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Abordagem sobre o fim do ciclo reprodutor feminino | Colunistas

Abordagem sobre o fim do ciclo reprodutor feminino | Colunistas

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Lanna Carvalho

13 min há 116 dias

Conceitos importantes para a compreensão do climatério:

• Menopausa: menstruação final do ciclo reprodutivo feminino. 

Trata-se de um processo ovariano ocasionado pela perda da ação folicular e atresia fisiológica dos folículos primordiais. 

• Perimenopausa: período que marca o fim da vida reprodutiva da mulher e antecede a menopausa. 

Evento de natureza endócrino que favorece as alterações menstruais, reduz acentuadamente a aptidão reprodutiva em muitos anos. 

Os principais declínios vistos são: a insuficiência ovariana gametogênica refletida pela redução do hormônio antimulleriano (HAM), da inibina B e da contagem de folículos antrais e elevação do hormônio folículo estimulante (FSH). O encurtamento da fase folicular do ciclo menstrual, resulta em períodos mais extensos e a elevação nos níveis séricos circulantes de FSH. O aumento nas “pausas” dos ciclos menstruais que começa de 2 a 8 anos antes da menopausa se relaciona com a redução dos níveis séricos de inibina B (inibidor não esteroidal) da secreção do FSH hipofisário, em razão da queda de sua produção pelo folículo antral. 

• Pós-menopausa: é definido como o tempo decorrido após à última menstruação e têm início 12 meses posteriores da amenorreia espontânea. 

Os níveis de estradiona estão  bruscamente reduzidos, consequência da perda de produção folicular com a menopausa. A estrona, aromatizada pela androstenediona de fontes não foliculares é o principal hormônio estrogênico circulante nesse período. 

• O climatério: faz menção a toda mudança do estado reprodutivo para o não reprodutivo. Inclui os estados da pré, pós e perimenopausa. 

Idade biológica x Idade endócrina

A idade cronológica não é um parâmetro confiável. 

Diretrizes foram criadas objetivando impor uma classificação cronológica entre a idade biológica e endócrina da mulher. 

O sistema de estadiamento STRAW, sendo padrão internacional para caracterizar e classificar o envelhecimento reprodutivo através da transição da menopausa. 

Este estadiamento é subdividido em 7 estágios e não é obrigatório que as fases totais ocorram simultaneamente. 

A descrição dos estádios seriam: o início da fase reprodutora (-5), o pico reprodutor (-4), o final do ciclo reprodutivo (-3), o início para a menopausa (-2), o final da mudança para menopausa (-1), o primeiro ano após o período final da menstruação (+1), o período compreendido entre o 2° ao 5° ano após a menopausa e os anos após a menopausa (+2).

Fatores associados à idade mais precoce da menopausa:

Tabagismo. O cigarro contém nicotina e monóxido de carbono, e estes interferem na quantidade de estrógeno, responsável por manter a homeostasia do ovário. Consequentemente, desregulação geral no organismo e antecipação da menopausa em até 5 anos. 

Histerectomia abdominal. Com a remoção dos ovários, ocorre a parada na síntese hormonal e consequentemente a menopausa e a sintomatologia associada. 

Peso corporal: as mulheres abaixo do peso experimentam menopausa ligeiramente mais precoce. 

A maior parte da conversão de androgênios para estrogênios se dá no tecido adiposo, consequentemente as mulheres obesas possuem mais estrogênio em circulação e provavelmente exibem menos queixas de sintomas vasomotores.

Fatores potenciais para a idade da menopausa:

Histórico familiar de idade da menopausa. São evidenciados relevante interligação de uma mutação genética desencadeante de uma síndrome hereditária Bpes caracterizada pela insuficiência ovariana, oriunda do gene FoxL2.

Paridade. Mulheres nulíparas experimentam primeiro a menopausa e as multíparas sofrem com a menopausa mais tardiamente. Este fato é justificado pelas condições de longas extensões de tempo sem ovular, resultando em maior número de folículos ovarianos. 

Estado civil. Relacionamentos são determinantes na saúde emocional e sexual da vida da mulher, logo quando um ou ambos se encontram conflituosos, podem gerar distúrbios hormonais e consequentemente a menopausa.

Fatores que não afetam  a idade da  menopausa:

• Idade da menarca.

• Estado socioeconômico.

• Etnia.

• Uso de anticoncepcionais.

Tratamento:

A abordagem deve ser de modo holístico e com foco multidisciplinar de saúde. 

Orientações detalhadas sobre dieta, exercícios físicos adequados, regulação do sono e a cessação de hábitos tóxicos como alcoolismo e tabagismo. 

A terapia hormonal se baseia em um meio científico para amenizar a tensão do quadro. A dupla hormonal envolvida nesse processo é o estrogênio e a progesterona. 

A terapia hormonal com estrogênio (estrogenoterapia) é frequente em casos de sintomas vasomotores e de atrofia urogenital. 

A reposição somente com o estrogênio é recomendada para mulheres que não possuem útero, ou seja são histerectomizadas

Algumas mulheres possuem contraindicação ao uso de estrogênio. Entre as quais estão os quadros idiopáticos de hemorragia, neoplasias e doenças cardiovasculares. 

A terapia hormonal com progesterona e estrogênio (estroprogestinica) é indicada para mulheres com útero intacto.

A proteção endometrial pode ser obtida pela utilização de: progestogênio oral, associado com estrogênio sistêmico é também pela inclusão de adesivos combinados a estrogênio-progestogênio. 

O uso intermitente de terapia hormonal progestogênica ameniza o risco de neoplasia endometriais em relação aos que não adotam o método. 

A conduta de terapia de reposição hormonal deve seguir certos critérios para ser resolutiva. Exemplo, são que no uso contínuo de progesterona e uso por longos períodos de qualquer reposição estrogênica. Logo, para não interferirem os efeitos benéficos do estrogênio, a progesterona devem ser dosados no menor nível possível, por estes atuarem como antiestrogênicos. 

Todas as vias de administração se mostram satisfatórias, mas cada uma possui suas particularidades. A via não oral é livre de metabolização hepática, há pico hormonal no sangue e ação biológica dos compostas. A via transdérmica não eleva os triglicérides, pressão arterial, globulina carreadora dos hormônios sexuais (SHBG) e nem a proteína C reativa (PCR) também é livre de influência nos níveis de testosterona livre. 

A terapia com fitoestrogênios. Estão disponíveis alimentos de origem vegetal, compostos por elementos muito semelhantes ao estrogênio, exercendo função similar. Os principais são: os derivados da soja, a linhaça e frutos secos. 

As terapias farmacológicas não hormonais, incluem alguns inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS) e inibidores seletivos da recaptação de serotonina e noradrenalina.

Fisiopatologia:

Este é um evento de caráter endócrino complexo e varia consideravelmente entre as mulheres.

O declínio na porcentagem de folículos ovarianos, seja por atresia ou da ovulação é a base para o envelhecimento reprodutor e ocorre naturalmente ao longo da vida. 

As gonadotrofinas regulam a secreção de esteroides ovarianos, tais como o estradiol, progesterona e testosterona e também de hormônios peptídeos. O HAM é sintetizado por células granulosas. 

Durante o período da transição menopausal, o declínio no estoque folicular alcança níveis críticos e logo a aptidão funcional das unidades foliculares diminui e muda a secreção de substâncias que suprimem o FSH. 

As variações hormonais bruscas têm início antes, durante e após a última menstruação. O FSH e o LH se elevam 2 a 3 anos anteriores à menopausa, ou seja após a cessação dos folículos ovarianos os níveis de FSH se elevam em 20 vezes e o LH em torno de 3 vezes. Os níveis de estrogênio caem só após 6 meses desta, logo espera-se que a produção de estrogênio ovariano não continue além da menopausa em razão da ausência de folículos ovarianos e do complexo das células da granulosa.

Efeitos da menopausa:

Gerais: sintomas vasomotoras, tais como fogachos e sudorese, atrofia genital e transtornos psicológicos.

Efeitos no sistema nervoso central: 

O cérebro é um local ativo de ação estrogênica. A atividade estrogênica é mediada via receptores de estrogênio alfa e beta. 

O estrogênio possui múltiplas ações cerebrais. Algumas contribuições são o bem-estar geral, como a cognição e o humor. 

O déficit estrogênico no tecido cerebral se manifesta através de fogachos, sendo este um sintoma vasomotor oriundo da reação hipotalâmica alterada mediada por catecolaminas. Esta é uma sensação de calor de início súbito, junto a sudorese e rubor, especialmente na face e se dissemina para a cabeça, pescoço e tórax anterior. Esses episódios podem vir acompanhados por sensação de frio e ansiedade. A frequência e a intensidade variam de ocasionais a intermitentes de calor abrupto junto a sudorese, as quais estão diretamente relacionadas com insônia, fadiga e irritabilidade. 

Os fogachos acontecem cerca de 2 anos após o déficit estrogênico e podem persistir por 10 anos ou mais. Estes podem ser influenciados por história familiar, idade da menarca, ciclos irregulares, alto índice de massa corpórea, alcoolismo, sedentarismo e tabagismo. 

Níveis mais baixos de estrogênio estão associados a níveis mais baixos de serotonina, resultando em elevação da sensibilidade dos receptores hipotalâmicos a esse neurotransmissor. Isto propicia as alterações de humor, principalmente a depressão. 

O estrogênio possui efeitos neuroprotetores e neurotrópicos contra a demência, elevando a função neurotransmissora e do sistema colinérgico no cérebro.  

Efeitos nos tecidos:

• Dispaurenia. 

• Atrofia no sistema urogenital.

• Ressecamento vaginal: oriunda da perda de secreções, alterações no PH vaginal, a qual se eleva pela redução do fluxo sanguíneo. 

• Atrofia da mucosa uretral.

• Atrofia dos músculos que controlam o assoalho pélvico e do trigono vesical.

• Redução da libido e incapacidade de excitação e a dificuldade em atingir o orgasmo.  

O estrogênio atua positivamente no colágeno. Receptores de estrogênio e androgênio estão presentes em fibroblastos da pele.

Efeitos ósseos:

A falta de estrogênio acarreta redução da massa óssea, ressaltando que a porção trabecular possui mais perda que a porção cortical. 

Os receptores estrogênicos estão localizados nos osteoblastos, osteoclastos e osteócitos. 

O estrogênio eleva a apoptose e reduz a meia vida dos osteoclastos. Sua atuação nos osteoblastos é menos firme, mas reduz a apoptose dessas células mediadas pelos glicocorticoides. Em sua ausência, eleva a ação das unidades ósseas modeladores em prol do agrupamento dos osteoclastos, aumentando a reabsorção e reduz a fase de formação do osso. Resultando em desproporção negativa entre reabsorção e formação.  

Outro fator envolvido na perda óssea, seria o mecanismo molecular a qual eleva a circulação de citocinas pró-inflamatórias, que tem efeito acelerador na reabsorção. Estas são: a interleucina 1 e 6, o fator de necrose tumoral alfa, o fator estimulante de colônia, macrófagos e prostaglandinas E2.

Efeitos cardiovasculares:

• Aumento dos níveis de LDL, sendo as principais proteínas de transporte do colesterol, lipoproteína A e VLDL. 

• Redução da circulação de HDL. Este é um protetor essencial contra doenças arteriais coronarianas. 

• Elevação dos níveis de colesterol.

• Efeitos vasculares diretos: tais como a redução do fluxo sanguíneo em todos os leitos vasculares e na produção de prostaciclina. Aumento dos níveis de endotelina (vasodilatador e inibidor da agregação plaquetária), as respostas vasomotoras à acetilcolina são constritivas refletindo a ação reduzida da oxido nítrico sintetase. 

• Algumas mulheres, na pós-menopausa e livre de obesidade apresentam resistência à insulina.

Efeitos endócrinos:

• Polimenorreia. Este aumento anormal da frequência das menstruações se dá pela queda de inibina, hormônio liberado pelos folículos em desenvolvimento no processo de recrutamento para a ovulação e que age potencialmente sobre o FSH. 

 Ciclo menstrual menor ou igual a 21 dias, resultante da redução de oócitos e também pelos picos de FSH, a qual encurtam a 1° fase do ciclo (proliferativo).

Diagnóstico:

Basicamente é clínico. 

Em pacientes mais jovens, é feita a realização de dosagens hormonais, para definir a menopausa antes dos 40 anos.Trata-se de uma prova do FSH/estradiol, ou seja, é uma determinação endócrina da falência ovariana. 

Exames laboratoriais: 

• Hemograma completo.

• Exame de perfil lipídico. 

• Avalição da função tireoidiana. 

• Exame de glicemia. 

• Citologia oncótica.

Autor(a): Lanna do Carmo Carvalho

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto

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Referências:

Conceitos importantes para a compreensão do climatério: https://www.google.com/amp/s/saude.abril.com.br/bem-estar/menopausa-ou-climaterio/amp/

Idade biológica x Idade cronológica: https://www.google.com/url?sa=t&source=web&rct=j&url=https://repositorio.ufrn.br/jspui/bitstream/123456789/16751/1/GabrielleSRM_DISSERT.pdf&ved=2ahUKEwjY2vWnq63wAhU_F7kGHeO_D1QQFjABegQIDhAC&usg=AOvVaw3g4Wa4Cma0CCvopOELtfRx 

Fatores associados à idade mais precoce da menopausa: https://www.google.com/url?sa=t&source=web&rct=j&url=https://www.endocrino.org.br/menopausa-precoce/%23:~:text%3DH%25C3%25A1%2520fatores%2520que%2520antecipam%2520discretamente,quimioterapia%252C%2520al%25C3%25A9m%2520de%2520causas%2520internas.&ved=2ahUKEwiZy_bgqq3wAhVAF7kGHd51DYAQFjABegQIAxAF&usg=AOvVaw3ieiAFbu81l-26_IcWcd9X

Fatores potenciais à idade mais precoce da menopausa: https://www.google.com/url?sa=t&source=web&rct=j&url=https://www.endocrino.org.br/menopausa-precoce/%23:~:text%3DH%25C3%25A1%2520fatores%2520que%2520antecipam%2520discretamente,quimioterapia%252C%2520al%25C3%25A9m%2520de%2520causas%2520internas.&ved=2ahUKEwiZy_bgqq3wAhVAF7kGHd51DYAQFjABegQIAxAF&usg=AOvVaw3ieiAFbu81l-26_IcWcd9X

Fatores que não afetam a idade da menopausa: https://www.google.com/url?sa=t&source=web&rct=j&url=https://www.endocrino.org.br/menopausa-precoce/%23:~:text%3DH%25C3%25A1%2520fatores%2520que%2520antecipam%2520discretamente,quimioterapia%252C%2520al%25C3%25A9m%2520de%2520causas%2520internas.&ved=2ahUKEwiZy_bgqq3wAhVAF7kGHd51DYAQFjABegQIAxAF&usg=AOvVaw3ieiAFbu81l-26_IcWcd9X

Tratamento: https://www.google.com/url?sa=t&source=web&rct=j&url=https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/ginecologia-e-obstetr%25C3%25ADcia/menopausa/menopausa&ved=2ahUKEwisq8CYqa3wAhUIHrkGHRTVDpgQFjAOegQILhAC&usg=AOvVaw3A5hbpmEXXCahOz94kYdhz

Fisiopatologia: https://www.google.com/url?sa=t&source=web&rct=j&url=http://www.rpmgf.pt/ojs/index.php/rpmgf/article/download/9957/9695%23:~:text%3DA%2520menopausa%252C%2520ou%2520seja%252C%2520o,ser%2520secretados%2520em%2520menor%2520quantidade.&ved=2ahUKEwjI8vO-qa3wAhXZJbkGHbUYCyYQFjABegQIAxAG&usg=AOvVaw0bSBiaHwPRF6lfBlrO8OB3

Efeitos da menopausa: https://www.google.com/url?sa=t&source=web&rct=j&url=https://www.mdsaude.com/ginecologia/menstruacao/sintomas-menopausa/&ved=2ahUKEwiS-Pbaqa3wAhWlFrkGHSFkB6IQFjAMegQILRAC&usg=AOvVaw2MKL1ujkEldd7fOJ7b1N2w

Diagnóstico: https://www.google.com/url?sa=t&source=web&rct=j&url=https://pebmed.com.br/diagnostico-da-menopausa-o-que-ha-de-novo/amp/&ved=2ahUKEwiRnZ-sqq3wAhVjHLkGHcBwBOIQFjAMegQIGRAC&usg=AOvVaw11OImEgl1L2-OTLNHaQG8F&cf=1

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