A cada dia que passa a Medicina evolui, seja nos seus protocolos e técnicas, seja nos exames complementares, para garantir o melhor atendimento possível de seus pacientes.

Dessa forma, no final do ano de 2017, o CFM (Conselho Federal de Medicina) elaborou a Resolução n° 2.173/17 que substituiu a antiga Resolução n° 1.480/97 para, assim, prover um diagnóstico mais efetivo de morte encefálica.

De forma básica, a morte encefálica é a perda completa e irreversível de todas as funções encefálicas, cessando as atividades corticais e do tronco encefálico. 

Resolução n° 2.173/17

Essa resolução, aprovada em 2017, passou a entrar em vigor desde sua aprovação, atualizando os critérios de diagnóstico de morte encefálica. Ela busca atender o que já foi delimitado pelo Decreto presidencial n° 9.175/17 e também pela Lei nº 9.434. Esses dois últimos, o decreto presidencial e a lei, tratam das condições para remoção de células, tecidos e órgãos com o objetivo de transplante e tratamento. Além disso, deixam claro que o diagnóstico de morte encefálica deve ser realizado por dois médicos capacitados que não estejam na equipe de transplante, desde que a família seja noticiada a partir do início do procedimento. Caso a família do paciente possua um médico de confiança, eles podem pedir para que este faça parte da equipe que realizará o diagnóstico. Caso o hospital em que o paciente esteja admitido precise de apoio para realização do diagnóstico, o Centro Estadual de Transplante (CET) deverá prover profissionais ou serviços para atingir o melhor diagnóstico possível.

Segundo essa resolução, devem-se iniciar os testes para morte encefálica nos pacientes que apresentem como não perceptível , ausência de reatividade supraespinhal e apneia persistente. Entretanto, só poderão ser iniciados caso o paciente possua os pré-requisitos para o diagnóstico de morte encefálica, que são eles:

• Presença de lesão encefálica de causa conhecida, irreversível e capaz de gerar morte encefálica;
• Ausência de fatores tratáveis que possam confundir o diagnóstico;
• Permanência do paciente no hospital por um período mínimo de 6 horas, sendo que esse tempo aumenta para 24 horas caso a causa primária seja encefalopatia hipóxico-isquêmica;
• Temperatura corporal maior que 35° C;
• Saturação arterial superior a 94%;
• Pressão arterial sistólica maior ou igual a 100 mmHg ou pressão arterial média acima de  65 mmHg para pacientes acima de 16 anos. Em casos envolvendo pacientes abaixo dessa idade, deve ser consultada a seguinte tabela disponível pela resolução:

	Pressão Arterial
Idade	Sistólica (mmHg)	PAM (mmHg)
Até 5 meses incompletos	60	43
De 5 meses a 2 anos incompletos	80	60
De 2 anos a 7 anos incompletos	85	62
De 7 a 15 anos	90	65

Exames clínicos

Os exames clínicos devem ser realizados por dois médicos capacitados. Nestes, o paciente deve apresentar coma não perceptível e ausência da reatividade supraespinal. Esse último deverá ser perceptível pela falta dos reflexos fotomotor, córneo-palpebral, oculocefálico, vestíbulo-calórico e da tosse. Para o CFM, o médico só é considerado habilitado para determinar o diagnóstico efetivo de morte encefálica caso ele apresente no mínimo 1 ano de experiência no atendimento de pacientes em coma, que já tenha acompanhado ou realizado 10 confirmações de morte encefálica ou que tenha participado de um curso de capacitação de diagnóstico de morte encefálica. Além disso, pelo menos um dos médicos deve ser especializado em medicina intensiva, medicina intensiva pediátrica, neurologia, neurologia pediátrica, neurocirurgia ou medicina de emergência.

Na ausência do reflexo fotomotor, as pupilas do paciente estarão fixas e sem apresentarem resposta quando estão na presença de luz devido a lanterna. Na ausência do reflexo córneo-palpebral, o paciente não vai piscar quando ocorrer o gotejamento de soro fisiológico no canto lateral inferior da córnea ou quando um algodão com soro ou água destilada se aproximar de seu olho. Na ausência do reflexo oculocefálico, não haverá o desvio dos olhos quando o médico realizar uma movimentação rápida da cabeça no sentido lateral e vertical. Esse reflexo oculocefálico não pode ser realizado em pacientes que apresentem lesão da coluna vertebral. Com a ausência do reflexo vestíbulo-calórico, os olhos do paciente não irão ser desviados após a aplicação de água no conduto auditivo externo com a cabeça em posição supina e em 30°. Vale lembrar que esse reflexo deve ter um intervalo de no mínimo 3 minutos para a troca de lado e, também, antes de começar o exame, deve ser realizado uma otoscopia para comprovar que a membrana timpânica do paciente esteja intacta e que não haja obstrução do canal por presença de cerume. Na ausência do reflexo de tosse, o paciente não tosse e nem apresenta uma bradicardia quando há uma estimulação traqueal com uma cânula de aspiração.  

A avaliação clínica dos médicos deve ocorrer separadamente com um intervalo de no mínimo 1 hora para pacientes acima de 2 anos. Em se tratando de pacientes entre 7 dias completos e 2 meses incompletos, o intervalo deve ser de 24 horas. Já  para os pacientes de 2 meses completos a 24 meses incompletos, o intervalo passa a ser de 12 horas.

Em caso de alterações morfológicas ou orgânicas, congênitas ou adquiridas, que impossibilitem que o exame seja realizado bilateral, este deverá ser realizado no lado funcional e, caso apresente ausência dos reflexos, dá-se continuidade ao procedimento do diagnóstico.

Teste de apneia

É um teste obrigatório que deve ser realizado por um dos médicos apenas uma vez em cada teste de diagnóstico. Possibilita a comprovação da ausência de movimentos respiratórios quando há uma hipercapnia, quadro em que o paciente apresenta uma PaCO₂ acima de 55 mmHg. Inicialmente, para realizar o teste, deve-se manter o paciente com uma ventilação com FiO₂ de 100% por no mínimo 10 minutos, para que seja atingida uma PaO₂ de 200 mmHg e uma PaCO₂ entre 35 e 45 mmHg. O próximo passo consiste em instalar um oxímetro digital e realizar a coleta de gasometria arterial. Em seguida, desconecta-se o paciente da ventilação mecânica. Após isso, estabelece-se um fluxo contínuo de O₂ por um cateter intratraqueal no nível da carina ou por um tubo T ou por um CPAP. Então, observa-se a presença de algum movimento respiratório durante 8 a 10 minutos, colhe-se a gasometria arterial novamente e religa-se o paciente à ventilação mecânica.

O teste é positivo quando não há a presença de movimentos respiratórios e a PaCO₂ final for superior a 55 mmHg. E o teste é negativo quando há movimentos respiratórios mesmo que sutis, independentemente do valor final da PaCO₂.

Exames complementares

Esses exames procuram evidenciar a ausência de perfusão sanguínea encefálica ou ausência de atividade metabólica encefálica ou ausência de atividade elétrica encefálica. O tipo do exame pode ser escolhido pelo médico a partir do quadro clínico do paciente. Além disso, o laudo do exame deve ser determinado por um médico especialista no tipo de exame. Os principais exames complementares são:

• Angiografia cerebral: irá demonstrar ausência do fluxo intracraniano definida por, no mínimo, a opacidade das artérias carótidas internas acima da artéria oftálmica e artéria basilar.
• Eletroencefalograma, EEG: constará a inatividade elétrica ou silêncio elétrico cerebral, ou seja, a ausência de atividade elétrica cerebral que possua um potencial superior a 2 µV.
• Doppler transcraniano: caracteriza a ausência do fluxo intracraniano a partir da presença do fluxo diastólico reverberante com pequenos picos sistólicos na fase inicial da sístole.
• Cintilografia de perfusão cerebral, SPECT cerebral: marca a ausência de perfusão ou do metabolismo encefálico

Foto 1: Angiografia cerebral, na esquerda paciente normal e na direta paciente com opacificação da artéria carótida interna que pode indicar morte encefálica.

Fotos 2 e 3: Cintilografia de perfusão cerebral, SPECT cerebral, demonstrando na esquerda um paciente normal e na direita um paciente com ausência de perfusão e metabolismo encefálico relevando o caso de morte encefálica.

Fotos 4 e 5: Doppler transcraniano, apresentando na esquerda um fluxo intracraniano normal e na direita um fluxo transcraniano alterado, sendo indicativo de morte encefálica.

Resolução nº 1.480/97

Representa a antiga resolução aprovada em 1997 que regulava os critérios para o diagnóstico por morte encefálica, excluindo crianças abaixo de 7 anos de idade e também prematuros. Uma das primeiras mudanças para o diagnóstico de 1997 para 2017 consiste na diferença de tempo entre as avaliações clínicas do paciente. Dessa forma, para pacientes de 7 dias a 2 meses incompletos, é necessário um intervalo de 48 horas; entre 2 meses completos e 12 meses incompleto são 24 horas. Já para os pacientes entre 12 meses completos e 24 meses incompletos, o intervalo era de 12 horas, e para pacientes acima de 2 anos era de no mínimo 6 horas.

      Além da diferença de tempo nos exames clínicos, existia também a necessidade de que pelo menos um dos médicos fosse neurologista. Quanto aos exames complementares, essa resolução afirmava que deveriam existir alguns exames específicos para cada faixa etária. Destes, alguns exames nesta resolução ainda são utilizados e alguns deixaram de ser usados, tais como:

• Tomografia por emissão de pósitrons, conhecida como PET;
• Monitorização da pressão intracraniana;
• Extração Cerebral de oxigênio.

PRINCIPAIS DIFERENÇAS

 

Variáveis	Resolução nº 1.480/97	Resolução n° 2.173/17
Parâmetros para início do diagnóstico	Coma aperceptivo com ausência de atividade motora supraespinhal e apneia.	Coma não perceptivo, ausência de reatividade supraespinhal, apneia persistente. Deve apresentar lesão encefálica de causa conhecida, irreversível e capaz de causar a morte encefálica, ausência de fatores tratáveis que possam confundir o diagnóstico de morte encefálica. Temperatura corporal superior a 35º C, saturação arterial de oxigênio acima de 94% e pressão arterial sistólica maior ou igual a 100 mmHg para adultos.
Tempo de observação para início do diagnóstico	Não consta.	Mínimo de 6 horas. Quando a causa for encefalopatia hipóxico-isquêmica, a observação deve ser de 24 horas.
Quem pode fazer?	Neurologista.	Intensivista (adulto e pediátrico); Neurologista (adulto e pediátrico); Neurocirurgião; Emergencista.
Intervalo entre os exames clínicos	De 7 dias a 2 meses incompletos – 48 horas. De 2 meses a 1 ano incompleto – 24 horas. De 1 ano a 2 anos incompletos – 12 horas. Acima de 2 anos – 6 horas.	De 7 dias a 2 meses incompletos – 24 horas. De 2 meses a 24 meses incompletos – 12 horas. Acima de 2 anos – 1 hora.
Exames complementares	Angiografia cerebral; Eletroencefalograma; Doppler transcraniano; SPECT cerebral; PET; Monitorização da pressão intracraniana; Extração Cerebral de oxigênio.	Angiografia cerebral; EEG; Doppler transcraniano; SPECT cerebral.

 

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