Psiquiatria

Transtorno de estresse pós traumático: resumo completo sobre a doença

Transtorno de estresse pós traumático: resumo completo sobre a doença

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Se exposto a uma situação traumática não prediz necessariamente o desenvolvimento de sintomas psiquiátricos. Uma parcela da população poderá apresentar alguns sintomas de angústia a curto prazo, que se dissiparão em algumas semanas, na maioria dos casos, sem o diagnóstico de Transtorno de estresse pós traumático (TEPT) nem a necessidade de qualquer intervenção formal.

Entretanto, uma minoria, daqueles expostos a um trauma, desenvolverá problemas de saúde mental a longo prazo, incluindo, mas não se limitando a Transtorno de estresse pós traumático (TEPT), que consiste em uma condição que pode se desenvolver após a exposição a eventos traumáticos extremos, como violência interpessoal, combates, acidentes com risco de vida ou desastres naturais.

Dessa forma, podemos compreender que o TEPT se desenvolve quando um evento excede os recursos psicológicos e as estratégias de enfrentamento do indivíduo, podendo ser entendido como um interação entre fatores de exposição, características do evento que ocorreu e fatores de proteção.

Epidemiologia

O Transtorno de estresse pós traumático (TEPT) pode ocorrer em qualquer idade a partir do primeiro ano de vida. A prevalência ao longo da vida fica entre 1,9% e 8,8%. Como a maioria dos transtornos ansiosos, o TEPT prevalece no sexo feminino, sendo duas vezes mais comum entre as mulheres, em comparação com os homens, o que pode ser resultado de exposição superior a experiências associadas ao TEPT (como abuso sexual, estupro, múltiplas formas de violência que geralmente ocorre com mulheres), mas também pode estar relacionado a fatores de risco específicos do sexo (como a maior hereditariedade de risco mostrada em estudos genéticos). Em suma: uma combinação de maior exposição e vulnerabilidade.

Outro aspecto relevante é que a prevalência se mostra diretamente ligada a severidade dos eventos traumáticos. Aa taxa dobra entre os refugiados de áreas de conflito (até 60%), podendo chegar a mais de 50% entre os sobreviventes de estupro e atinge 19% dos veteranos de guerra. Um fato curioso, é que as taxas de TEPT são mais baixas entre as vítimas de eventos aleatórios, como catástrofes naturais e acidentes. Outrossim, quanto mais exposições traumáticas, maior a probabilidade de o TEPT se manifestar de forma precoce e persistente, além de maior gravidade.

Fisiopatologia

Podemos relacionar o desenvolvimento do TEPT a 2 eventos neurobiológicos: hiperativação da amígdala (grupo de neurônios que desempenha um papel central no circuito cerebral que regula o medo), incitando uma resposta de medo anormal; e atividade reduzida do córtex pré-frontal medial (região responsável pela inibição da amígdala). Resumindo: biologicamente, o TEPT resulta de um comprometimento na capacidade de controle do medo.

Foram encontradas alterações neuroanatômicas no TEPT, incluindo diminuição do volume do córtex pré-frontal, com diminuição da ativação dessa área ante a exposição a eventos traumáticos. Essa perda de capacidade de inibição cortical da amígdala permite a ativação repetida dessa estrutura e circuitos desregulados entre o córtex pré-frontal e o sistema límbico. Por sua vez, o estresse provoca ativação límbica o que inibe o funcionamento do córtex pré-frontal, reduzindo o bloqueio da amígdala e resultando em uma resposta de medo complementar.

Também, o funcionamento reduzido do córtex pré-frontal pode explicar o comprometimento na função executiva observado no TEPT, bem como déficits cognitivos decido a diminuição do volume e disfunção no hipocampo, provocando déficits específicos na aprendizagem e memória.

Fatores de risco

TipoFatores de risco para TEPT
Fatores pré-traumáticos-Menor nível socioeconômico;
-Negligência dos pais;
-Doença psiquiátrica pessoal ou familiar;
-Sexo feminino;
-Baixo apoio social.
Fatores peritraumáticos-Gravidade, intensidade, frequência, e a duração do trauma;
-Gravidade inicial da reação pessoal ao trauma;
-Imprevisibilidade e incontrolabilidade do trauma.
Fatores pós-traumáticos-Falta de apoio social;
-Estresse;
-Falha na identificação e tratamento precoces.

Sinais e sintomas

Os sintomas do TEPT podem ser subdivididos em categorias: intrusões, esquiva, alterações negativas da cognição e do humor e alterações da excitação e da reatividade. Mais comumente, os pacientes têm memórias indesejadas frequentes que reproduzem o evento desencadeante. Pesadelos com o evento são comuns.

Estados dissociativos transitórios durante a vigília são menos comuns, nos quais os eventos são revividos como se estivessem acontecendo (lembranças vívidas), às vezes fazendo os pacientes reagirem como se estivessem na situação original (p. ex., ruídos altos como fogos de artifício podem desencadear uma lembrança vívida de estar em combate, que por sua vez pode levar o paciente a procurar abrigo ou se jogar no chão para buscar proteção).

Pacientes evitam estímulos associados ao trauma e muitas vezes se sentem emocionalmente entorpecidos e desinteressados em relação a atividades diárias.

Diagnóstico

O diagnóstico é clínico e baseia-se nos critérios do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5).

Para atender os critérios para o diagnóstico, os pacientes devem ter sido expostos direta ou indiretamente a um evento traumático e devem ter os sintomas de cada uma das seguintes categorias durante ≥ 1 mês.

Sintomas de intrusão (≥ 1 dos seguintes):

  • Ter memórias recorrentes, involuntárias, intrusivas e/ou perturbadoras
  • Ter sonhos perturbadores recorrentes (p. ex., pesadelos) do evento
  • Agir ou sentir como se o evento estivesse acontecendo de novo, desde flashbacks até perda total de consciência do ambiente atual
  • Sentir sofrimento psicológico ou fisiológico intenso ao lembrar o evento (p. ex., aniversários do evento, sons semelhantes àqueles ouvidos durante o evento)

Sintomas de esquiva (≥ 1 dos seguintes):

  • Evitar pensamentos, sentimentos ou memórias associados ao evento
  • Evitar atividades, locais, conversas ou pessoas que desencadeiam memórias do evento

Efeitos negativos sobre a cognição e o humor (≥ 2 dos seguintes):

  • Perda de memória para partes significativas do evento (amnésia dissociativa)
  • Convicções ou expectativas negativas persistentes e exageradas sobre si mesmo, outros ou o mundo
  • Pensamentos distorcidos persistentes sobre a causa ou consequências do trauma que levam a culpar a si mesmo ou outros
  • Estado emocional negativo persistente (p. ex., medo, horror, raiva, culpa, vergonha)
  • Diminuição acentuada do interesse ou participação em atividades significativas
  • Sensação de distanciamento ou estranhamento em relação a outras pessoas
  • Incapacidade persistente de experimentar emoções positivas (p. ex., felicidade, satisfação, sentimentos amorosos)

Reatividade e excitação alteradas (≥ 2 dos seguintes):

  • Dificuldade para dormir
  • Irritabilidade ou explosões exacerbadas
  • Comportamento imprudente ou autodestrutivo
  • Problemas de concentração
  • Maior resposta de sobressalto
  • Hipervigilância

Além disso, as manifestações devem causar sofrimento significativo ou prejudicar significativamente o funcionamento social ou ocupacional e não serem atribuíveis aos efeitos fisiológicos de uma substância ou de outra doença médica.

Ademais, é importante especificar que o TEPT tem expressão tardia, que acontece quando todos os critérios diagnósticos não são atendidos até pelo menos 6 meses depois do evento, embora a manifestação inicial e a expressão de alguns sintomas possa ser imediata.

Diagnóstico diferencial

Transtorno de ansiedade generalizada (TAG)

Assim como o TEPT, apresenta sintomas de evitação, irritabilidade e ansiedade, porém essas manifestações não se relacionam, a um evento traumático. O sintomas pilar no TAG é a ansiedade e a preocupação exagerada com fatos diversos e corriqueiros, não sendo direcionado a algum trauma específico, como no TEPT.

Transtorno de pânico

Apresenta sintomas de excitação e dissociação, mas, similarmente a TAG, essas ocorrências não estão associadas a um trauma específico e se dão em picos (Ataques de pânico). É possível e comum a existência de ataques de pânico no TEPT, mas, quando presentes, esses ataques sempre são esperados, ou seja, têm ligação direta com o trauma, geralmente por enfrentamento de situações que rememorem o evento traumático.

Transtornos de adaptação

Aqui o estressor pode ser de qualquer gravidade ou tipo (como por exemplo: perder o emprego, um divórcio) e não necessariamente “extremos”, como debatido anteriormente. Eventualmente, no transtorno de adaptação, pode-se satisfazer o critério de exposição a um evento realmente traumático, mas não encontraremos todos os demais.

Transtorno de ansiedade de separação

Seus sintomas estão claramente relacionados à separação do lar ou da família ao invés de um evento traumático (por exemplo: uma criança que chora implorando que seus pais não a deixem sozinha na escola, e depois que ele vão embora, a única coisa que ela pensa é em reencontra-los

Transtorno de estresse agudo

Tem, por definição, sintomas com duração de 3 dias a 1 mês, após o trauma, sendo assim facilmente diferenciado do TEPT, que requer a persistência dos sintomas por mais de 1 mês.

Tratamento

Sem o manejo correto, o transtorno de estresse pós-traumático pode se tornar incapacitante, com sintomas que trazem grandes impactos negativos na vida social do indivíduo, além de repercussões econômicas (ligadas ao abandono estudantil e o afastamento das atividades laborais, por exemplo). A baixa adesão e a resistência ao tratamento ocorrem em pelo menos um terço dos pacientes.

o TEPT permanece como uma condição de difícil tratamento, embora existam evidências em benefício do tratamento farmacológico e terapias focadas no enfrentamento do trauma. A abordagem desse transtorno requer intervenção multimodal, geralmente incluindo medicação, diferentes técnicas terapêuticas e manejo das comorbidades comumente associadas ao transtorno.

Farmacoterapia

Os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS) constituem o tratamento de primeira linha, com destaque para a paroxetina, sertralina e a fluoxetina, produzindo os melhores resultados em ensaios clínicos controlados.

Já a mirtazapina, apesar de apresentar uma eficácia relativamente alta, não tem demonstrado boa aceitabilidade. A venlafaxina tem sido utilizada como uma medicação off-label. Os antidepressivos devem ser iniciados com doses baixas (em geral 50% da dose mínima eficaz) e subida gradualmente nos dias subsequentes ate atingirem as dose usuais usadas para tratamento de depressão e ansiedade.

Em geral, aguardam-se pelo menos 4 a 6 semanas para avaliação de resposta. Para pacientes que tem resposta parcial, pode ser tentado aumento da dose ate a dose máxima tolerada. Atingindo-se um platô de resposta parcial, mesmo após otimizada a dose, pode-se associar tratamento farmacológico adjuvante como antipsicóticos. Em pacientes com boa resposta à terapêutica, deve ser mantida na mesma dose por pelo menos um ano antes de tentar retirar a medicação.

Para tratar a insônia e os pesadelos, às vezes o médico receita medicamentos, como a olanzapina e a quetiapina (também usadas como medicamentos antipsicóticos) ou a prazosina (também usada para tratar a hipertensão arterial). No entanto, esses medicamentos não tratam o TEPT propriamente dito.

Tratamento não farmacológico

A psicoterapia focada no trauma faz parte da primeira linha de tratamento. A melhor evidência disponível é para terapia cognitivo comportamental (TCC) focada no trauma, terapia de exposição ao trauma e o tratamento para dessensibilização e reprocessamento por meio dos movimentos oculares (do inglês: Eye Movement Desensitization and Reprocessing – EMDR)

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Perguntas Frequentes:

1 – O que é transtorno de estresse pós-traumático?

O transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) consiste em reações disfuncionais intensas e desagradáveis que têm início após um evento extremamente traumático.

2 – Como fazer o diagnóstico?

O diagnóstico é realizado através da história clínica e exame mental e identificação de fatores de risco.

3 – Qual o tratamento?

O tratamento pode incluir psicoterapia (terapia de apoio e de exposição) e antidepressivos.