considere outros diagnósticos mais sérios, especialmente em idosos, antes de definir hipotensão postural como a causa da síncope. Este deve ser um diagnóstico de exclusão. Agindo dessa maneira você evita deixar passar diagnósticos mais perigosos, como síncope cardiogênica.

A perda de consciência de etiologia cardiogênica traz maior risco de desfechos negativos, especialmente levando em consideração sua associação com morte súbita. Esses pacientes têm uma taxa de letalidade em meio ano de cerca de 10%, requerendo portanto uma avaliação pormenorizada. As causas de síncope cardiogênica dividem-se em dois grupos: cardiopatia estrutural e causas arrítmicas.

No caso das cardiopatias estruturais, a perda de consciência tende a ocorrer se a doença impede o coração de aumentar o débito cardíaco ante necessidades metabólicas aumentadas, como numa situação de exercício físico, por exemplo. Os principais exemplos de cardiopatia estrutural que leva à perda de consciência são: estenose aórtica grave, cardiomiopatia obstrutiva hipertrófica, embolia pulmonar e infarto do miocárdio.

A estenose aórtica é uma importante causa cardíaca estrutural da síncope nos pacientes idosos. Já a miocardiopatia obstrutiva hipertrófica é a causa mais comum de morte súbita por causa cardíaca em jovens adultos. Caracterizada por disfunção diastólica, ventrículo esquerdo rijo e com sua via de saída sofrendo de obstrução dinâmica. Não despreze achados sugestivos de miocardiopatia hipertrófica em pacientes com síncope.

Há ainda causas raras de síncope, como transtornos psiquiátricos e problemas neurológicos.

No caso de causas neurológicas de síncope os sintomas não podem ser duradouros e não podem haver déficits neurológicos que persistam. Portanto, pacientes com perda de consciência transitórias mas déficit neurológico persistente ou estado mental não-normal, muito provavelmente não possuem síncope verdadeira.

Da mesma forma, os transtornos psiquiátricos são vistos apenas numa pequena pacientes que sincopam. Nesse caso, as principais doenças associadas a síncope são o transtorno de ansiedade generalizado e o transtorno depressivo maior. Assim como as causas neurológicas, é importante salientar que síncope de etiologia psiquiátrica é um diagnóstico de exclusão.

Conheça em detalhes os diferentes tipos de síncope e as diversas etiologias que causam cada um deles.

Quadro clínico das síncopes

As manifestações da síncope variam de acordo com a causa, mas há de se pontuar que a síncope em geral não possui um quadro muito característico. As síncopes que mais nos chamam atenção em termos de quadro clínico são as síncopes vasovagais e as síncopes cardíacas.

As síncopes vasovagais são aquelas que possuem quadro clínico mais rico. São comumente vista com tonturas, sensação de frio ou calor, náuseas, sudorese e até mesmo palidez. Também tendem a ocorrer em pacientes após emoções fortes, ansiedade, dor, sofrimento, ou mesmo após exposição a cheiros, sons ou visões fortes. Associação comum é a de síncope vasovagal com lugares quentes e cheios, donde os pacientes são obrigados a ficar em pé por longos períodos. Você vai se deparar bastante com esse tipo de síncope caso atue como médico ou médica das forças armadas, em virtude dos treinamentos, formaturas e marchas, os quais exigem que os indivíduos fiquem em pé no sol por períodos mais prolongados.

Além das síncopes vasovagais, também existem outras formas de síncopes neuromediadas com quadro clínico que podem te ajudar: as síncopes situacionais. Elas ocorrem durante ou logo após tosse, micção, defecação ou deglutição, por reflexos causados por essas situações (daí o nome situacionais).

Das síncopes cardíacas, é válido pontuar os sintomas clássicos da estenose aórtica: dor torácica, dispneia ao esforço e síncope. Suspeite de estenose aórtica em pacientes que apresentem achados semiológicos condizentes, como sopro ejetivo em foco aórtico de caráter mesossistólico (em diamante, crescendo-decrescendo), com irradiação para carótidas e que diminui com handgrip, ou ainda pulso carotídeo com caráter parvus et tardus.

A abordagem diagnóstica da síncope

Pilares da abordagem diagnóstica da síncope
Síncope: evite pacotes prontos de exames. Use o básico com maestria.

Quando o paciente chega com história de perda de consciência, você deve iniciar a investigação se baseando em três pilares básicos: anamnese direcionada e bem feita, exame físico adequado e eletrocardiograma.

Essas ferramentas permitirão que você consiga responder a algumas perguntas, a saber:

  1. Estou realmente diante de uma síncope ou de outra causa de perda transitória de consciência?
  2. Agora que sei que o paciente de fato apresentou síncope, qual a provável causa dela?
    1. Reflexa?
    2. Ortostática?
    3. Cardiogênica?
  3. Dado que agora sei o tipo, qual a mais provável etiologia?

O terceiro ponto faz parte da abordagem diagnóstica mais aprofundada. O que você deve fazer na emergência se encerra no ponto dois.

Especialmente, o ponto da abordagem diagnóstica na emergência é afastar a hipótese de perda de consciência por causa cardíaca. Caso o paciente a apresente, investigação e tratamento mais importantes são necessários. 

Eletrocardiograma é o único exame complementar que deve ser indicado para qualquer paciente com queixa de perda transitória de consciência. Ainda que um eletrocardiograma normal não descarte completamente a probabilidade de síncope cardiogênica, ele diminui bastante a probabilidade da mesma.

Ainda, há diversos achados que podem sugerir síncope cardíaca no ECG, e, por conseguinte, investigações diagnósticas mais aprofundadas. Veja abaixo alguns achados que podem sugerir alterações cardíacas no paciente que sincopou.

Bloqueio atrioventricular total (3º grau)
1. Bloqueio atrioventricular total
Bloqueio atrioventricular de 2º grau 2:1
2. Bloqueio atrioventricular de 2º grau 2:1
Bloqueio atrioventricular de 2º Grau Monbitz II (com BRD)
3. Bloqueio atrioventricular de segundo grau Mobitz II (com BRD)
Taquicardia supraventricular paroxística
4. Taquicardia supraventricular paroxística
Sobrecarga de câmaras esquerdas
5. Sobrecarga de câmaras esquerdas

Se a investigação diagnóstica tiver sido esgotada e o paciente ainda não tiver a causa de sua síncope definida, é dito que este paciente sofre de síncope de origem indeterminada.

Verifique mais sobre a abordagem diagnóstica da síncope em nosso texto detalhado sobre o tema.

Manejo e tratamento da síncope

O tratamento será diretamente influenciado pelo tipo de síncope diagnosticada. Síncope vasovagal dificilmente requer tratamento específico na emergência. Entretanto, síncopes cardiogênicas requerem tratamento do paciente antes mesmo da alta.

Pacientes com síncope vasovagal devem ser informados sobre a benignidade de sua condição, além de como evitar possíveis gatilhos e novos episódios. Manobras de contrapressão devem ser ensinadas aos pacientes com esse tipo de síncope, bem como àqueles com síncope ortostática. Neste último caso, oriente o paciente a manter-se sempre bem hidratado. Como uso inadequado de medicações também é causa comum de síncope ortostática, revise as medicações de seu paciente e retire a medicação suspeita, substituindo por outra que julgar conveniente, caso necessário.

Já para as síncopes cardíacas, a menos que o paciente esteja em iminente risco de morte, a investigação deve mirar em descobrir qual a doença cardíaca causadora. Em sendo arritmias, os pacientes podem ser tratados com marca-passo (no caso de bradicardias) ou cardiodesfibriladores implantáveis (para taquiarritmias). Arritmia como causadora de síncope é confirmada quando o paciente apresenta sintomas ao tempo que tem a arritmia flagrada por um dispositivo de monitoração contínua; é excluída quando o paciente apresenta sintomas de síncope ou novo episódio mas com ritmo sinusal.

No caso de risco à vida, como em situações como AVC, dissecção aórtica e símiles, o foco deve ser na preservação da vida com medidas imediatas de suporte.

Encaminhe para avaliação ambulatorial apenas pacientes que foram classificados de baixo risco nos escores OESIL ou de São Francisco. O holter pode ser uma boa estratégia para flagrar arritmias em pacientes com síncopes e que serão acompanhados a nível ambulatorial.

Você pode indicar o teste da mesa de inclinação em pacientes com síncopes recorrentes mas de causa indeterminada pela investigação rotineira. Esse teste evidencia síncopes mediadas por reflexos. O paciente é rapidamente mudado da posição supina para vertical. Consideramos o teste positivo quando o paciente sincopa, apresenta hipotensão ortostática ou os sintomas prodrômicos típicos da síncope vasovagal. Caso o teste seja negativo, mas você ainda suspeite de síncope reflexa, o teste pode ser repetido e sensibilizado com uso de isoproterenol ou nitroglicerina sublingual.

Pacientes jovens que tenham síncopes frequentes e sem doença cardíaca subjacente ou outro diagnóstico de síncope podem ser encaminhados para atendimento psiquiátrico. Nessas situações, excluídas outras causas de síncope, transtorno de ansiedade generalizada ou transtornos depressivos são as mais prováveis causas da síncope.

Síncope em idosos

Idosos.

Pacientes idosos apresentam algumas peculiaridades nos cuidados. Nesses pacientes, a perda de consciência reflexa vasovagal deixa de ser a principal hipótese diagnóstica. Dentro das síncopes reflexas, em idosos, devemos estar atento às síncopes por disautonomias ou por hipersensibilidade do seio carotídeo.

A hipersensibilidade do seio carotídeo é um tipo de síncope reflexa, com suas principais características: bradicardia e hipotensão. O corpo carotídeo estimulado por pressão, anormalmente sensível, leva a algumas respostas: 

  1. Resposta vagal com bradicardia e assistolia maior que 3 segundos.
  2. Resposta vasodepressora, com diminuição da PA de ao menos 50 mmHg, porém sem alteração importante na frequência cardíaca. 
  3. Em um terceiro cenário, menos comum, pode haver resposta mista: vasodepressora e bradicárdica. 

A hipersensibilidade ao seio carotídeo é mais comum em idosos, homens e naqueles com doença cardíaca isquêmica, hipertensão ou algumas doenças malignas de cabeça e pescoço. 

Sempre tenha em mente o diagnóstico de hipersensibilidade do seio carotídeo em pacientes idosos com episódios recorrentes e avaliações cardíacas negativas.

Outra causa comum em idosos é a síncope ortostática por uso inadequado de diuréticos. O paciente comumente é cardiopata em uso dessas medicações, mas o faz irregularmente ou seguindo um esquema terapêutico inadequado, o que leva a depleções de volume no curto prazo e alterações indesejáveis no tônus simpático a médio e longo prazo, gerando a perda de consciência.

Outras medicações do paciente idoso também podem causar isso, como betabloqueadores e bloqueadores dos canais de cálcio, que podem levar a uma frequência cardíaca diminuída quando o paciente assume a postura ereta. 

A estenose aórtica é uma causa comum e importante de perda de consciência em idosos. A síncope por estenose aórtica é vista apenas em pacientes com alto grau de estenose e submetidos a exercício físico, uma vez que há incapacidade em aumentar o DC frente às necessidades metabólicas aumentadas. Esteja atento aos sinais, valendo lembrar a tríade da estenose aórtica: insuficiência cardíaca, angina e síncope.

Resumo dos principais pontos

  • Síncope é definida como uma perda da consciência e tônus postural, de caráter transitório, com rápida e espontânea recuperação, causada por hipoperfusão encefálica transitória.
  • Cerca de 20% das pessoas terão ao menos 1 episódio alguma vez na vida.
  • Ocorre principalmente em mulheres jovens (causas vasovagais) e idosos (causas cardíacas e hipotensão ortostática ganham maior prevalência).
  • Na pré-síncope o paciente não chega a efetivamente perder a consciência, mas os demais sinais e sintomas da síncope estão presentes.
  • Podem ser divididas em três grupos: síncopes reflexas, ortostáticas e cardíacas. Dessas três classes, as mais comuns são as autonômicas, benignas.
  • O quadro clínico é mais característico para a síncope vasovagal: perda de consciência com presença de sintomas prodrômicos, como sudorese, palidez, tontura, sensação de frio/calor etc.
  • Raramente ocorrem por outras causas, como transtornos psiquiátricos e problemas neurológicos.
  • A investigação diagnóstica se baseia em três pilares básicos: anamnese pormenorizada, exame físico adequado e eletrocardiograma.
  • ECG é o único exame complementar que deve ser indicado para qualquer paciente com queixa de perda transitória de consciência. Um eletrocardiograma normal não descarta completamente a probabilidade de síncope cardiogênica, mas diminui bastante essa probabilidade.
  • A síncope de origem indeterminada é aquela na qual a causa da síncope não pôde ser determinada mesmo após investigação diagnóstica completa.
  • A estenose aórtica é uma causa comum e importante de perda de consciência em idosos. Lembre-se da tríade da estenose aórtica: insuficiência cardíaca, angina e síncope.

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Referências

VELASCO, Irineu Tadeu; BRANDÃO NETO, Rodrigo Antonio; SOUZA, Heraldo Possolo de; et al. Medicina de emergência: abordagem prática. [S.l: s.n.], 2019.

BENDITT, David. Syncope in adults: Clinical manifestation and initial diagnostic evaluation. UpToDate, Inc., 2021. Acesso em: 11/03/2021. https://www.uptodate.com/contents/syncope-in-adults-clinical-manifestations-and-initial-diagnostic-evaluation

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Nathanson LA, McClennen S, Safran C, Goldberger AL. ECG Wave-Maven: Self-Assessment Program for Students and Clinicians. https://ecg.bidmc.harvard.edu/

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