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Abdome agudo na prova de residência médica: como acertar todas as questões?

Abdome agudo na prova de residência médica: como acertar todas as questões?

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Tudo o que você precisa saber para acertar questões de abdome agudo na prova!

Os quadros de abdome agudo compõem um quadro de urgência frequente na prática médica, que exige diagnóstico e abordagens terapêuticas rápidas e precisas. Além disso, esse é um dos temas mais cobrados nas provas de residências espalhadas pelo Brasil. 

Se você quer acertar todas as questões sobre abdome agudo na prova de residência, é necessário estar por dentro dos tipos de abdome agudo, qual o manejo que deverá ser feito com o paciente e também conhecer muito bem a anatomia do abdome. 

O que é abdome agudo?

O abdome agudo consiste em uma síndrome clínica que tem como principal sintoma a dor abdominal. Na maioria dos casos, é uma dor intra-abdominal aguda que, frequentemente, necessita de intervenção cirúrgica de emergência. 

Se a dor abdominal tiver começado a menos de 48 horas e persistir por 6 horas ou mais, há uma forte indicativa de patologia cirúrgica.

Relembrando a anatomia abdominal

O abdome pode ser dividido através de linhas horizontais e verticais imaginárias, que são traçadas de acordo com os marcos anatômicos do tórax e do abdome.

Fonte: STANDRING, S. et. al

A divisão é feita em nove regiões do abdome, da seguinte forma:

  1. Hipocôndrio direito
  2. Epigástrio
  3. Hipocôndrio esquerdo
  4. Lombar direita
  5. Central/umbilical
  6. Lombar esquerda
  7. Fossa ilíaca direita
  8. Suprapúbica/ hipogástrica
  9. Fossa ilíaca esquerda. 

As projeções dessas linhas facilitam os exames necessários para ajudar no diagnóstico, sendo necessário ao médico identificar quais os locais geralmente acometidos por determinadas patologias. Na imagem abaixo, é possível observar essa divisão:

Fonte: Adaptado de Doenças do Aparelho Digestivo – Universidade Federal de Mato Grosso do Sul / Fiocruz MS

Quais os tipos de abdome agudo mais frequentes na prova de residência?

O abdome agudo pode ocorrer por diversos fatores. Os principais tipo de abdome agudo que chegam na emergência são: 

  • Inflamatório: é o tipo de abdome agudo mais comum e é uma consequência de processos inflamatórios/infecciosos. As principais etiologias relacionadas são apendicite aguda, colecistite aguda, pancreatite aguda e diverticulite.
  • Obstrutivo: presença de obstáculo mecânico ou funcional que causa a interrupção da progressão do conteúdo intestinal. As principais etiologias relacionadas são hérnia estrangulada, aderências, doença de Crohn, neoplasia intestinal, diverticulites
  • Perfurativo: consiste em uma dor de início súbito e difusa, associada com choque e septicemia. Pode ser decorrente de processos infecciosos, neoplásicos, inflamatórios e traumáticos.
  • Vascular isquêmico: consiste em uma dor abdominal intensa, com poucas alterações do exame físico. Os fatores de risco associados são a idade avançada, doença vascular, fibrilação arterial, doenças valvares, cardiopatias, hipercoagulação
  • Hemorrágico: a dor aumenta progressivamente e pode ser acompanhada de choque hipovolêmico.

Quais os fatores de risco para abdome agudo?

Os fatores de risco dependem do tipo de abdome agudo (AA). No AA inflamatório, homens jovens do sexo masculino tem mais chances de desenvolver apendicite, por exemplo. Já mulheres obesas, na faixa dos 40 anos e multípara podem desenvolver colecistite aguda. 

Na AA obstrutiva, pacientes que já foram submetidos a cirurgias prévias, tiveram infecções intra-abdominais podem estar mais sujeitos a bridas e aderências. Já o câncer colorretal é mais comum em pacientes obesos, com idade mais avançada, tabagistas, alcoólatras e com histórico familiar de câncer colorretal. 

O AA perfurativo é mais prevalente em pacientes que fazem uso prolongado de medicamentos antiinflamatórios ou que ingeriram algum corpo estranho (ex espinha de peixe). Já o AA hemorrágico é mais comum em pacientes que tiveram gravidez ectópica prévia, que fazem uso do dispositivo intrauterino (DIU), entre outros. 

Exame físico do abdome

O médico precisa avaliar minuciosamente as condições do abdome nos achados da: 

  • Ausculta
  • Inspeção
  • Percussão: observar se há hipertimpanismo ou sensibilidade
  • Palpação: observar rigidez involuntária, sinal de Blumberg ou sinal de Murphy

Confira os sinais clássicos no abdome agudo

Exames complementares e diagnóstico 

Depois de já definidas as suspeitas diagnósticas, é possível pedir os exames de forma custo-eficiente. Não existe uma tabela específica de exames, isso depende de cada caso. Contudo, os principais exames são: 

  • Hemograma completo
  • PCR: seu aumento pode indicar processo inflamatório agudo 
  • Gasometria arterial: serve para avaliar o metabolismo celular
  • Amilase e lipase: utilizados para excluir ou confirmar uma suspeita de pancreatite aguda
  • Perfil hepático
  • Função renal
  • Eletrólitos
  • B-HCG: para excluir gravidez ectópica

O diagnóstico terá como base os dados obtidos na anamnese e no exame físico direcionado para o abdome. 

Qual a abordagem de um paciente com dor abdominal?

Quando o paciente chega com dor abdominal na emergência o médico deverá aplicar a sistematização da abordagem da dor abdominal: 

  • A: avaliação dos sinais vitais
  • B: barriga (anamnese e exame físico abdominal)
  • C: complemento do exame físico
  • D diagnósticos possíveis 
  • E: exames
  • F: fármacos 
  • G: gerenciamento (decide se o tratamento será clínico ou cirúrgico)

Como são as questões de abdome agudo na prova? 

Agora, vamos ver como os casos relacionados a abdome agudo podem cair nas provas de residência: 

Questão 1 sobre abdome agudo na prova: 

No 9º pós operatório de colectomia parcial por adenocarcinoma de cólon, paciente de 55 anos inicia com quadro de dor e distensão abdominal. Ao exame encontra-se desidratado e hipocorado. O abdome mostrou-se globoso, flácido, hipertimpânico e doloroso a palpação profunda difusamente. Em relação a este caso clínico, assinale a assertiva correta (ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO PARANÁ, 2022)

  1. Devido ao tempo de pós operatório, a ocorrência de uma fístula estercoral está descartada
  2. O exame de imagem mais indicado para avaliação abdominal deste paciente é uma ultrassonografia de abdome.
  3. Um raio X com incidências abdominais ortostáticas demonstrando pneumoperitônio indicam para a realização de uma laparotomia exploradora.
  4. Este quadro pode configurar um íleo adinâmico, consequentemente, a dosagem de eletrólitos deve ser realizada precocemente e qualquer desequilíbrio deve ser corrigido
  5. O edema da anastomose colorretal é a principal causa de obstrução intestinal pós operatória e, nestas situações, a restrição hídrica é o tratamento indicado e deve ser iniciado assim que possível.

Comentário da questão: Paciente no 9o dia de uma colectomia com um quadro de dor + distensão abdominal + desidratado + hipocorado, com abdome hipertimpânico, e dor na palpação profunda. O que não temos descrito: peritonite clínica e/ou taquicardia.O íleo adinâmico explica a situação, e correção hidroeletrolítica faz parte de sua abordagem.

Questão 2 sobre abdome agudo na prova: 

Paciente, sexo feminino, 34 anos de idade, procura o pronto socorro com queixa de dor em abdome superior hpa 12 horas. Refere náuseas, vômitos, hiporexia e piora da dor após alimentação. Relata, também, quadros prévios de dor abdominal após liberação alimentar. Ao exame físico, bom estado geral, corada. Temperatura axilar: 38,2°C, FC: 92 bpm, PA: 122×78 mmHg, FR: 18 ipm; ausculta cardíaca e respiratória sem alterações; abdome globoso às custas de panículo adiposo, flácido e com dor de forte intensidade a palpação de hipocôndrio direito. Diante desse caso clínico: Indique a principal suspeita diagnóstica para o quadro clínico da paciente (SUS-BA, 2022):

  1. Pancreatite aguda
  2. Colecistite aguda
  3. Hepatite aguda
  4. Úlcera péptica gástrica

Comentário da questão: Dor no HCD >6 = pensar em colecistite aguda. O restante do enunciado corrobora a impressão. O exame físico não é típico de Murphy, mas corrobora o diagnóstico suspeitado.

Questão 3

Paciente apresenta tenesmo progressivo, anemia e diarreia. Sem evidência de doença hepática ou pulmonar, realizou retossigmoidoscopia flexível, que visualizou tumoração retal de 12cm, a 8cm da margem anal. O resultado da biópsia confirmou o adenocarcinoma de reto. Nesse caso, o paciente poderá ser considerado apto para realizar (UERJ, 2022):

  1. ressecção abdominoperineal do reto e radioterapia adjuvante
  2. radioterapia neoadjuvante e ressecção anterior de reto
  3. colostomia com quimioterapia paliativa
  4. retossigmoidectomia sem adjuvância

Comentário da questão: A maioria dos pacientes com câncer de reto é assintomática, muitas vezes sendo diagnosticado nas colonoscopias de screening populacional. Quando clinicamente evidente, como o caso do paciente descrito no enunciado, pode apresentar dor abdominal, alteração do hábito intestinal, sangramento retal, tenesmo, ou ainda evoluir para um quadro de obstrução intestinal nos casos mais avançados.

Referência bibliográfica

  • GAMA, R. J.J; MACHADO, M. C. C.; RASSLAN, S. Clínica cirúrgica. FMUSP. Edtora Manole, 2008. 
  • COELHO, J. C.Aparelho digestivo: clínica e cirurgia. 3.ed. São Paulo: Atheneu, 2005. 

Sugestão de leitura complementar