Cardiologia

Taquicardia Supraventricular com aberrância e Taquicardia Ventricular | Ligas

Taquicardia Supraventricular com aberrância e Taquicardia Ventricular | Ligas

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Taquicardia Supraventricular

Taquicardia supraventricular (TSV) é uma taquiarritmia comum e de início súbito, que apresenta ritmo regular e pode chegar à frequência cardíaca acima de 200 bpm, cujos impulsos são originados acima do nó atrioventricular. Usualmente, é encontrada em adultos jovens sem nenhuma doença cardíaca subjacente e costuma acometer majoritariamente mulheres. Vale salientar que, em alguns casos, o álcool, café ou apenas uma pura excitação ou ritmo de extrassístole atrial podem levar a uma TSV. O tipo mais comum de mecanismo gerador é a reentrada nodal.

Caracteristicamente, se apresenta como uma taquicardia de R-R regular com QRS estreito, por ser originada em região atrial. Entretanto, há situações em que essa arritmia se apresenta com QRS alargado, simulando uma taquicardia ventricular.

Taquicardia Ventricular

A taquicardia ventricular (TV) se caracteriza como uma taquiarritmia com no mínimo três complexos QRS alargados, cujo impulso elétrico é originado da região ventricular, em que a condução é lenta. Pode se apresentar como monomórfica (QRS semelhantes, cuja causa principal são infarto e doença de Chagas) ou polimórfica (QRS com duas ou mais morfologias). É importante salientar que 20% dos QRS largos são derivados de TSV com aberrância de condução!

A taquicardia ventricular sustentada, quando ocorre acima de 30 segundos, ocorre geralmente em pessoas com cardiopatias estruturais, como insuficiência cardíaca e cardiomiopatia, sendo mais comum em idosos. Raramente essa arritmia se desenvolve em jovens sem carrdiopatias estruturais. Nessa população, pode ocorrer, por exemplo, devido à síndrome do QT longo (congênita ou causada pelo uso de medicamentos) e síndrome de Brugada.

O Torsades de Pointes é uma TV polimórfica, cuja polaridade muda como uma espiral retorcida. Ocorre principalmente em pacientes com Síndrome do QT longo, usualmente com uma frequência entre 200 e 250 bpm.

Diagnóstico da taquicardia

Sintomas

Em ambas as patologias, o quadro clínico varia desde assintomático à presença sintomas como palpitações, dispneia, precordialgia, transtornos visuais e síncope. A TV pode levar à parada cardíaca, e sua apresentação crônica pode gerar insuficiência cardíaca. A aceleração da frequência cardíaca pode persistir por poucos minutos a várias horas.

O diagnóstico deve ser iniciado pelo exame físico em busca de sinais de repercussão hemodinâmica, como rebaixamento do nível de consciência, hipotensão, edema agudo de pulmão, entre outros. Deve-se realizar a anamnese para investigar a existência de patologias associadas, cardiopatias, história familiar de morte súbita, atividades precipitantes e uso de substâncias e medicamentos.

Critérios diagnósticos

É importante fazer o diagnóstico diferencial entre TV e TSV com aberrância, que apresentam características semelhantes ao eletrocardiograma, com QRS alargado (≥120ms).

O algoritmo de Vereckei é avaliado a partir da derivação avR e apresenta melhores resultados nesse rastreio. Os critérios de Brugada, por sua vez, é o algoritmo mais utilizado, com sensibilidade de 98,7% e especificidade de 96,5% para o diagnóstico de TV.

Critérios de Brugada

Critérios de Vereckei

Critérios de Brugada

Vi/Vt = razão da velocidade de ativação ventricular

Morfologia de bloqueio de ramo direito
  TV TSV
V1 R monofásico, complexos QR ou RS QRS trifásico
V6 R monofásico, complexos QRS ou QR, relação R/S < 1 QRS trifásico, relação R/S > 1
Morfologia de bloqueio de ramo direito
TV TSV
V1 ou V2 Onda R > 30 ms, > 60 ms ao nadir do S, ou “entalhe” na onda S Padrão Rs EM v1-v2, similar ao padrão do BRE
V6 QR ou QS, R monofásico Padrão R-R’, similar ao BRE

Critérios morfológicos de Brugada*

Com o intuito de testar um critério mais simples, Pava et al publicaram um estudo em 2010 que mostrou que, ao avaliar-se o complexo QRS em DII, se o intervalo de tempo entre o início do QRS e a primeira mudança de polaridade for ≥ 50 ms, é uma TV. Por exemplo, se o complexo QRS começar por uma positiva (onda R), calcula-se o intervalo entre ela e a primeira mudança de polaridade da onda R, quando a mesma começa a se dirigir para baixo. A sensibilidade do critério de Pava é de 93,2%, e a especificidade, de 99,3%.

Mais recentemente, em 2015, o Dr. Francisco Santos propôs, em sua tese de doutorado, um novo algoritmo, que diferentemente dos demais, utiliza apenas critérios visuais de simples aplicabilidade. A sensibilidade desde algoritmo foi de 68,7%, com valor preditivo positivo de 85,8% e acurácia de 73,8%.

Critérios de Santos

Tratamentos da taquicardia

Taquicardia Supraventricular

Frequentemente, manobras vagais, que estimulam o sistema nervoso parassimpático, são eficazes em extinguir o mecanismo causador desta taquiarritmia.  As manobras mais utilizadas são massagem no seio carotídeo (contraindicada em casos de sopro audível em carótidas ou em pacientes idosos) e manobra de Valsalva modificada. Caso não haja reversão, administra-se:

  • Adenosina 6mg IV bolus; em caso refratário, repetir com 12mg. Ocorre sucesso em 90% das vezes.

Vale lembrar que o paciente deve ser comunicado sobre a sensação desagradável de parada, pois, a adenosina impede os impulsos elétricos por um curto período.

Nos pacientes instáveis, deve-se realizar a cardioversão elétrica sincronizada, que consiste em uma descarga elétrica sincronizada à despolarização ventricular. Isso permite que o nó sinoatrial reassuma o ritmo cardíaco, fazendo com que o coração retorne ao ritmo sinusal. Atualmente a carga sugerida para tal procedimento varia de 50 a 100 J nos aparelhos bifásicos. Nos pacientes estáveis, conscientes e orientados, deve-se realizar analgesia e sedação, se necessário cardiovertê-los, enquanto nos instáveis e com risco iminente de morte, a cardioversão deve ser realizada imediatamente.

 Taquicardia Ventricular

O tratamento tem como objetivo otimizar o manejo das cardiopatias, atenuar sintomas das arritmias, minimizar recorrência e evitar a morte súbita, indicando o cardioversor-desfibrilador implantável quando necessário. Os betabloqueadores são a droga de primeira linha para prevenção primária de morte súbita, tanto nas cardiopatias dilatadas como nas isquêmicas. Contudo, no paciente que já apresentou TV ou fibrilação ventricular revertida, a amiodarona é a droga de escolha e a única opção quando há cardiopatia estrutural grave. O sotalol pode ser utilizado no paciente com função ventricular preservada, e a lidocaína é opção na TV pós-infarto.

O tratamento não farmacológico feito através da ablação por cateter é usualmente indicado nos pacientes com TV recorrente e refratária ao tratamento farmacológico, ou até mesmo nos pacientes que estão utilizando o CDI diversas vezes para ajustar a manutenção farmacológica.

Já o CDI, está indicado nos casos de TV espontânea com duração maior que 30 segundos, com fração de ejeção ventricular < 35% e com mais de um ano de expectativa de vida e na TV sustentada refratária à terapia farmacológica.

Confira o vídeo:

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Produzido por:

Liga: Liga Acadêmica de Cardiologia da Paraíba (CARDIOLIGA-PB)

Autores: Rayanne Kalinne Neves Dantas

Revisor: Ivson Cartaxo Braga

Orientador: Ivson Cartaxo Braga

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