Aprenda mais sobre a complicação obstétrica por meio de um caso clínico, entenda a condução do caso e uma possível abordagem para a paciente. Bons estudos!
As complicações obstétricas abrangem problemas de saúde que acometem a mãe ou o feto durante a gestação.
Elas podem variar desde condições leves a graves, representando risco de vida ao binômio mãe-filho. A detecção precoce de fatores que podem resultar em complicações obstétricas é fundamental para evitar o progresso da condição. O acompanhamento pré-natal regular e atenção médica adequada durante o parto são fundamentais para prevenir e gerenciar essas complicações.
Apresentação do caso clínico
Paciente MJL, 32 anos, G2P1, não fumante, comparece a consulta com queixa de dor abdominal intensa e sangramento vaginal intermitente, com duração de aproximadamente uma semana.
Relata atraso menstrual de seis semanas. Nega uso de contraceptivos de longa duração ou métodos contraceptivos hormonais. Seu ciclo menstrual é regular, com um período médio de 28 dias. Teve doença inflamatória pélvica (DIP) devido infecção por clamídia há 1 ano.
Seu histórico reprodutivo anterior é de gravidez a termo, sem complicações e parto por via vaginal. Nega abortos espontâneos, gestações ectópicas, gestações múltiplas ou complicações da placenta. Não possui histórico de intervenções uterinas, como cesarianas.
MJL relata ter iniciado sua menstruação aos 13 anos e ter um ciclo menstrual regular desde então. Ela afirma não ter tido alterações menstruais significativas, como sangramento excessivo ou dor intensa durante os períodos menstruais. Não apresenta sintomas de distúrbios hormonais, como hirsutismo (excesso de crescimento de pelos) ou alterações de peso inexplicadas.
Não tem conhecimento de histórico familiar de doenças genéticas ou hereditárias que afetem a saúde reprodutiva. Relata que sua mãe e irmãs não tiveram complicações durante a gravidez e o parto.
Exame físico: como se apresenta essa complicação obstétrica?
Ao exame físico, MJL apresenta palidez e desconforto evidentes.
- Pressão arterial: 110/70mmHg
- Frequência cardíaca: 110bmp
- Frequência respiratória de 20ipm
- Temperatura de 37,2ºC
Durante a palpação abdominal, ela demonstra sensibilidade e dor à pressão profunda no quadrante inferior direito, com uma área específica de dor localizada no lado direito inferior do abdômen.
Não são observados sinais de irritação peritoneal, como rigidez abdominal ou defesa muscular. O exame do fundo uterino revela sensibilidade à palpação. Ao realizar o toque vaginal, é constatado sangramento escuro e a presença de massas palpáveis na região anexial direita.
Exames de imagem e laboratoriais nessa complicação obstétrica
Foi realizado um teste de Beta hCG quantitativo, com resultado positivo, de 855 mIU/mL.
À ultrassonografia (USG), exame de escolha para o caso, percebe-se um a ausência do embrião em ambiente uterino, como mostrado na imagem A. Na imagem B, percebemos o Sinal do Anel Tubário.
Por isso, entendemos que a localização do embrião está na trompa de falópio direita, o que é coerente com a dor à pressão profunda no quadrante inferior direito ao exame físico.
Discussão do caso: suspeita diagnóstica para essa complicação obstétrica?
Em primeiro lugar, é importante lembrarmos da tríade clássica da PRENHEZ ECTÓPICA, nossa principal suspeita:
- Dor abdominal;
- Sangramento vaginal;
- Atraso menstrual.
A paciente ainda apresenta um importante fator de risco: histórico de DIP. A inflamação causada pela DIP pode resultar em alterações na estrutura e na função de órgãos como trompas e ovários.
Embora nem todas as mulheres que tiveram DIP desenvolvam gravidez ectópica, esse histórico favorece muito a gravidez ectópica. É por isso que o tratamento adequado e o gerenciamento oportuno da DIP são fundamentais para reduzir complicações, como a gravidez ectópica.
O uso de métodos contraceptivos eficazes, a prevenção e o tratamento adequado de infecções sexualmente transmissíveis também são importantes na redução do risco de DIP e suas complicações. Como a paciente relatou, ela não faz uso de métodos contraceptivos.
Sinais e sintomas dessa complicação obstétrica
Os sinais e sintomas da prenhez ectópica são semelhantes aos da gestação normal, somado ao sangramento vaginal e sinais de rotura.
Os achados em comum à gestação normal apresentados pela mulher incluem:
- Atraso menstrual;
- Aumento de volume e sensibilidade mamária;
- Náuseas;
- Vômitos;
- Alterações intestinais;
- Dor.
A dor abdominal é o sintoma mais frequente. Como no caso em questão, costuma ser homolateral em cerca de metade dos casos. A dor costuma ser súbita e intensa. Essa apresentação fala a favor de rotura tubária.
A localização da prenhez ectópica varia muito pouco. De maneira geral, cerca de 95% dos casos são de implantação tubária. Outros poucos casos se distribuem entre gestações ovarianas, abdominais e cervicais.
O sangramento vaginal ocorre devido a queda hormonal de progesterona. Em uma gestação normal, a progesterona é produzida pelo corpo lúteo. No entanto, na gravidez ectópica, em que o embrião se implanta fora do útero, no caso em questão nas trompas de falópio, a produção de progesterona é interrompida. Como resultado, tem-se alterações no revestimento uterino.
Fatores de risco dessa complicação obstétrica
Muitos são os fatores de risco para a prenhez ectópica. Podemos citar condições como histórico ginecológico/obstétrico prévio, manipulações intrauterinas/abdominais e hábitos de vida.
- Histórico ginecológico/obstétrico prévio
- Doença Inflamatória Pélvica, que é favorecida por:
- Passado de IST: Chlamydia trachomatis, neisseria gonorrheae;
- Múltiplos parceiros sexuais;
- Início precoce de atividade sexual.
- Alterações anatômicas
- Divertículos;
- Óstios acessórios;
- Hipoplasias (trompa longa);
- Pólipos deciduais.
- Endometriose;
- Antecedente de gravidez ectópica;
- Tumores justatubulários, como miomas.
- Abortamento prévio
- Métodos contraceptivos, como progestínicos e DIU.
- Infertilidade.
- Doença Inflamatória Pélvica, que é favorecida por:
- Idade avançada (> 40 anos);
- Reprodução assistida;
- Cirurgia tubária prévia, como laqueadura;
- Transmigrações.
Diagnóstico dessa complicação obstétrica
O suficiente para o diagnóstico da prenhez ectópica é a associação de um beta hCG < 1000 mUI/mL e ultrassonografia com saco gestacional menor que o esperado.
Na prenhez ectópica íntegra temos sempre um útero menor que o esperado para a idade gestacional. Isso ocorre devido a não implantação do feto no útero e seu baixo desenvolvimento. Associado à essa apresentação, podemos ter dores abdominais, geralmente homolaterais, à palpação ou espontânea.
Já na prenhez ectópica rota, a depender da gravidade e perda sanguínea, a paciente pode apresentar sinais claros de choque. Por isso, sinais e sintomas como variação de pulso e TA, taquicardia, hipotensão e sinais semiológicos hemorrágicos e inflamatórios, como:
- Sinal de Cullen, embora raro.
Consiste em hematomas ao redor da região periumbilical associado à hemorragia retroperitoneal. - Sinal de Proust, também conhecido como grito de Douglas
Dor à mobilização do fundo de saco devido irritação peritoneal. - Sinal de Blumberg.
Pode ser percebido massa anexial palpável e abaulamento de fundo de saco.
Na gravidez ectópica, os níveis de hormônio beta-hCG costumam ser menores do que o esperado para a idade gestacional (IG).
Portanto, é importante solicitar um teste quantitativo de beta-hCG para acompanhar o crescimento do hormônio ao invés de um teste qualitativo (+/-). O teste quantitativo fornecerá informações mais precisas sobre a progressão da gravidez ectópica, e seu decrescimento. Por esse motivo, se o beta hCG estiver em queda, trata-se de uma gravidez inviável, seja ela tópica ou ectópica.
Quando à ultrassonografia, a preferência é da USG transvaginal. Por meio dela, é possível identificar a localização e o saco gestacional fora dele. O embrião com batimento cardíaco fecha o diagnóstico de gravidez ectópica. O anel tubário também pode ser visto.
Abordagem dessa complicação obstétrica
A escolha do abordagem da paciente com prenhez ectópica depende da integridade da gravidez e do estado hemodinâmico da paciente.
O desejo reprodutivo da mulher deve ser levado em conta. Por isso, devemos analisar o local de implantação, tamanho da gravidez, grau de orientação da paciente e a experiência do médico com o método adotado.
Caso haja rotura com hemorragia profusa, a escolha será a realização de cirurgia. Esse é o caso da paciente MJL, com sinais de sangramento e, portanto, rotura. A cirurgia foi realizada e a visão do cirurgião foi a seguinte:
A conduta expectante, por sua vez, é realizada em 20-30% dos casos. A paciente que é selecionada para essa abordagem é aquela que:
- Sem indícios de rompimento;
- Beta hCG < 1000 mUI/mL e em declínio.
Por isso, essa paciente apresenta estabilidade hemodinâmica, pequeno tamanho de feto (< 3,5cm) e ausência de BCF. Além dos fatores mencionados, deve ficar clara a confiança da gestante no seguimento. Se não voltar no tempo certo para acompanhar pode evoluir para rotura desassistida.
A droga de escolha para esses pacientes é o Metrotexato (MXT), quimioterápico antimetabólico que atua como antagonista do ácido fólico. Age bloqueando a diidrofolato redutase e impedindo a formação do ácido folínico, dificultando a divisão celular e desenvolvimento da placenta.
A administração é dose única. Daremos o MXT no 1º dia IM 50 mg/m² e mediremos o beta-bCG no 4º e no 7º dia. É considerado sucesso se a diferença de queda entre o dia 4 e 7 for > 15%.
Caso haja falha do uso do MXT (queda de beta hCG < 15%), deve-se considerar repetir o esquema ou realizar a cirurgia. Caso seja escolhida a repetição do esquema a primeira dose deve ser administrada no 1º dia, segunda dose no 4º dias.
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Perguntas frequentes
- O que é uma gravidez ectópica?
Uma gravidez ectópica ocorre quando o embrião se implanta fora do útero. - Quais são os sintomas comuns de uma gravidez ectópica?
Sangramento vaginal anormal, dor abdominal ou pélvica intensa e tontura são sintomas comuns. - Como é tratada uma gravidez ectópica?
O tratamento geralmente envolve medicamentos para interromper o crescimento do embrião ou cirurgia para remover o embrião implantado fora do útero.
Referências
- Ectopic pregnancy: Clinical manifestations and diagnosis. Togas Tulandi, MD, MHCM, FRCSC, FACOG, FCAHS. UpToDate
- Anormalidades do primeiro trimestre da gravidez: ensaio iconográfico.
- Gravidez ectópica: epidemiologia, fatores de risco e locais anatômicos. Togas Tulandi, MD, MHCM, FRCSC, FACOG, FCAHS. UpToDate
