A Síndrome Cardiorrenal caracteriza-se pela injúria renal aguda (IRA) ocasionada por IC descompensada (ICD). Saiba mais sobre o tema neste resumo da Sanar!
Essa síndrome foi inicialmente percebida e minimamente descrita em 1836 por Robert Bright, médico inglês cujo epônimo que levou seu nome mais tarde viria a se tornar o termo do gênero de doenças “nefrite”. Às análises da época, era possível depreender a intensa relação em rins e coração, esta que é a base dos mecanismos que levam a Síndrome Cardiorrenal. Tal complicação pode ser definida como “uma disfunção aguda ou crônica em um órgão, levando a uma disfunção aguda ou crônica no outro órgão”. Apesar da definição enfatizar o lado da “origem da desordem”, na síndrome cardiorrenal temos uma via de prejuízo mútuo entre coração e rins, como um feedback que acentua cada vez mais a condição.
A definição em si não consiste o desafio relacionado à doença, mas sim a discrição e a percepção clínica entre seus fenótipos, visto se tratar de diferenças fisiopatológicas mínimas daquilo que foi o evento primário da doença. A esse desafio se acrescenta ainda a escolha crucial do tratamento, que pode ser diferente com base na condição do indivíduo, como quando há diabetes melito (DM), hipertensão arterial sistêmica (HAS), insuficiência cardíaca (IC) ou outras patologias de envolvimento sistêmico.
Classificação
Seguindo o consenso da Acute Dialysis Quality Initiative (2008), a Síndrome Cardiorrenal pode ser dividida em 2 grandes grupos: Síndrome Cardiorrenal (SCR) e Síndrome Renocardíaca (SRC), com base na disfunção primária. Tais grandes grupos podem ser divididos ainda em outros 5 subtipos, cuja classificação é mais útil para o entendimento da doença e serão exploradas mais à frente:
- Síndrome Cardiorrenal Aguda (ou SCR tipo 1)
- Síndrome Cardiorrenal Crônica (ou SCR tipo 2)
- Síndrome Renocardíaca Aguda (ou SCR tipo 3)
- Síndrome Renocardíaca Crônica (ou SCR tipo 4)
- Síndrome Cardiorrenal Secundária (ou SCR tipo 5)
Eixo Cardiorrenal
O sistema cardiovascular detém um controle extremamente ordenado e interligado no corpo humano, em razão das alterações fisiológicas diárias e recorrentes. Uma das vias de controle, de longo prazo, envolve a participação dos rins, que são capazes de adaptar o sistema circulatório do organismo mediante regulação de sua função. A partir do entendimento dessas vias intrínsecas entre rins e coração, surgiu o conceito de Eixo Cardiorrenal, que abrange as alterações cardíacas que levam a alterações renais ou vice-versa.
Fisiopatologia Geral da SCR
Especificamente, cada subtipo suscita a revisão de sua fisiopatologia, em razão de predominar uma alteração em relação à outra (seguindo a classificação acima), embora possam ocorrer sincronicamente, de modo a uma alteração intensificar outra alteração. Os mecanismos fisiopatológicos gerais da SCR podem ser divididos em 2 tópicos para análise: (1) Alterações hemodinâmicas e (2) Alterações não hemodinâmicas.
No primeiro grupo, temos as alterações de volume intravascular ou fluxo sanguíneo. Depende do evento inicial, mas se baseia na diminuição da perfusão renal a qual favorece a diminuição da taxa de filtração glomerular, acentuando volume e prejudicando o funcionamento adequado do coração. Tal mecanismo predomina nos tipos 1 e 2, ocasionado pela insuficiência cardíaca descompensada que supera a capacidade renal de manter a taxa de filtração glomerular normal por meio de alterações arteriolares aferentes e eferentes.
No segundo grupo, há a presença de componentes que influenciam na hemodinâmica, mas podem ter suas ações preponderantes em outros desfechos, por exemplo, remodelamento cardíaco e disfunção endotelial. Esses componentes são: (1) Relação EROs-ERNs, (2) Inflamação, (3) Ativação do Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona (SRAA) e (4) Ativação do Sistema Nervoso Autônomo Simpático (SNAs). Os desequilíbrios deletérios de qualquer um dos elementos acima favorece esse desfecho fisiopatológico. Tal mecanismo predomina nos tipos 3 e 4 em virtude dos danos renais que podem levar a um estado de desequilíbrio de algum desses componentes, repercutindo pelo eixo cardiorrenal, no coração.
Disponível em: 10.1161/CIR.0000000000000664.
SCR tipo 1
A síndrome cardiorrenal tipo 1 é ocasionada por uma disfunção aguda no coração, como infarto agudo do miocárdio (IAM), levando à insuficiência renal aguda (IRA). Aproximadamente 70% dos casos advém de piora da função cardíaca em um contexto de insuficiência cardíaca aguda descompensada. A alteração inicial é hemodinâmica, caracterizada por diminuição da perfusão renal, levando a menor taxa de filtração glomerular (TFG), a partir de um nível em que alterações vasculares locais podem manter a homeostase.
SCR tipo 2
Assim como a descrita anteriormente, a SCR tipo 2 é ocasionada por uma disfunção cardíaca, mas dessa vez crônica, tipicamente de um quadro de insuficiência cardíaca crônica, causada por diversas etiologias incidentes sobre o coração, que evoluiu causando a doença renal crônica (DRC). Nessa síndrome, predomina o biomarcador cardíaco peptídeo natriurético cerebral (BNP, na sigla do inglês), juntamente de NT-pró-BNP.
SCR tipo 3 e 4
As síndromes cardiorrenais tipo 3 e 4 são desencadeadas por uma disfunção renal, levando a uma disfunção cardíaca. Na primeira, tem-se um quadro inicial de IRA, a qual deve possuir uma etiologia pré-renal, renal ou pós-renal. Na segunda, há uma clínica de DRC, com etiologias também englobadas na divisão citada anteriormente. A diferença entre esses 2 tipos é explicada basicamente pelo tempo: história de prejuízo renal com duração de mais de 3 meses aponta para DRC. Apesar disso, tanto IRA quanto DRC levam em conta outros critérios, como função renal ou TFG (obtida principalmente por dosagem de creatinina e ureia sérica), débito urinário e nível de biomarcadores renais, como a cistatina C (CysC) e a lipocalina associada à gelatinase neutrofílica (NGAL).
SCR tipo 5
A síndrome cardiorrenal tipo 5 ocorre quando uma doença sistêmica ocasiona disfunção em coração e rins, simultaneamente. Algumas etiologias podem ser diabetes melito, sepse, doença de Fabry, amiloidose, síndrome hepatorrenal.
Conclusão
A síndrome cardiorrenal consiste em uma complicação prevalente e de desafio clínico cuidadoso, na classificação e na determinação do tratamento. Os fenótipos de cada classificação variam quanto ao evento primário, ao tempo e à predominância dos mecanismos fisiopatológicos envolvidos. A clínica da síndrome cardiorrenal baseia-se nas manifestações tanto de insuficiência cardíaca, quanto de insuficiência renal.
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências
- RANGASWAMI, Janani et al. Cardiorenal syndrome: classification, pathophysiology, diagnosis, and treatment strategies: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation, v. 139, n. 16, p. e840-e878, 2019.
- RONCO, Claudio; BELLASI, Antonio; DI LULLO, Luca. Cardiorenal syndrome: an overview. Advances in chronic kidney disease, v. 25, n. 5, p. 382-390, 2018.
- PALAZZUOLI, Alberto et al. Chronic kidney disease and worsening renal function in acute heart failure: different phenotypes with similar prognostic impact?. European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care, v. 5, n. 8, p. 534-548, 2016.
- MIRANDA, Samuel de Paula et al . Síndrome cardiorrenal: fisiopatologia e tratamento. Rev. Assoc. Med. Bras., São Paulo , v. 55, n. 1, p. 89-94, 2009.
