Ciclo Clínico

Síndrome da compressão medular (scm): uma emergência oncológica | Ligas

Síndrome da compressão medular (scm): uma emergência oncológica | Ligas

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A Síndrome da Compressão Medular (SCM) é uma emergência oncológica que ocorre por invasão direta da medula e ou seus nervos por neoplasia primária localmente avançada ou por metástases (figura 1.0). 1,2 A gravidade do caso se dá, entre outros fatores, pela velocidade da invasão que influencia a sua expressão clínica.

Figura 1.0 – Invasão vertebral por metástase hematogênica. Romero, P. et al., Compressão da coluna vertebral, 2004.

O local da medula mais envolvido é a coluna torácica em 70% dos casos, havendo compressão em mais de um nível, seguido por lombossacral – 20% dos casos – que se dá principalmente na cauda equina e compromete os nervos periféricos; e, depois, coluna cervical em 10% dos casos com risco eminente de morte caso atinja acima de C3, pois interrompe o controle da respiração,devido a presença do nervo frênico nessa região.3 Na compressão do cone medular, a disfunção autonômica pode ocorrer precocemente. Quando se trata de metástase, a via de disseminação sanguínea é a mais comum, todavia alguns tipos podem ter sua disseminação mais frequentemente pelos plexos nervosos8.

1. Vamos entender um pouco mais sobre a etiologia:

A compressão medular ocorre mais comumente quando há neoplasia maligna avançada e é a segunda complicação neurológica mais comum depois da metástase cerebral.1,4 Ademais, também pode apresentar-se como primeiro sintoma do câncer1. Em 90% dos casos se dá pelo envolvimento dos corpos vertebrais e em 15% dos casos em câncer paravertebral.5.  

Fique atento, pois a maior incidência da SCM está nos cânceres de mama, dos brônquios e da próstata responsáveis por mais de 60% dos casos,1,6 seguidos por linfomas de Hodgkin, mieloma múltiplo e a neoplasia renal (cada um com aproximadamente 10% dos casos) 6,8.

2. Como ocorre a síndrome da compressão medular?

A SCM se caracteriza pela compressão do saco dural e seu conteúdo – medula espinhal e/ou cauda equina – por massa tumoral extradural.9 Entretanto, pode ocorrer por tumoração primária ou secundária, mas, quando se trata da metástase, ocorre principalmente nos corpos vertebrais, onde há maior vascularização. Essa massa tumoral altera a relação entre o plexo venoso epidural e a medula, o que leva ao edema vasogênico inicialmente, após o edema há liberação de neurotransmissores, citocinas e mediadores inflamatórios devido à diminuição do fluxo vascular que, por sua vez, leva a alterações como hipóxia, isquemia e danos neurológicos, por fim, o edema citotóxico se instala e pode levar a lesões irreversíveis1,2,6. Veja um pouco mais no Instagram do Dr. Alexandre Cruzeiro da UNIFESP (disponível em: https://www.instagram.com/p/B9HYTzHnlQU/).

3. E na Emergência? Do que seu paciente se queixa?

3.1 Sintomas mais comuns

A sintomatologia é marcada pela dor e hipersensibilidade nas costas que pioram à noite, na posição supina e com manobras que aumente a pressão (tossir, espirrar, esforço evacuatório, valsava e movimento bruscos), além de não aliviar com analgésicos comuns.1,8 A dor precede a disfunção neurológica sendo principalmente espinhal, entretanto, posteriomente pode se dar devido a tração radicular diante da compressão do cordão.1,2

A disfunção neurológica motora se dá pela queixa de pernas cansadas e dificuldade para deambular e/ou subir escadas. Entretanto, a queixa sensitiva é mais tardia, expressando-se como parestesia e hipoestesia das extremidades distais indo da direção cranial até o local afetado, e ocorrendo em 50% dos casos.2 É importante que você atente para o fato de que as paresias podem ser revertidas a depender do tempo de manutenção, ou seja, caso já tenha mais de uma semana é, provavelmente, irreversível, reforçando a necessidade de um diagnóstico precoce.3

A fraqueza, presente em 75% dos casos, surge de modo gradual ou agudo e em caso de falência vascular grave, o chamado choque medular, pode aparecer inicialmente na musculatura proximal e posteriormente na distal que pode afetar a deambulação, reflexo e levar a flacidez. Os sinais e sintomas evoluem dentro de horas ou dias e podem ser perceptíveis os sinais de hiperreflexia e de Babinski.8

O estágio final dessa emergência oncológica é a paralisia e a disfunção dos esfíncteres, os quais estão associados ao pior prognóstico e menor sobrevida e raramente são caracterizados isoladamente.1,2,7 e 8

4. Fique por dentro do diagnóstico da síndrome da compressão medular

Antes de mais nada pense: seu paciente se queixa de dores nas costas, mas o que pode estar por trás disso? O diagnóstico precoce é importante para que se obtenha efetividade terapêutica, sobretudo antes da apresentação de alterações neurológicas, para garantir a funcionalidade e a qualidade de vida desse indivíduo. Para tanto, caso haja essa queixa, deve-se levar em conta informações adicionais, tais como se apresenta doença metastática suspeita ou conhecida – sobretudo se essa tiver tropismo por ossos.1,3

É importante atentar para o fato de ser uma dor nova e se há ou não alteração neurológica. O exame de escolha para início dessa investigação é a Ressonância Magnética (RM) da coluna, (sensibilidade de 93%) e, caso indisponível, uma Tomografia Computadorizada (TC) com (sensibilidade de 66%), pode ser feita ou até mesmo uma radiografia, na qual encontraríamos erosão óssea ou perda de pedículos, colapso vertebral ou massas de tecidos moles paraespinhais.1, 3

5. Como tratar a síndrome da compressão medular?

5.1 Tratamento imediato

O tratamento deve ser iniciado diante de forte suspeita de SCM, a fim de evitar os danos neurológicos irreversíveis, além da dor, que geralmente é o que leva o paciente ao pronto atendimento. É importante ainda orientar o repouso no leito e técnicas de estabilização da coluna que também podem ajudar.1

Corticosteroides são usados para diminuir o edema vascular e controlar a dor. A droga de escolha normalmente é a dexametasona. Após estabilizar, manter apenas durante tratamento radioterápico, com posterior desmame.1-3 Contudo, em casos de ausência de déficit neurológico, pode-se considerar não administrar.8 O uso de opioide é recomendado por autores para alivio da dor.

5.2 Tratamento definitivo

A falta de estudos prospectivos randomizados faz que o tratamento seja controverso e deva ser individualizado,5 devendo considerar o status de desempenho do paciente, extensão da doença metastática, estabilidade espinhal, radiosensibilidade do tumor subjacente e grau de compressão medular. O mais usado é a radioterapia, que pode ser acompanhada ou não de cirurgia descompressiva, apresentando melhor resposta para carcinomas de próstata, pulmão e mama3,8.

Os resultados são descompressão do tecido nervoso por citorredução tumoral, diminuição do déficit neurológico em 45% a 60% dos casos, reversão da paresia em 11% a 20%, controle da dor em 70% dos casos e diminuição da progressão local da neoplasia. 2,8 A corpectomia (ressecção de porção ou da totalidade do corpo vertebral, sendo também denominada vertebrectomia) anterior, seguida de radioterapia, proporciona um melhor resultado quando comparado a radioterapia isolada.8

Figura 2 – Compressão Medular por desprendimento de um fragmento vertebral. Romero, P. et al., Compressão da coluna vertebral, 2004.

A cirurgia está indicada para tumores radiorresistentes, para casos que necessitem de confirmação diagnóstica pelo histopatológico1, 2, para casos de progressão clínica e quando a SCM é ocasionada por acidentes (Figura 2). Nesse último, a compressão se dá por uma vértebra fraturada ou por hemorragia, e como se trata de uma situação emergencial quanto mais rápido mais evitam-se sequelas.8. 

As cirurgias de eleição são a laminectomia e a descompressão anterior, e a escolha depende da localização tumoral na medula e do nível vertebral. 

(Veja uma cirurgia no Instagram do Dr. Eduardo Iunes da AACD

Em caso de suspeita, lembre-se: indicar repouso no leito, corticosteroide e RM da medula. Se apresentar hemorragia medular ou fratura vertebral, indica-se cirurgia. Se compressão por tumor sem hemorragia e/ou fratura faz-se diagnóstico histopatológico para saber se é radiossensível. Em caso de indisponibilidade ou radiorresistência, indica-se cirurgia, porém é possível realizar o exame e atesta-se radiossensibilidade, indica-se radioterapia e acompanhamento da progressão, pois há a possibilidade de necessidade futura de abordagem Cirúrgica.3,8

Saiba mais no Programa Reunião Nacional de Residentes em Oncologia – Ano VI.

Autores, revisores e orientadores:

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Coautora: Isabella Gonçalves Gutierres

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