Medicina Intensiva

Acesso venoso central guiado por USG: aprenda como fazer

Acesso venoso central guiado por USG: aprenda como fazer

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7 min há 10 dias

A utilização da ultrassonografia (USG) bidimensional como auxílio complementar para a realização do acesso venoso central têm ganhado bastante importância nos últimos anos.

A fim de complementar seu raciocínio, confira o passo a passo da realização do acesso venoso central e os tipos de ultrassonografia.

Porque usar da USG no acesso venoso central?

O seu uso confere melhor visualização da anatomia do paciente e com isso está relacionado a menor risco relativo de falha na técnica, menos tentativas de punção e menor incidência de complicações graves.

Apesar disso, o nível do benefício do uso da USG depende muito da habilidade do operador, assim como o local anatômico e a qualidade dos materiais usados.

Recomendações para o uso da USG

Para que a USG seja um auxílio seguro para a realização do acesso venoso central é importante que você se atente a algumas recomendações.

É de suma importância que o equipamento de USG esteja testado, assim como o operador deve estar devidamente treinado para a realização do procedimento.

Figura 1: A sonda central, um transdutor linear, é mais frequentemente usada para imagens vasculares periféricas.  A sonda esquerda: “taco de hóquei”, pode ser útil em locais apertados.  A sonda do lado direito é um transdutor curvo de baixa frequência que permite maior penetração no tecido em pacientes obesos. Fonte: Sabado Jeremiah J et al., 2020.

Antes de que a punção venosa seja realizada, é importante que seja determinada a veia mais adequada para o acesso, com base em exames prévios.

Ainda, é válido ressaltar que o ultrassom que deve acompanhar o procedimento é um equipamento dinâmico, que ofereça a imagem em tempo real.

Figura 2: Colocação do cateter na veia femoral sob orientação direta de ultrassom. Fonte: Sabado Jeremiah J et al., 2020.

Por fim, após a canulação venosa, a ultrassonografia deve ser usada para avaliar possíveis complicações, como uma lesão arterial ou pneumotórax.

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Passo a passo do acesso venoso central guiado por USG

A passagem de cateter venoso central é feita pela técnica de Seldinger, assim como no acesso sem USG, porém, com algumas especificidades relacionadas, sobretudo, ao uso do transdutor.

Preparação

  1. Posicionamento do paciente: o paciente fica em decúbito dorsal. Pode ser necessário posicioná-lo de acordo com o local de punção escolhido.
  2. Antissepsia e assepsia
  3. Vista uma camisa estéril no transdutor linear do USG
  4. Localizar a veia com o ultrassom, e verificar se ela colaba com a compressão, o que indica a ausência de trombose.
  5. Realizar anestesia local com xilocaína a 2%
  6. Preencher todas as vias do cateter com solução salina
  7. Localizar novamente a veia com o transdutor

Procedimento

  1. Preferindo a técnica transversal, mantenha a linha central do USG perpendicular à veia e introduzir a agulha pela pele. A uma distância do transdutor deve ser igual à profundidade da região central da veia.
  2. Após inserir a agulha, é importante angular o transdutor de forma a acompanhar a ponta da agulha, evitando perdê-la.
  3. Caso opte pela técnica longitudinal, manter a visualização longitudinal do vaso e inserir a agulha a mais ou menos um centímetro da latera do transdutor. Aspire para confirmar que atingiu a veia.
  4. Realize a punção venosa com agulha calibrosa conectada à seringa, mantendo sempre uma pressão negativa com o êmbolo da seringa.
  5. Quando houver refluxo de sangue, mantenha a posição da agulha e desconecte a seringa.
  6. Introduza o fio-guia metálico com extremidade em “J” por volta de 20 cm.
  7. Mantenha o fio-guia nessa posição e retire a agulha.
  8. Proceda à dilatação da pele e ao trajeto até o vaso com introdução do dilatador pelo fio-guia (pode ser necessária a abertura da pele com lâmina de bisturi para introdução do dilatador).
  9. Mantenha o fio-guia nessa posição e retire o dilatador.
  10. Introduza o cateter definitivo com cuidado, sem perder a extremidade distal do fio-guia.
  11. Retire o fio-guia.
  12. Lave a via (distal) com solução salina e feche o lúmen.
  13. Fixe o cateter com pontos, seguindo as especificações do fabricante do
    dispositivo.
  14. Faça curativo oclusivo.
  15. Realize a confirmação radiológica da posição adequada do dispositivo.
Figura 3: Ultra-som de vasos normais do pescoço. Seta azul: VJI e seta vermelha: ACC. Fonte: Sabado Jeremiah J et al., 2020.

Possíveis complicações da USG no acesso venoso central

Em estudos do uso da ultrassonografia na realização do acesso venoso central relata-se apenas diminuição significativa das complicações inerentes ao acesso vascular, como hematomas, punção inadvertida, entre outras.

No entanto, o uso incorreto do equipamento pode prejudicar a identificação dos vasos. Uma das armadilhas mais comuns é aplicar uma grande pressão com o transdutor, o que colapsa a veia e a torna invisível. Outro ponto importante é atentar-se para a configuração adequada para a máquina.

Diante disso, é intuitivo concluir que a maior causa de uma possível complicação é um treinamento inadequado do operador, o que está associado a erros graves na técnica da punção.

Figura 4: Ultra-som de vasos femorais normais. (A). Artéria Femoral Comum: seta vermelha. Veia Femoral Comum: seta azul. (B). Imagem da virilha direita com compressão mostra colapso da Veia Femoral Comum enquanto a artéria permanece pérvia. Fonte: Sabado Jeremiah J et al., 2020.
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Referências

  • Jeremiah J Sabado, MDMauro Pittiruti, MD. Principles of ultrasound-guided venous access. Disponível em: < https://bit.ly/3FEtzPM >. UpToDate
  • Procedimentos em Emergência FMUSP, 2016.
  • Revista Brasileira de Terapia Intensiva. Acessos Venosos Centrais e Arteriais Periféricos – Aspectos Técnicos e Práticos. Volume 15, n° 2.
  • Sociedade Paulista de Terapia Intensiva (SOPATI). Disponível em: < https://bit.ly/30LXW83 >.
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