Entenda o que é a bronquiolite, como é sua distribuição entre a população geral e suas possíveis causas e tratamentos. Bons estudos!

A bronquiolite é uma infecção muito comum nos primeiros anos de vida. É uma condição que, quando não tratada, pode agravar para doenças mais graves, causando grande prejuízo para as crianças. Com isso em mente, fica clara a importância de o médico generalista conhecer essa doença. 

O que é bronquiolite?

Doença infecciosa que resulta na inflamação de pequenas vias aéreas inferiores, mais especificamente, nos brônquios. Ocasiona quadro de intensidade variável, com sintomatologia da própria propriedade das vias aéreas.

As condições anatômicas das vias aéreas dos lactentes os tornam mais independentes para processos de vigilância bronquiolar.

As diferenças são um diâmetro menor que leva a um aumento de resistência ao fluxo do ar, o que já dificulta a passagem do ar e piora a situação no caso de uma inflamação da mucosa; associado a uma alta complacência da parede torácica; além de um grande número de linfócitos, neutrófilos, mastócitos e eosinófilos, tornando a resposta aos mediadores inflamatórios mais agressivos. 

Epidemiologia da bronquiolite: como se distribui na população?

A bronquiolite acomete mais frequentemente crianças menores de dois anos de idade, principalmente durante o outono e inverno.

As apresentações mais graves predominam nos primeiros três meses de vida. Sendo assim, o pico de incidência ocorre dos 2-6 meses de idade. 

As estimativas acerca da doença estimam que até os 3 anos 90% das crianças já terão entrado em contato com o vírus sincicial respiratório (VSR). Esse, como veremos, é o principal vírus associado à condição. 

Nesta faixa etária é a infecção do trato controlado inferior mais frequente e a principal causa de hospitalização.

Etiologia da bronquiolite

A grande maioria dos estudos relaciona o vírus vincicial respiratório como principal agente etiológico da bronquiolite. Além dele, já foram identificados o Parainfluenzae, Influenzae tipo A e B, Adenovírus, Rinovírus e Enterovírus.

Os VSR são responsáveis ​​por 60-80% dos casos e, nos últimos anos, foram identificados dois tipos de VSR (tipos A e B), mas ainda não se sabe a importância clínica deste achado até o momento.

Ocasionalmente, o Mycoplasma pneumoniae e a Chlamydia também podem estar relacionados à bronquiolite. Abaixo ainda podemos outros vírus associados à bronquiolite, além da sua sazonalidade. 

Embora as características clínicas da bronquiolite causadas por vírus diferentes sejam iguais, observe algumas ressalvas quanto à gravidade. Há relatos de que uma bronquiolite associada a um rinovírus pode resultar em menor tempo de hospitalização do que ao VSH. Além disso, existem relatos de coinfecção viral, representando até 30% dos casos.

A transmissão do VSR ocorre pelo contato direto com as secreções nasais de indivíduos contaminados, muito mais frequentemente do que por disseminação aérea. A inoculação do VSR ocorre através da superfície da mucosa nasal e suspeita-se que a disseminação para as vias aéreas inferiores seja causada por aspiração das secreções da nasofaringe.

Patogênese da Bronquiolite: entenda como ocorre

As principais alterações fisiopatológicas estão relacionadas com alterações inflamatórias dos brônquios, muito comum em bebês e crianças. 

Os vírus causadores desencadeiam uma sequência de reações inflamatórias locais relacionadas com a resposta imunológica. Com isso, tem-se uma caracterização por inflamação dos brônquios, afetando significativamente a passagem de ar. 

Além disso, ocorre uma alteração na ventilação/perfusão, com consequente hipoxemia, retenção de CO2 e acidose respiratória.

Os maiores fatores de risco associados à doença são: 

• Criança < 2 anos;
• Contato com adultos infectados;
• Deficiências imunológicas. 

Diagnóstico da bronquiolite: como confirmar o quadro?

Essa é uma doença de diagnóstico puramente clínico. Assim, baseado na idade da criança (> 2 anos) e as características clínicas clássicas sugerem o quadro.

Estudos laboratoriais podem ser necessários, principalmente em casos de gravidade da doença, como:

• Doença grave, com avanço para insuficiência respiratória;
• Complicações suspeitas do quadro;
• Incerteza diagnóstica.

Ainda assim, a grande maioria dos quadros se confirma por VSR em 60-75% dos casos. Por meio dos painel viral respiratório, também são comuns coinfecções em até 1/3 dos quadros.

A radiografia de tórax pode, ainda, estar normal, ou com achados inespecíficos, como espessamento peribrônquico. Na imagem abaixo vemos o espessamento peribrônquico, além de aprisionamento de ar. A hiperinsuflação é visualizada através de mais 6 costelas anteriores ou 10 costelas posteriores.

Avaliação de gravidade da bronquiolite em crianças e lactentes

Infelizmente, os consensos acerca da bronquiolite grave ainda são escassos. Com isso, em geral é considerada bronquiolite grave em qualquer um dos seguintes quadros:

• Esforço respiratório persistentemente aumentado em exames repetidos, separados por 15 minutos:
  • Taquipneia;
  • Batimento de asas nasais;
  • Retrações intercostais, subcostais ou supraesternais;
  • Uso de músculos acessórios;
  • Grunhidos.
• Hipoxemia (SpO2 < 95%) interpretada juntamente a sinais clínicos e o estado do paciente;
• Apneia;
• Insuficiência respiratória aguda.

Com isso em mente, os casos que não envolverem nenhum item acima tem-se uma bronquiolite não grave. Ainda assim, avaliações regulares precisam ser feitas, uma vez que os exames podem ter variações.

Indicações de internação do paciente com bronquiolite

A prática do manejo de bronquiolite varia amplamente entre os médicos. Assim, pensando em crianças, a hospitalização é indicada em casos de:

• Aparência tóxica, má alimentação, letargia ou desidratação;
• Dificuldade respiratória moderada a grave, com um ou mais sintomas dos citados no tópico acima;
• Cuidadores que não podem manter o cuidado em ambiente doméstico.

A preocupação com a saturação do paciente com bronquiolite é uma preocupação razoável. Estudos observacionais sugerem episódios de dessaturação com desconforto respiratório leve a moderado.

Como prevenir quadros de bronquiolite?

A prevenção primária e secundária da bronquiolite incluem a higiene das mãos, com lavagem com sabão ou com fricção à base de álcool. Esse hábito diminui grandemente a transmissão de agentes infecciosos.

Como vimos, muitos são os vírus que podem causar bronquiolite. Infelizmente, ainda não existem vacinas disponíveis que protejam os pacientes contra eles. Apesar disso, a vacinação anual contra influenza é recomendada para todos os pacientes com mais de 6 meses de vida.

Quanto à prevenção das sequelas, não é indicado o uso de glicocorticoides inalatórios ou axitromicina para atenuar a reação inflamatória.

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Perguntas frequentes

1. O que é a bronquiolite?
   Trata-se de uma inflamação de brônquios, diminuindo o lúmen do canal aéreo.
2. Quais são os sinais de gravidade da bronquiolite?
   A hipoxemia e o sinal de esforço respiratório costumam ser sinais clássicos de gravidade da bronquiolite.
3. O que pode ser visto na radiografia de tórax?
   O exame costuma mostrar hiperinsuflação e espessamento peribrônquico.
   

Referências

1. Bronchiolitis in infants and children: Treatment, outcome, and prevention. Pedro A Piedra, MD. UpToDate