Endocrinologia

Tratamento do diabetes: impacto da nova geração de insulinas e como utilizá-las na prática clínica

Tratamento do diabetes: impacto da nova geração de insulinas e como utilizá-las na prática clínica

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Imagem de perfil de Dr. Alexandre Câmara

Tudo que você precisa saber sobre o uso da nova geração de insulinas no tratamento do diabetes!

A descoberta da insulina, feita por Fredrick G. Banting, em 1921, é um dos feitos mais relevantes da medicina em todos os tempos. Inicialmente, a insulina era extraída de animais (porco e boi), mas no último século houve vários aperfeiçoamentos e atualmente é produzida a partir de tecnologia de DNA recombinante. 

Além disso, nos últimos anos vem despontando uma nova geração de insulinas capazes de controlar a glicemia com maior segurança, eficácia e comodidade. É  fundamental conhecê-las já que estamos falando do tratamento para o Diabetes Mellitus (DM), uma doença que atinge até 1 em cada 15 brasileiros. 

Por maior que haja receio deste tratamento, a insulinoterapia é uma opção para qualquer fase da doença, sendo a única opção nos pacientes com insulinopenia ou naqueles internados por complicações agudas do DM ou clínicas.

A nova geração de insulinas: quais são as opções? 

  • Ultra Rapida: Faster Aspart (Fiasp®) 
  • Inalatória: Tecnosfera – Afrezza®
  • Insulinas que têm duração de mais de 24 horas: Degludeca e Glargina U300

O que a Faster Aspart traz de inovação e vantagens em relação às insulinas tradicionais?

A Faster Aspart é a evolução da “antiga” insulina asparte, a partir da adição de nicotinamida (vitamina B3), absorção, início da ação e pico de ação 3 vezes mais rápida que as “ultrarrápidas comuns”.

Inicia sua ação em até 3 minutos, ao invés de 9 minutos como as outras ultrarrápidas. Por isso, ela vem sendo chamada de “Asparte de ação mais rápida”.

Essa “velocidade” torna a insulina mais eficiente, uma vez que mostra-se superior para realizar o controle da hiperglicemia pós-prandial mostrou-se superior, mesmo administrada após a refeição.

Como fazer a transição em pacientes que estão utilizando outra insulina ?

Caso você deseje mudar o tratamento do seu paciente que está recebendo insulina rápida (regular)  ou ultrarrápida (lispro, asparte ou glulisina)  para a Faster Aspart, pode-se manter a dose.

A principal recomendação é que se estiver utilizando insulina regular, não precisará mais aplicar 30 minutos após a refeição, devendo ser aplicada imediatamente antes das refeições ou até 20 min após seu início.

O que a Afrezza traz de inovação e vantagens em relação às insulinas tradicionais?

Recentemente, foi desenvolvida a insulina Regular em pó seco para inalação oral, batizada de Afrezza® e aprovada pela Anvisa em 2019.

O início de ação de até 5 minutos, com pico plasmático em 15 minutos e chega a durar de 2 a 3 horas.

 É vendida em blisters de cores diferentes nas doses de 4 U (azul), 8 U (verde) e 12 U (amarelo), e seu uso possibilita a redução no número de picadas de agulha. O que representa um enorme ganho na qualidade de vida do paciente.

Além disso, demonstrou menor incidência de hipoglicemia, menor ganho de peso, redução de HbA1c semelhante comparada a insulina asparte, mas com maior incidência de tosse.

A Afrezza® é uma das poucas alternativas para aqueles pacientes com a rara síndrome da resistência à insulina subcutânea.

Um adendo importante: não é a primeira vez que é desenvolvido uma insulina inalatória. Entre 2006 e 2008 era comercialmente disponível a Exubera, mas causou muito sintomas pulmonares nos pacientes que a usaram, portanto é preciso ficarmos atentos aos efeitos à longo prazo. 

Como fazer a transição em pacientes que estão utilizando outra insulina ?

Caso você deseje mudar o tratamento do seu paciente para esta insulina, é importante fazer o seguinte cálculo:

4U insulina inalada→ 2,5 U insulina análoga rápida, ou seja, se o paciente utiliza 5 Ui de insulina subcutânea, precisará aspirar 8 UI de insulina inalatória.

Um outro cálculo que precisará ser feito é o da conta bancária… O preço de 100 UI da insulina é mais de R$1.500, assim, para o paciente usar 8 ui antes de cada refeição terá que desembolsar mais de R$ 1.000,00.

Além do custo, os problemas pulmonares são outro limitante, sendo contraindicada em pacientes com asma, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e fibrose pulmonar, além de fumantes. O uso requer teste de função pulmonar inicial, com testes repetidos após seis meses de uso e anualmente a partir de então.

Degludeca e Glargina: o que traz de inovação e vantagens em relação às insulinas tradicionais?

A insulina Degludeca difere da insulina humana pela retirada da treonina da posição 30 da cadeia beta e adicionado na posição 29 um ácido glutâmico ligado a um ácido graxo.

Na formulação, o fenol estabiliza os dihexâmeros, mas no subcutâneo o fenol difunde e formam-se polihexâmeros que se ligam ao zinco, conferindo a propriedade de liberação gradual.

Tem início de ação entre 20 e 40 minutos, não tem pico e confere uma longa duração de ação (chega a mais de 42 horas) e reduz a variabilidade na concentração plasmática e permite com que não seja necessário aplicá-la sempre no mesmo horário do dia.

Já Glargina U300 é uma formulação mais concentrada de insulina Glargina contém 300 UI/mL em vez de 100 UI/mL. Essa mudança torna sua ação ainda mais plana e prolongada do que a insulina Glargina U100, durando até 36 horas.

Ambas já demonstraram melhor controle glicêmico e menor risco de hipoglicemia em relação às insulinas das gerações anteriores. 

Como fazer a transição em pacientes que estão utilizando outra insulina ?

Caso você deseje mudar o tratamento para esta insulina quando o paciente está descompensado, pode trocar sem ajustes. Mas caso paciente com HbA1c na meta, ou próximo a ela, o ideal é reduzir 20 % na conversão.

Como duram mais de 24 horas, essas insulinas são aplicadas uma vez ao dia, e para atingir uma concentração sérica estável são necessários de 3 a 5 dias. Isso é importante na prática, pois não se deve ajustar as doses dessa insulina antes de 3 dias da última mudança.

O combo Insulina e análogo de GLP1

Xultophy: Insulina degludeca 100 U/mL + liraglutida 3,6 mg/mL  e Soliqua: insulina glargina 100 UI/mL + lixisenatida 50-33  mcg/mL

O que traz de inovação e vantagens em relação às insulinas tradicionais?

Tanto o combo Xultophy como o Soliqua podem ser utilizados para o DM2, ele tem várias vantagens. As duas medicações estarem sendo administradas em uma mesma caneta aplicadora, o que facilita bastante a posologia.

A forma de “combo de insulina” permite reduzir os dois principais fatores de má aderência à insulinoterapia, que seriam o ganho de peso. 

Os resultados nestes dois quesitos são animadores- pois podem levar a redução de quase 90% nos episódios de hipoglicemia. E enquanto os pacientes que fazem o tratamento tradicional ganharam, em média, 2,6 Kg, os que usaram a nova medicação perdem peso – quase 1 kg em média! 

Como fazer a transição em pacientes que estão utilizando outra insulina ?

Caso você deseje mudar o tratamento do seu paciente para esta combinação do Xultophy é simples: a dose inicial é de 16 UI, sendo ajustado da seguinte forma:

  • Acima do alvo: +2 unidades
  • Dentro da meta: nenhuma alteração
  • Abaixo do alvo: -2 unidades

Já para trocar o tratamento para o Soliqua a recomendação é a seguinte:

  • Prescrever 15 unidades: se inadequadamente controlado com <30 unidades de insulina basal ou lixisenatida; ou
  • Prescrever 30 unidades: se controlado inadequadamente com 30-60 unidades de insulina basal.

Veja também meus outros artigos:

Referências

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2. Gentile S, Guarino G, Giancaterini A, Guida P, Strollo F, AMD-OSDI Italian Injection Technique Study Group. A suitable palpation technique allows to identify skin lipohypertrophic lesions in insulin-treated people with diabetes. Springerplus. 2016; 5: 563.

3. Clores L. Giving an Insulin Injection. Nursing File. [Internet; 2016. [Acesso em out. 2019. Disponível em: http://nursingfile.com/nursing-procedures/giving-an-insulin-injection.htmL.

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