Ciclo Clínico

Resumo da Doença Inflamatória Pélvica

Resumo da Doença Inflamatória Pélvica

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A doença inflamatória pélvica (DIP) é uma inflamação da região pélvica devido à propagação de microrganismos (em 60% dos casos, um microrganismo sexualmente transmitido) a partir da vagina e do colo do útero para o endométrio, trompas de falópio e estruturas adjacente. Pode ocorrer como uma complicação da cervicite.

A DIP pode ser aguda ou crônica. Na primeira, os sintomas são severos e súbitos, já a crônica pode gradualmente produzir sintomas mais leves ou gerar um episódio agudo. 

A DIP aguda é um grande problema de saúde pública e é a complicação mais importante das ISTs entre as mulheres jovens.

Fatores de risco da doença inflamatória pélvica

A maioria das pacientes são nulíparas, entre 15 e 25 anos e com vida sexual ativa. A DIP tem baixa taxa de mortalidade e alta taxa de morbidade (infertilidade, gravidez ectópica, dispareunia, dor pélvica crônica).

Os fatores de risco mais importantes são:

  • Idade < 25 anos;
  • Início precoce da atividade sexual;
  • Situação socioeconômica;
  • Tabagismo, alcoolismo e uso de drogas ilícitas;
  • Múltiplos parceiros;
  • Parceiro portador de uretrite;
  • História prévia de IST ou DIP;
  • Uso de DIU.

Fisiopatologia e Etiologia

A DIP é geralmente um quadro de ascensão dos micro-organismos pelo trato genital. Esse processo é facilitado no período perimenstrual e pós menstrual imediato (abertura do colo, fluidez do muco e contratilidade uterina).

Ocorre inflamação tubária, que pode gerar aderência, oclusão do lúmen tubário, e até infertilidade e gestações ectópicas. Pode haver também abscesso ovariano, no fundo do saco, entre alças intestinais, no espaço subdiafragmático, etc.

A Sindrome Fitz-Hugh-Curts pode ocorrer em infecções por clamídia e gonococo onde há um microabscessos na superfície hepática e aderências ao peritônio do tipo corda de violino.

Causas

Os agentes que causam a DIP podem ser subdivididos em três grandes grupos:

Organismos exógenos

Geralmente leva à salpingite. Os mais comuns são as ISTs, como Chlamydia trachomatis (mais comum) e Neisseria gonorrhoeae.

Infecções endógenas

São patógenos normais e comensais do trato genital inferior, especialmente Escherichia coli e Bacteroides fragilis. Eles se tornam patogênicos sob condições que interrompem a barreira cervical normal, como a manipulação recente do trato genital ou trauma (por exemplo, aborto, uso de DIU, gravidez recente ou dilatação e curetagem).

Os portais de entrada mais comuns são as lacerações cervicais e o local da placenta. Estes organismos causam uma infecção ascendente e podem se disseminar de forma direta ou via linfáticos para o ligamento largo, causando celulite pélvica.

Actinomicose

Devido ao uso prolongado de DIU. Buscar Actinomyces israelii em cultura.

Manifestações Clínicas da Doença Inflamatória Pélvica

Alguns pacientes podem não apresentar sintomas, mas outros podem apresentar sintomas que variam de leves a muito graves.

O diagnóstico clínico pode ser difícil, pois os sinais e sintomas podem ser inespecíficos e correlacionar-se com a extensão da inflamação.

Exame Físico

  • A temperatura corpórea para avaliar presença de febre.
  • Abdômen: dor à pressão, dor na descompressão súbita, defesa muscular e localização das dores.
  • Exame especular: secreção purulenta do colo do útero.
  • Toque vaginal: dor à palpação/mobilização do colo do útero, região anexial dolorosa ou abaulada.

Diagnóstico da DIP

Um diagnóstico definitivo é difícil, pois a coleta de amostras de rotina por meio de cotonete cervical tem limitações na avaliação dos organismos.

O diagnóstico é incorreto em até 1/3 das mulheres que o recebem. 

  • Cotonete cervical para coloração de Gram e cultura, 
  • PCR (N. gonorrhoeae);
  •  Cotonete cervical e técnicas especiais (por exemplo, PCR para C. trachomatis).

A avaliação laparoscópica é considerada padrão-ouro. Embora não recomendada de rotina, devido ao alto custo e morbidade associados. 

Outro fato a ser considerado é que, nos estádios iniciais, quando o processo inflamatório restringe-se à luz tubária, a visão laparoscópica poderá resultar em diagnóstico falso-negativo.

Tratamento para Doença Inflamatória Pélvica

Depende da Classificação de Monif e do estágio em que o paciente se encontra. 

Estágio 1

Endometrite e salpingite sem peritonite. Tratamento ambulatorial: 

  • Ceftriaxone 500 mg IM + Doxiciclina 100 mg 12/12h por 14 dias + Metronidazol 500 mg VO, por 14 dias

Estágio 2

Salpingite aguda com peritonite. Tratamento hospitalar:

  • Clindamicina IV + Gentamicina IV

Estágio 3 

Presença de oclusão da tromba e abcesso tubo-ovariano

Estágio 4

Abcesso grande (> 10 cm) ou roto

*Estágios 2, 3 e 4 + gestantes, imunocomprometidos e ausência de melhora do quadro após 72h de tratamento (para o estágio 1) recebem tratamento hospitalar.

Todos os parceiros recentes, incluindo os dos últimos dois meses, devem ser convocados para avaliação clínica e propedêutica do esfregaço uretral, independentemente da sintomatologia. Parceiros dos últimos seis meses também devem ser investigados de acordo com a história clínica.

Deve ser considerado tratamento empírico para C. trachomatis e N. gonorrhoeae, independentemente da etiologia aparente da DIP. Recomenda-se azitromicina 1 g, VO associado à ceftriaxone 250 mg, IM, ambas em dose única (ou ciprofloxacina 500 mg, VO, dose única).

Referências  

  1. Murtagh J. Murtagh J Ed. John Murtagh.eds. Murtagh’s General Practice, 6e New York, NY: McGraw-Hill.
  2. Romanelli, R. M. de C., Lima, S. S. S., Viotti, L. V., Clemente, W. T., Aguiar, R. A. L. P. de, & Silva Filho, A. L. (2013). Abordagem atual da doença inflamatória pélvica. Revista Médica de Minas Gerais, 23(3), 347–355. https://doi.org/10.5935/2238-3182.20130055
  3. O’Connor V, Kovacs G. Obstetrics, Gynaecology and Women’s Health. Cambridge: Cambridge University Press, 2003: 476–97.
  4. Dekker JH, Veehof LJG, Hinloopen RJ, Van Kessel T, B. F. traduzido. (2014). Doença inflamatória pélvica. Programa de Diretrizes Da Associação Holandesa de Clínica Geral (NHG), 50.

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