Endocrinologia

Diagnóstico de nódulo de tireoide: quando suspeitar de câncer?

Diagnóstico de nódulo de tireoide: quando suspeitar de câncer?

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Imagem de perfil de Dr. Alexandre Câmara

O diagnóstico de nódulo na tireoide tem sido cada vez mais frequente. Estamos falando de uma condição extremamente prevalente, que ocorre em até 75% da população.

Por isso, é fundamental que o profissional de saúde, mesmo que não trabalhe na área, entenda os principais fundamentos do assunto. 

Por que atualmente é tão comum o desenvolvimento do nódulo de tiroide?

Para responder esta pergunta precisamos entender que na verdade a prevalência da doença nodular da tireoide depende da população e dos métodos utilizados para detectar nódulos:

  • Palpação: 2-6%
  • Ultrassom (USG): 19-35%;
  • Autópsia: 8-65%. 

Mas na prática clínica, o principal motivo para acharmos mais nódulos é o uso generalizado de imagens sensíveis, já que o exame é mais preciso. Além disso, atualmente, as máquinas são relativamente baratas, sensíveis e fáceis de operar.

A incidência de nódulos também é mais elevada em mulheres. E aumenta com a idade (figura 1) sendo outro fator para justificar o aumento da frequência.

Nas últimas décadas a média de idade da população está avançando, e consequentemente os problemas de saúde que têm correlação com a idade também.

Figura 1: Comparação da prevalência de nódulos tireoidianos em diferentes subgrupos etários11.

Gráfico

Descrição gerada automaticamente

Outros fatores que também podem aumentar o risco de desenvolver nódulos tireoidianos são10,12–14:

  • Pessoas com deficiência de iodo;
  • Após exposição à radiação;
  • História familiar;
  • Uso de medicações como lítio e amiodarona
  • Consumo excessivo de alguns tipos de alimento. Soja, raiz de macaxeira e vegetais como o repolho e a couve-flor. 

O que aponta os estudos recentes sobre diagnóstico de nódulo na tireoide?

Estudos recentes apontam que outros fatores comuns de risco são obesidade e tabagismo. Esses fatores também contribuem para diagnóstico de câncer. Mesmo sendo tão comum, o rastreamento universal dos nódulos tireoidianos não é discutível.

E, inclusive, a US Preventive Services Task Force (USPSTF) não recomenda que o rastreamento de nódulos ou câncer de tireoide seja realizada rotineiramente em pacientes assintomáticos. 

Diagnóstico de nódulo na tireoide e a incidência de câncer

O câncer de tireoide é raro diante da alta prevalência de nódulos tireoidiano.

Além disso, mesmo a incidência do câncer de tireoide ter aumentado acentuadamente nas últimas décadas, as políticas de rastreamento em massa não alteraram a taxa de mortalidade.

Este padrão indica sobrediagnóstico. Isso em grande parte é atribuído a achados incidentais na tireoide identificados em exames de imagem realizados por outros motivos. 

Corrobora para esta impressão, os resultados de autópsias realizadas em pessoas que morreram de outras causas na década de 1980. Foram relatados câncer de tireoide em até 36% das amostras. 

Estudos mais recentes relatam que essa taxa é de aproximadamente 10 a 14%. O que corrobora a presença de sobrediagnóstico e subsequente tratamento do câncer de tireoide.

Quando pesquisar se o paciente tem nódulo tireoidiano?

As principais indicações são18–21

  • Quando o paciente se queixa de sinais ou sintomas que possam estar relacionados a nódulos tireoidianos (dispneia, disfagia ou rouquidão).
  • Em situações de achado incidental por exame de imagem.
  • Quando notado pelo médico durante exame físico (Figura 2) ou se for notado pelo paciente;

Figura 2: Técnicas de palpação22.

Pessoa com a mão no rosto

Descrição gerada automaticamente com confiança média

Diagnóstico de nódulo na tireoide: quando suspeitar de ser câncer? 

Apesar do aumento significativo do diagnóstico de nódulo tireoide nos últimos anos e de gerarem muita preocupação, a grande maioria são benignos. Somente 5 de cada 100 pessoas que descobrem algum nódulo, têm câncer de tireoide.

Hoje, o câncer de tireoide representa 2,3% de todos os novos diagnósticos de câncer nos Estados Unidos. Além disso, é o décimo segundo câncer mais comumente diagnosticado. 

Embora a taxa geral de diagnósticos de câncer de tireoide em comparação com todos os outros novos diagnósticos de câncer tenha diminuído ligeiramente nos últimos anos.

O número absoluto de novos casos de câncer de tireoide continua a aumentar e foi de 15,5 por 100.000 pessoas em comparação com 14,3 em 2019.

Classificação

De toda forma, independente da população ou da faixa etária, maior parte são carcinomas diferenciados da tireoide, tendo bom prognóstico.

Eles representam 9 de cada 10 tumores malignos, sendo classificados em:

  • Papilífero (mais comum);
  • Folicular.

A exceção desse grupo são as seguintes variantes:

  • colunar;
  • células altas;
  • oncocítico / células de Hurthle;
  • esclerosante difusa;
  • insular e
  • trabecular.

As quais têm maior risco de complicações.

Os restantes dos tumores são mais raros, no entanto têm prognóstico reservado:

  • Medular;
  • Anaplásico;
  • Outros (linfoma, metástases…).

Quais parâmetros levar em conta na investigação inicial do nódulo de tireoide?

Algumas características devem chamar atenção no diagnóstico de nódulo na tireoide:

  • Extremos de idade (< 20 anos ou > 70 anos);
  • História familiar de câncer de tireoide;
  • Crescimento rápido da massa cervical. 

Mas atenção! Se o crescimento do nódulo for MUITO rápido (dias a semanas), deve-se pensar em tireoidite subaguda pós viral. Ela pode cursar com pseudonódulos (por alteração textural e irregularidade na tireoide). 

Essa confusão foi relativamente comum durante a pandemia de COVID19. Por ser uma doença viral, pode cursar com essa complicação. A exceção é o carcinoma anaplásico, no entanto, é muito raro.

Já se o nódulo for produtor de hormônios tireoidianos (nódulos funcionantes / doença de Plummer) podemos praticamente excluir a possibilidade de câncer, por isso:

 A primeira etapa após descobrir o diagnóstico do nódulo na tireoide é responder: o nódulo é funcionante ou não?

Primeiro exame a considerar no diagnóstico de nódulo na tireoide

O primeiro exame a ser avaliado é o TSH (parâmetro mais sensível para detectar alterações primárias de tireoide).

TSH baixo (tireotoxicose), devemos solicitar cintilografia com tecnécio, iodo ou iodo. 

Se o nódulo for captante, está feito o diagnóstico de nódulo de Plummer. Caso não, ou inicialmente o TSH for normal ou baixo, precisamos avaliar as características do USG.

Quais achados da ultrassonografia de tireoide devemos ter atenção?

A classificação mais aceita atualmente é o TI-RADS, do Colégio Americano de Radiologia (ACR). Trata-se de um sistema de pontuação para definição do grau de suspeita do nódulo tireoidiano. Para malignidade leva em conta suas características:

  • Composição
  • Ecogenicidade
  • Formato
  • Margens
  • Presença de focos ecogênicos

Conforme as características observadas, é definido se é necessário ou não realizar a punção e/ou seguimento (Figura 3).

Figura 3: Classificação Ti-RADS e suas recomendações36.

Diagrama

Descrição gerada automaticamente

E se não for informado a classificação de TI-RADS no laudo do exame?

Fique atento principalmente às características ultrassonográficas dos nódulos que tem maior associação com malignidade (Figura 4)3:

  • Presença de microcalcificações;
  • Nódulo hipoecogênico;
  • Margens irregulares;
  • Na visão transversal do exame, altura do nódulo maior que a sua largura. [* No laudo, as medidas do nódulo aparecem, de forma padronizada, comprimento (C) x largura (L) x altura (A)]. 
  • Linfonodomegalia suspeita;
  • Vascularização central ao exame de Doppler. Embora não esteja contemplada no TI-RADS, o tipo de vascularização do nódulo também ajuda no raciocínio clínico. 

Esse critério foi descrito por uma brasileira, a Profa. Cristina Chammas.

Figura 4. Caraterísticas associadas a maior risco de câncer. (Elaborado pela autor)

Diagrama

Descrição gerada automaticamente

Uma característica importante de ser observada é se os nódulos são puramente cístico, pois esses não necessitam ser puncionados.

Aplicativo ThyroNod

Outra maneira mais fácil e tecnológica de avaliar é através do aplicativo ThyroNod , que auxilia os médicos no manejo de nódulos tireoidianos.

Em caso de múltiplos nódulos maiores que 1 cm, a indicação de PAAF deve ser avaliada individualmente para cada nódulo. É indicada de acordo com suas características.

Nódulos menores que 1 cm têm o mesmo risco de ser câncer que os maiores que 1 cm, pois o risco de malignidade é definido pelas características e não pelo tamanho do nódulo.

Por que só puncionamos nódulos maiores que 1 cm? Esse limite é definido com base no risco de metástases.

Nódulos pequenos, mesmo malignos, têm baixíssimo risco de metástase. Os estudos têm mostrado que a abordagem dos tumores subcentimétricos não tem impacto na sobrevida do paciente.

Como interpretar o resultado da punção do nódulo de tireoide?

A punção aspirativa com agulha fina (PAAF) é o exame padrão-ouro para excluir a possibilidade de carcinoma de tireoide, principalmente o papilífero, que é o mais comum. 

O procedimento deve ser guiado por USG. Geralmente, não há necessidade de anestesia local ou sedação. 

As alterações celulares no aspirado da PAAF são classificadas conforme o sistema Bethesda (Tabela 1). Assim como o TI-RADS, nos fornece os parâmetros que nos guiará para os próximos passos da investigação.

Tabela 1. Classificação de Bethesda

Como fazer o seguimento quando não é indicado a tireoidectomia?

O seguimento baseia-se nas características ultrassonográficas e classificação do TI-RADS:

a) Paciente que não realizou PAAF: 

  • Nódulos com suspeita alta (TI-RADS 5), mas não puncionados por serem < 1 cm: repetir USG com 6-12 meses.
  • Nódulo com suspeita baixa a intermediária (TI-RADS 3 e 4): USG após 12-24 meses.
  • Nódulos não suspeitos ou benignos (TI-RADS 1 e 2):  não precisam de seguimento. Mas alguns autores ainda consideram realizar novo USG após 2 a 3 anos.

b) Paciente que realizou PAAF: 

  • Nódulos com suspeita alta (TI-RADS 5): USG e PAAF com 12 meses.
  • Nódulo com suspeita baixa a intermediária (TI-RADS 3 e 4): USG após 12 a 24 meses.

Em caso de 2 PAAFs negativas, não precisa mais seguir. Se não for feita a segunda PAAF, é recomendado manter o seguimento com USG. Aumentando o intervalo entre os exames.

Caso surjam características “do mal” (Figura 4) ou ocorra aumento significativo de tamanho do tumor (20 % em 2 dimensões ‒ de pelo menos 2 mm ‒ ou 50% no volume), deve ser realizada a PAAF, independentemente se já realizou o procedimento.

Veja meus outros artigos:

Referências

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