O diagnóstico de nódulo na tireoide tem sido cada vez mais frequente. Estamos falando de uma condição extremamente prevalente, que ocorre em até 75% da população.

Por isso, é fundamental que o profissional de saúde, mesmo que não trabalhe na área, entenda os principais fundamentos do assunto. 

Por que atualmente é tão comum o desenvolvimento do nódulo de tiroide?

Para responder esta pergunta precisamos entender que na verdade a prevalência da doença nodular da tireoide depende da população e dos métodos utilizados para detectar nódulos:

• Palpação: 2-6%
• Ultrassom (USG): 19-35%;
• Autópsia: 8-65%. 

Mas na prática clínica, o principal motivo para acharmos mais nódulos é o uso generalizado de imagens sensíveis, já que o exame é mais preciso. Além disso, atualmente, as máquinas são relativamente baratas, sensíveis e fáceis de operar.

A incidência de nódulos também é mais elevada em mulheres. E aumenta com a idade (figura 1) sendo outro fator para justificar o aumento da frequência.

Nas últimas décadas a média de idade da população está avançando, e consequentemente os problemas de saúde que têm correlação com a idade também.

Figura 1: Comparação da prevalência de nódulos tireoidianos em diferentes subgrupos etários¹¹.

Outros fatores que também podem aumentar o risco de desenvolver nódulos tireoidianos são^10,12–14:

• Pessoas com deficiência de iodo;
• Após exposição à radiação;
• História familiar;
• Uso de medicações como lítio e amiodarona
• Consumo excessivo de alguns tipos de alimento. Soja, raiz de macaxeira e vegetais como o repolho e a couve-flor. 

O que aponta os estudos recentes sobre diagnóstico de nódulo na tireoide?

Estudos recentes apontam que outros fatores comuns de risco são obesidade e tabagismo. Esses fatores também contribuem para diagnóstico de câncer. Mesmo sendo tão comum, o rastreamento universal dos nódulos tireoidianos não é discutível.

E, inclusive, a US Preventive Services Task Force (USPSTF) não recomenda que o rastreamento de nódulos ou câncer de tireoide seja realizada rotineiramente em pacientes assintomáticos. 

Diagnóstico de nódulo na tireoide e a incidência de câncer

O câncer de tireoide é raro diante da alta prevalência de nódulos tireoidiano.

Além disso, mesmo a incidência do câncer de tireoide ter aumentado acentuadamente nas últimas décadas, as políticas de rastreamento em massa não alteraram a taxa de mortalidade.

Este padrão indica sobrediagnóstico. Isso em grande parte é atribuído a achados incidentais na tireoide identificados em exames de imagem realizados por outros motivos. 

Corrobora para esta impressão, os resultados de autópsias realizadas em pessoas que morreram de outras causas na década de 1980. Foram relatados câncer de tireoide em até 36% das amostras. 

Estudos mais recentes relatam que essa taxa é de aproximadamente 10 a 14%. O que corrobora a presença de sobrediagnóstico e subsequente tratamento do câncer de tireoide.

Quando pesquisar se o paciente tem nódulo tireoidiano?

As principais indicações são^18–21: 

• Quando o paciente se queixa de sinais ou sintomas que possam estar relacionados a nódulos tireoidianos (dispneia, disfagia ou rouquidão).
• Em situações de achado incidental por exame de imagem.
• Quando notado pelo médico durante exame físico (Figura 2) ou se for notado pelo paciente;

Figura 2: Técnicas de palpação²².

Diagnóstico de nódulo na tireoide: quando suspeitar de ser câncer? 

Apesar do aumento significativo do diagnóstico de nódulo tireoide nos últimos anos e de gerarem muita preocupação, a grande maioria são benignos. Somente 5 de cada 100 pessoas que descobrem algum nódulo, têm câncer de tireoide.

Hoje, o câncer de tireoide representa 2,3% de todos os novos diagnósticos de câncer nos Estados Unidos. Além disso, é o décimo segundo câncer mais comumente diagnosticado. 

Embora a taxa geral de diagnósticos de câncer de tireoide em comparação com todos os outros novos diagnósticos de câncer tenha diminuído ligeiramente nos últimos anos.

O número absoluto de novos casos de câncer de tireoide continua a aumentar e foi de 15,5 por 100.000 pessoas em comparação com 14,3 em 2019.

Classificação

De toda forma, independente da população ou da faixa etária, maior parte são carcinomas diferenciados da tireoide, tendo bom prognóstico.

Eles representam 9 de cada 10 tumores malignos, sendo classificados em:

• Papilífero (mais comum);
• Folicular.

A exceção desse grupo são as seguintes variantes:

• colunar;
• células altas;
• oncocítico / células de Hurthle;
• esclerosante difusa;
• insular e
• trabecular.

As quais têm maior risco de complicações.

Os restantes dos tumores são mais raros, no entanto têm prognóstico reservado:

• Medular;
• Anaplásico;
• Outros (linfoma, metástases…).

Quais parâmetros levar em conta na investigação inicial do nódulo de tireoide?

Algumas características devem chamar atenção no diagnóstico de nódulo na tireoide:

• Extremos de idade (< 20 anos ou > 70 anos);
• História familiar de câncer de tireoide;
• Crescimento rápido da massa cervical. 

Mas atenção! Se o crescimento do nódulo for MUITO rápido (dias a semanas), deve-se pensar em tireoidite subaguda pós viral. Ela pode cursar com pseudonódulos (por alteração textural e irregularidade na tireoide). 

Essa confusão foi relativamente comum durante a pandemia de COVID19. Por ser uma doença viral, pode cursar com essa complicação. A exceção é o carcinoma anaplásico, no entanto, é muito raro.

Já se o nódulo for produtor de hormônios tireoidianos (nódulos funcionantes / doença de Plummer) podemos praticamente excluir a possibilidade de câncer, por isso:

 A primeira etapa após descobrir o diagnóstico do nódulo na tireoide é responder: o nódulo é funcionante ou não?

Primeiro exame a considerar no diagnóstico de nódulo na tireoide

O primeiro exame a ser avaliado é o TSH (parâmetro mais sensível para detectar alterações primárias de tireoide).

TSH baixo (tireotoxicose), devemos solicitar cintilografia com tecnécio, iodo ou iodo. 

Se o nódulo for captante, está feito o diagnóstico de nódulo de Plummer. Caso não, ou inicialmente o TSH for normal ou baixo, precisamos avaliar as características do USG.

Quais achados da ultrassonografia de tireoide devemos ter atenção?

A classificação mais aceita atualmente é o TI-RADS, do Colégio Americano de Radiologia (ACR). Trata-se de um sistema de pontuação para definição do grau de suspeita do nódulo tireoidiano. Para malignidade leva em conta suas características:

• Composição
• Ecogenicidade
• Formato
• Margens
• Presença de focos ecogênicos

Conforme as características observadas, é definido se é necessário ou não realizar a punção e/ou seguimento (Figura 3).

Figura 3: Classificação Ti-RADS e suas recomendações³⁶.

E se não for informado a classificação de TI-RADS no laudo do exame?

Fique atento principalmente às características ultrassonográficas dos nódulos que tem maior associação com malignidade (Figura 4)³:

• Presença de microcalcificações;
• Nódulo hipoecogênico;
• Margens irregulares;
• Na visão transversal do exame, altura do nódulo maior que a sua largura. [* No laudo, as medidas do nódulo aparecem, de forma padronizada, comprimento (C) x largura (L) x altura (A)]. 
• Linfonodomegalia suspeita;
• Vascularização central ao exame de Doppler. Embora não esteja contemplada no TI-RADS, o tipo de vascularização do nódulo também ajuda no raciocínio clínico. 

Esse critério foi descrito por uma brasileira, a Profa. Cristina Chammas.

Figura 4. Caraterísticas associadas a maior risco de câncer. (Elaborado pela autor)

Uma característica importante de ser observada é se os nódulos são puramente cístico, pois esses não necessitam ser puncionados.

Aplicativo ThyroNod

Outra maneira mais fácil e tecnológica de avaliar é através do aplicativo ThyroNod , que auxilia os médicos no manejo de nódulos tireoidianos.

Em caso de múltiplos nódulos maiores que 1 cm, a indicação de PAAF deve ser avaliada individualmente para cada nódulo. É indicada de acordo com suas características.

Nódulos menores que 1 cm têm o mesmo risco de ser câncer que os maiores que 1 cm, pois o risco de malignidade é definido pelas características e não pelo tamanho do nódulo.

Por que só puncionamos nódulos maiores que 1 cm? Esse limite é definido com base no risco de metástases.

Nódulos pequenos, mesmo malignos, têm baixíssimo risco de metástase. Os estudos têm mostrado que a abordagem dos tumores subcentimétricos não tem impacto na sobrevida do paciente.

Como interpretar o resultado da punção do nódulo de tireoide?

A punção aspirativa com agulha fina (PAAF) é o exame padrão-ouro para excluir a possibilidade de carcinoma de tireoide, principalmente o papilífero, que é o mais comum. 

O procedimento deve ser guiado por USG. Geralmente, não há necessidade de anestesia local ou sedação. 

As alterações celulares no aspirado da PAAF são classificadas conforme o sistema Bethesda (Tabela 1). Assim como o TI-RADS, nos fornece os parâmetros que nos guiará para os próximos passos da investigação.

Tabela 1. Classificação de Bethesda

Como fazer o seguimento quando não é indicado a tireoidectomia?

O seguimento baseia-se nas características ultrassonográficas e classificação do TI-RADS:

a) Paciente que não realizou PAAF: 

• Nódulos com suspeita alta (TI-RADS 5), mas não puncionados por serem < 1 cm: repetir USG com 6-12 meses.
• Nódulo com suspeita baixa a intermediária (TI-RADS 3 e 4): USG após 12-24 meses.
• Nódulos não suspeitos ou benignos (TI-RADS 1 e 2):  não precisam de seguimento. Mas alguns autores ainda consideram realizar novo USG após 2 a 3 anos.

b) Paciente que realizou PAAF: 

• Nódulos com suspeita alta (TI-RADS 5): USG e PAAF com 12 meses.
• Nódulo com suspeita baixa a intermediária (TI-RADS 3 e 4): USG após 12 a 24 meses.

Em caso de 2 PAAFs negativas, não precisa mais seguir. Se não for feita a segunda PAAF, é recomendado manter o seguimento com USG. Aumentando o intervalo entre os exames.

Caso surjam características “do mal” (Figura 4) ou ocorra aumento significativo de tamanho do tumor (20 % em 2 dimensões ‒ de pelo menos 2 mm ‒ ou 50% no volume), deve ser realizada a PAAF, independentemente se já realizou o procedimento.

Sugestão de leitura

Esses artigos podem ser do seu interesse:

• COVID-19: Por que mata mais as pessoas com obesidade e diabetes?
• Uso da tecnologia no tratamento do Diabetes Mellitus | Especialistas
• Tumor na hipófise: causas, sintomas e tratamento

Veja também:

Referências

1 Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, Doherty GM, Mandel SJ, Nikiforov YE et al. 2015. American Thyroid Association management guidelines for adult patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. The American Thyroid Association Guidelines Task Force on thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2016; 26: 1–133.

2 Dean DS, Gharib H. Epidemiology of thyroid nodules. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2008; 22: 901–911.

3 Uppal A, White MG, Nagar S, Aschebrook-Kilfoy B, Chang PJ, Angelos P et al. Benign and malignant thyroid incidentalomas are rare in routine clinical practice: A review of 97,908 imaging studies. Cancer Epidemiology Biomarkers and Prevention 2015; 24: 1327–1331.

4 Mohorea I, Socea B, Şerban D, Ceausu Z, Tulin A, Melinte V et al. Incidence of thyroid carcinomas in an extended retrospective study of 526 autopsies. Exp Ther Med 2021; 21: 607.

5 Tufano RP, Noureldine SI, Angelos P. Incidental thyroid nodules and thyroid cancer. Considerations before determining management. JAMA Otolaryngology – Head and Neck Surgery 2015; 141: 566–572.

6 Leclair K, Bell KJL, Furuya-Kanamori L, Doi SA, Francis DO, Davies L. Evaluation of gender inequity in thyroid cancer diagnosis. Differences by sex in US thyroid cancer incidence compared with a meta-analysis of subclinical thyroid cancer rates at autopsy. JAMA Intern Med 2021; 181: 1351–1358.

7 Sharifi Y, Shafiei S, Tabesh H, Aminzadeh B, Layegh P, Mahmoodzadeh A et al. Observation Variation in Ultrasonography Assessment of Thyroid Nodules. Asia Ocean J Nucl Med Biol 2022; 10: 28–35.

8 Zhang H, Tan X, Qian L. Contrast-Enhanced Ultrasound: An Effective Method for Noninvasive Diagnosis of Mummified Thyroid Nodules. Int J Endocrinol 2022; 2022: 4289708.

9 Sakajiri RK, Rahal Junior A, Francisco Neto MJ, Queiroz MRG de, Garcia RG, Martins LAL et al. Ultrasound classification of thyroid nodules: does size matter? Einstein (Sao Paulo, Brazil) 2022; 20: eAO6747.

10 Kwong N, Medici M, Angell TE, Liu X, Marqusee E, Cibas ES et al. The influence of patient age on thyroid nodule formation, multinodularity, and thyroid cancer risk. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2015; 100: 4434–4440.

11 Jiang H, Tian Y, Yan W, Kong Y, Wang H, Wang A et al. The Prevalence of Thyroid Nodules and an Analysis of Related Lifestyle Factors in Beijing Communities. Int J Environ Res Public Health 2016; 13. doi:10.3390/IJERPH13040442.

12 Liang J, Zhao N, Zhu C, Ni X, Ko J, Huang H et al. Dietary patterns and thyroid cancer risk: A population-based case-control study. American Journal of Translational Research 2020; 12: 180–190.

13 Wang Q, Huang H, Zhao N, Ni X, Udelsman R, Zhang Y. Phytoestrogens and thyroid cancer risk: A population-based case-control study in Connecticut. Cancer Epidemiology Biomarkers and Prevention 2020; 29: 500–508.

14 Riboli E, Norat T. Epidemiologic evidence of the protective effect of fruit and vegetables on cancer risk. American Journal of Clinical Nutrition 2003; 78. doi:10.1093/ajcn/78.3.559s.

15 Lin JS, Aiello Bowles EJ, Williams SB, Morrison CC. Screening for thyroid cancer: Updated evidence report and systematic review for the US preventive services task force. JAMA – Journal of the American Medical Association 2017; 317: 1888–1903.

16 Bibbins-Domingo K, Grossman DC, Curry SJ, Barry MJ, Davidson KW, Doubeni CA et al. Screening for Thyroid Cancer: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA 2017; 317: 1882–1887.

17 Ochoa J, Pitt SC. Less-Intensive Management Options for Low-Risk Thyroid Cancer. Endocrinology and Metabolism Clinics 2022; 0. doi:10.1016/J.ECL.2021.11.018.

18 Gharib H, Papini E, Valcavi R, Baskin J, Crescenzi A, Dottorini ME et al.American association of clinical endocrinologists and associazione medici endocrinologi medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules. Endocrine Practice 2006; 12: 63–102.

19 Venkatesh N, Ho JT. Investigating thyroid nodules. Aust Prescr 2021; 44: 200–204.

20 Durante C, Grani G, Lamartina L, Filetti S, Mandel SJ, Cooper DS. The diagnosis and management of thyroid nodules a review. JAMA – Journal of the American Medical Association 2018; 319: 919–924.

21 Chang X, Wang Y, Fu S, Tang X, Liu J, Zhao N et al. The Detection of Thyroid Nodules in Prediabetes Population and Analysis of Related Factors. Risk Manag Healthc Policy 2021; 14: 4875–4882.

22 Klein I, Danzi S. Thyroid disease and the heart. Circulation 2007; 116: 1725–1735.

23 Li Y, Jin C, Li J, Tong M, Wang M, Huang J et al. Prevalence of Thyroid Nodules in China: A Health Examination Cohort-Based Study. Front Endocrinol (Lausanne) 2021; 12: 676144.

24 Frates MC, Benson CB, Doubilet PM, Kunreuther E, Contreras M, Cibas ES et al. Prevalence and distribution of carcinoma in patients with solitary and multiple thyroid nodules on sonography. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2006; 91: 3411–3417.

25 White C, Weinstein MC, Fingeret AL, Randolph GW, Miyauchi A, Ito Y et al. Is less more? A microsimulation model comparing cost-effectiveness of the revised American Thyroid Association’s 2015 to 2009 guidelines for the management of patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Ann Surg 2020; 271: 765–773.

26 Cappola AR. How to look for thyroid cancer. JAMA – Journal of the American Medical Association 2017; 317: 1840–1841.

27 McDow AD, Pitt SC. Extent of surgery for low-risk differentiated thyroid cancer. Surg Clin North Am 2019; 99: 599–610.

28 Alexander EK, Faquin WC, Krane JF. Highlights for the cytology community from the 2015 American Thyroid Association clinical guidelines on the management of thyroid nodules and well-differentiated thyroid cancer. Cancer Cytopathology 2016; 124: 453–456.

29 Song YS, Kim KS, Kim SK, Cho YW, Choi HG. Screening Leads to Overestimated Associations of Thyroid Dysfunction and Thyroiditis with Thyroid Cancer Risk. Cancers (Basel) 2021; 13. doi:10.3390/cancers13215385.

30 Memon A, Berrington De González A, Luqmani Y, Suresh A. Family history of benign thyroid disease and cancer and risk of thyroid cancer. European Journal of Cancer 2004; 40: 754–760.

31 Hegedüs L. The Thyroid Nodule. New England Journal of Medicine 2004; 351: 1764–1771.

32 Lin J der, Chao TC, Huang BY, Chen ST, Chang HY, Hsueh C. Thyroid cancer in the thyroid nodules evaluated by ultrasonography and fine-needle aspiration cytology. Thyroid 2005; 15: 708–717.

33 Venkatesh N, Ho JT. Investigating thyroid nodules. Aust Prescr 2021; 44: 200–204.

34 Modi L, Sun W, Shafizadeh N, Negron R, Yee-Chang M, Zhou F et al. Does a higher American College of Radiology Thyroid Imaging Reporting and Data System (ACR TI-RADS) score forecast an increased risk of malignancy? A correlation study of ACR TI-RADS with FNA cytology in the evaluation of thyroid nodules. Cancer Cytopathology 2020; 128: 470–481.

35 Tappouni RR, Itri JN, McQueen TS, Lalwani N, Ou JJ. ACR TI-RADS: Pitfalls, solutions, and future directions. Radiographics 2019; 39: 2040–2052.

36 Tessler FN, Middleton WD, Grant EG, Hoang JK, Berland LL, Teefey SA et al. ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TI-RADS): White Paper of the ACR TI-RADS Committee. J Am Coll Radiol 2017; 14: 587–595.

37 Welker MJ, Orlov D. Thyroid nodules. American Family Physician 2003; 67: 559-566+573.

38 Langer JE, Baloch ZW, McGrath C, Loevner LA, Mandel SJ. Thyroid Nodule Fine-Needle Aspiration. Seminars in Ultrasound, CT and MRI 2012; 33: 158–165.