Entenda o que é a trombose venosa profunda, como reconhecer essa condição, sinais e sintomas e manejo do seu paciente. Bons estudos!

A trombose venosa profunda (TVP) é uma condição potencialmente grave, que merece cuidados. Entendendo isso, interpretamos que a TVP merece uma abordagem bem feita, exigindo conhecimento do médico sobre seu manejo.

O que é trombose venosa profunda?

Trombose venosa profunda (TVP) é um dos espectros da doença chamada de tromboembolismo venoso (TEV), que por sua vez é definida pela migração de trombos oriundos do sistema venoso.

A TVP se faz presente quando os trombos são formados nos vasos mais profundos da circulação venosa, geralmente localizados nos membros inferiores. TVP pode ser classificada em proximal, caso envolva veias ilíacas, femorais ou poplíteas ou distal, se inferior às poplíteas.

Como a TVP se desenvolve?

Os trombos venosos geralmente se originam próximos as válvulas destes vasos.

A ativação de fatores tissulares e posterior conversão de protrombina em trombina são usualmente desencadeados devido a hipóxia gerada pela estase sanguínea. Com isso, a formação do trombo ocorre devido a uma combinação de fatores de risco que contribuem para a estase sanguínea, lesão da parede vascular e hipercoagulabilidade. A partir disso, tem-se estabelecida a Tríade de Virchow:

Lesão endotelial + Estase venosa + Hipercoagulabilidade 

Iniciada a cascata, o depósito de fibrina acumulado pela ação da trombina sobre o fibrinogênio se liga às paredes dos vasos e às hemácias para a formação do trombo. Plaquetas e leucócitos também contribuem para seu crescimento, se aglomerando à parede vascular lesada.

Uma vez formados, os trombos podem embolizar para outros sítios vasculares. Aqueles formados nas veias profundas distais geralmente são pequenos e podem ser quebrados espontaneamente.

Todavia, eles podem embolizar para veias profundas proximais, mais calibrosas. A partir disso, então, contribuir para a formação de um trombo maior e mais perigoso.

Epidemiologia da Trombose venosa profunda (TVP)

O tromboembolismo venoso é a terceira causa de doença vascular mais prevalente no mundo, sendo precedido apenas das doenças coronarianas e cerebrovasculares. A TVP está presente em cerca de dois terços dos casos de TEV – o que, nos EUA, representa de 100.000 a 300.000 episódios de TVP por ano.

Dos pacientes internados em pós-operatório para cirurgias de grande porte, aproximadamente metade dos que não recebem anticoagulação profilática adequada apresentam casos de TVP. Especialmente em ´procedimentos como neurocirurgias ou aquelas que envolvem tempo de imobilização aumentado, como as ortopédicas de quadril e membro inferior.

Embora tão frequentes e com excelente prognóstico quando tratados em tempo, os casos de TEP são imensamente sub diagnosticados – em parte por seus achados clínicos inconclusivos e, em outra, por falta de exames complementares de alta sensibilidade e especificidade em muitos centros médicos, especialmente na realidade brasileira. Esse fato explica a necessidade de se prevenir ou tratar profilaticamente pacientes com alta probabilidade de desenvolver uma TVP.

Fatores de risco para a Trombose Venosa Profunda

Os números sobem ainda mais com a presença de outros fatores de risco, como:

• Idade avançada;
• Obesidade;
• Uso de anticoncepcional oral;
• Falta de exercício físico;
• Neoplasia maligna e tratamento quimioterápico.

Para as TVPs que acometem os membros superiores, um fator de risco mais frequente é a presença de cateter venoso central em subclávia ou jugular, enquanto uma minoria dos casos ocorre por esforço físico exaustivo no membro dominante.

Quais são os sinais e sintomas da Trombose Venosa Profunda?

Os achados clínicos de TVP são muitas vezes pouco específicos e raramente súbitos. Constituem basicamente em dor progressiva e edema depressível em apenas um membro inferior.

A unilateralidade destes achados deve falar a favor da presença de trombose, especialmente diferença de diâmetro maior que 3cm entre as panturrilhas.Em alguns casos pode haver cianose de extremidades e eritema. Em gestantes, a TVP é mais frequente no primeiro trimestre.

Os sinais propedêuticos para a suspeita de TVP devem sempre ser examinados levando em conta seus diagnósticos diferenciais mais frequentes. Para a doença em membros inferiores, deve-se pensar, entre os mais prevalentes, em espasmo muscular ou trauma local, tromboflebite superficial e insuficiência venosa periférica. Já a tríade de Virchow associada a edema e dor em membro superior são mais fidedignos de TVP. 

Alguns sinais são sugestivos de TVP, como os sinais de:

• Homans: presença de dor ou desconforto na panturrilha após dorsiflexão passiva do pé;
• Bandeira: redução da mobilidade da panturrilha quando comparada com o outro membro;
• Bancroft: dor à palpação da panturrilha

Diagnóstico da trombose venosa profunda

A suspeita diagnóstica pode ser corroborada através do Escore de Wells. Uma pontuação de 02 ou mais no algoritmo aumenta a probabilidade de TVP, enquanto 01 ou nenhum ponto somado, a diminui.

O diagnóstico de TVP, contudo, é pouco confirmado através de exame clínico, sendo necessário lançar mão de exames e métodos complementares.

Sempre partindo da lógica menos invasiva, os casos já pouco prováveis de TVP segundo o Escore de Wells devem ser rastreados através de D-dímero. Por conta do seu alto valor preditivo negativo, um resultado negativo ao exame é tranquilizador e não exige maiores investigações.

Para os pacientes com maior probabilidade de TVP ou que apresentaram resultado positivo através de D-dímero, a investigação deve seguir com ultrassonografia compressiva do membro inferior afetado. O resultado do D-dímero positivo envolve:

• D-dímero > 500 mcg/ml, OU;
• > (idade x 10 mcg/ml) nos pacientes acima de 50 anos.

Caso a USG não apresente achados e o D-dímero do paciente negativar posteriormente, é descartada a TVP. Se o D-dímero continuar positivo, recomenda-se repetir a técnica após uma semana.

Contudo, para pacientes que apresentem achado ultrassonográfico, a conduta dependerá da localização do trombo. Em TVP proximal sempre exigirá tratamento, pelo maior risco de TEP. No caso de TVP distal, só necessita intervenção imediata caso apresente sintomas ou alto risco de progressão. Caso contrário, a USG deverá ser repetida após uma semana.

É importante salientar que o D-dímero não é útil em alguns casos, devendo a investigação prosseguir diretamente através da USG.:

• Pacientes com sintomas acima de 5 dias;
• Em uso de anticoagulantes ou quimioterápicos;
• Vigência de um sangramento;
• Evento isquêmico;
• Trauma recentes.

Angiotomografia ou angioressonância venosa também são capazes de identificar os trombos e sua localização, embora não sejam recomendados por não apresentarem eficácia superior à USG. O exame padrão-ouro é a venografia.

Quais são as complicações da Trombose Venosa Profunda e como podem ser evitadas?

As principais complicações da TVP são a embolia pulmonar e a síndrome pós-trombótica.

O TEP, outro espectro importante do TEV, é a principal complicação pulmonar aguda em pacientes internados. Cerca de 90% dos casos de TEP tem seus trombos originários na circulação venosa profunda, sendo que as veias proximais – notadamente as ileais e femorais – são as que mais apresentam risco para essa condição.

Outras complicações comuns são a infecção do coágulo sanguíneo, conhecido como tromboflebite séptica. Ainda, a síndrome da veia cava superior pode ser citada, que ocorre quando um coágulo sanguíneo bloqueia a veia cava superior. Como resultado, tem-se edema de pescoço, cabeça e membros superiores.

Por isso, é fundamental que o seu paciente seja orientado sobre a procura de um serviço de saúde logo no início de sinais de alerta.

Como prevenir a ocorrência da trombose venosa profunda?

Como comentamos, a TVP é causada pela formação de um coágulo sanguíneo, geralmente nas pernas. Por isso, as medidas mais eficientes para se evitar a TVP são àquelas que evitam a formação de coágulos, sendo:

• Evitar tabagismo: sendo fator de risco para diversas outras doenças, o fumo também pode favorecer a formação de coágulos;
• Atividade física regular: a estase sanguínea favorece a formação de coágulos. Por isso, movimentar-se regularmente mantém o fluxo sanguíneo. Por isso, evite ficar sentado ou deitado por longos períodos.
• Uso de meias de compressão: essa medida também favorece o fluxo sanguíneo, evitando formação de coágulos.
• Hidratação.

Perceba que todas essas medidas são cotidianas e podem ser recomendadas ao paciente. No entanto, a consulta regular com o médico deve ser mantida em pessoas com fatores de risco.

Assim, em pacientes com sintomas como dor, inchaço ou vermelhidão nas pernas, o especialista deve ser procurado.

Trombose venosa profunda vs Embolia Pulmonar

Embora tanto a TVP quanto a Embolia Pulmonar sejam relacionadas à formação de coágulos sanguíneos, possuem diferenças.

A TVP, como vimos, ocorre em uma veia profunda do corpo, em geral nas pernas. Os sintomas da TVP incluem inchaço na perna afetada, dor local e vermelhidão.

Por outro lado, podemos dizer que a embolia pulmonar é uma complicação da TVP. O coágulo sanguíneo se solta de uma veia profunda do corpo e segue para os pulmões, bloqueando uma artéria pulmonar. Por isso, os sintomas da embolia pulmonar incluem:

• Dispneia;
• Dor torácica;
• Tosse sanguinolenta;
• Sudorese;
• Desmaios.

É fundamental que seja explicado ao paciente que esses sintomas não precisam estar juntos. Ao primeiro deles, o serviço de saúde deve ser buscado.

Como tratar a trombose venosa profunda?

O tratamento de escolha é a anticoagulação.

Para os pacientes com alta suspeita clínica, ele pode começar antes mesmo da investigação diagnóstica – bem como na profilaxia pós-cirúrgica. Nos casos de estabilidade hemodinâmica, baixo risco de sangramento e ausência de doença renal crônica, não há necessidade de internação, podendo o paciente realizar a terapia de forma ambulatorial.

O tratamento clássico consiste em uma heparina de baixo peso molecular (HBPM) ou fondaparinux associada a warfarina oral. Temos o seguinte:

• HBPM, preferencialmente usar Enoxaparina 1,5mg/kg até 150mg, SC, 1x/dia.
• Caso escolhida a Fondaparinux: 7,5mg, SC, 1x/dia (para pacientes de 50 a 100 kg). Utilizar por 5 dias em conjunto com a warfarina. Atentar para clearence de Cr (usar apenas se maior que 30ml/min) e suspender se RNI entre 2 e 3 durante dois dias seguidos.

A alternativa à essa terapia temos a anticoagulação totalmente oral, realizada:

• Rivaroxabana 15mg, VO, de 12/12h por 21 dias. Após esse período, 20mg, 1x/dia – ou Apixabana 10mg, VO, de 12/12h, durante 7 dias. Passado os 7 dias, 5mg de 12 em 12h.
• Outros esquemas, envolvendo HBPM e fondaparinux estão disponíveis, contudo todos levam em consideração um clearence de creatinina maior que 30ml/min.

O tempo de tratamento deve ser mantido de 3 a 6 meses. Por outro lado, deve ser o mais breve possível no paciente com TVP associada a neoplasia. Trombolíticos estão reservados para TEP ou situações de alto risco.

Para pacientes em diálise ou com clearence de creatinina < 15ml/min, optar pela heparina não fracionada 80UI/kg IV de ataque e 18UI/kg/h de infusão contínua na manutenção. O TTPA deve ser mantido entre 1,5 a 2,5.

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Referências

1. Lopes, AC et al. Tratado de Clínica Médica. 3a ed. São Paulo: Roca, 2016.
2. Longo, DL et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 19th ed. New York:McGraw-Hill, 2015.
3. Medicina de emergências: abordagem prática / Herlon Saraiva Martins, Rodrigo Antonio Brandão Neto, lrineu Tadeu Velasco. –11. ed. rev. e atual. — Barueri, SP: Manole, 2017.
4. Medicina de emergência: revisão rápida / editores Herlon Martins…[et al.]. – Barueri, SP: Manole, 2017.