Índice
- 1 Identificação do paciente e história clínica
- 2 Exame físico:
- 3 Exames complementares para suspeita de covid-19
- 4 Conduta inicial na suspeita de Covid-19 (infecção por coronavírus)
- 5 Tomografia de tórax:
- 6 Evolução do paciente com Covid-19 (infecção por coronavírus):
- 7 Discussão de caso clínico de CoVid-19
- 8 Respostas
- 9 Confira o vídeo:
Para lidar com os casos da Covid-19, é importante que o médico esteja cada vez mais preparado e bem informado, dessa forma disponibilizamos este caso clínico.
A Covid-19 é uma doença desconhecida, ainda objeto de muito estudo, com espectro clínico que pode variar desde sintomas leves, mas com potencial de levar a sintomas graves e até mesmo ao óbito, até em pacientes jovens.
Elaboramos um caso clínico de Covid-19, baseado em um paciente real, para te ajudar a conhecer melhor como a doença se apresenta, as condutas que devem ser tomadas, e a evolução da doença quando se agrava.
Este é um caso especial, pois trata-se de um paciente com apenas 21 anos de idade. Leia e aproveite para revisar conceitos importantes no final, com a discussão do caso.
Identificação do paciente e história clínica
ID: MD, masculino, 21 anos, natural e procedente de São Paulo- SP.
Queixa principal:
“Falta de ar” há 3 dias.
História da doença Atual (HDA) :
Paciente com queixa de dispneia progressiva há 3 dias, agora aos mínimos esforços. relata tosse seca e febre não aferida no período. Nega outras queixas associadas. Nega contato com pessoas apresentando sintomas similares.
Exame físico:
Dados vitais: PA: 120/70mmHg / FC: 115bpm / FR: 24ipm / SatO2: 94% / Temp: 38,2°C
Geral: REG, LOTE, corado, hidratado, acianótico e anictérico.
Oroscopia: NDN.
AR: Taquipneico, sem uso de musculatura acessória, MVBD com sibilos expiratórios difusos e discretos.
ACV: Taquicárdico, BRNF em 2T s/ sopros.
ABD: NDN.
EXT: bem perfundidas, sem edemas.
Neurológico: PIFR, sem sinais meníngeos, sem déficits focais aparentes.
Exames complementares para suspeita de covid-19
Laboratoriais:
Hb: 12,1 / Leucograma: 12.300 sem desvio / Plaquetas: 156mil
Ur: 45 / Cr: 1,1 / Na: 137 / K: 4,3 / PCR: 1,2
Gasometria arterial: pH 7,44 / pO2: 82 / pCO2: 32 / HCO3: 24 / SatO2: 93% / Lactato: 1,8.
Imagens:
Radiografia de Tórax:
Neste ponto, quais seriam as hipóteses diagnósticas para este caso?
Vamos listar os problemas até então descritos:
- Dispneia + Tosse seca + Febre;
- Taquicardia sinusal;
- Sibilos expiratórios;
- Anemia;
- Leucocitose S/D;
- Elevação de PCR;
- Infiltrado em 1/3 inferior de HTD;
Diante deste quadro, poderíamos suspeitar de:
- Crise de asma;
- Pneumonia adquirida na comunidade;
- COVID-19.
Prescrito dipirona EV e inalação com fenoterol + ipratrópio, com melhora da ausculta pulmonar, porém com manutenção dos sinais vitais e da queixa de dispneia, sendo optado por realização de TC de tórax sem contraste.
Tomografia de tórax:
Múltiplas opacidades de aspecto consolidativo, com predomínio subpleural e comprometimento multilobar, apresentando áreas com atenuação em vidro fosco no parênquima circunjacente, sugestivas de processo inflamatório/infeccioso pulmonar, não sendo possível descartar possibilidade de infeção por SARS-CoV-2 diante do contexto clínico.
Paciente evoluiu com dessaturação (88-90%), com necessidade ascendente de oxigênio suplementar, sendo indicada intubação orotraqueal e vaga de UTI. Paciente transferido para a UTI.
Após 5 dias, recebido RT-PCR positivo para SARS-CoV-2.
Paciente, já em leito de UTI, evolui para Parada Cardiorrespiratória. No monitor, identifica-se AESP. Apesar de instituído protocolo de PCR, paciente evoluiu para óbito.
Discussão de caso clínico de CoVid-19
- Quem é o SARS-CoV-2?
- Qual a fisiopatologia da doença?
- De que modo acontece a transmissão?
- Qual o quadro clínico da doença?
- Qual a classificação de Risco?
- Quais os critérios para definição de caso? Como é feito o diagnóstico?
- Qual a possível causa para a PCR do paciente e qual conduta em casos de PCR na COVID-19?
Respostas
1) Quem é o SARS-CoV-2?
O coronavírus é um importante causador de doença em humanos e animais. Pertencente à família coronaviridae, dentro desta família, temos o gênero alfa: HCoV-229E e HCoV-NL63, e o gênero beta: HCoVHKU1, HCoV-OC4, MERS-CoV e SARS-CoV.
No final de 2019, um novo coronavírus foi identificado como causa de pneumonia em Wuhan, uma cidade da província de Hubei, na China. Este vírus recebeu a denominação de SARS-CoV-2.
2) Qual a fisiopatologia da infecção por coronavírus?
O SARS-CoV-2 utiliza-se de receptores da enzima conversora de angiotensina 2 (ACE2) para adentrar as células pulmonares, causando manifestações que variam de um espectro leve a crítico, podendo levar à Síndrome Respiratória Aguda Grave (SARG) e à óbito.
3) De que modo acontece a transmissão?
Os primeiros casos de COVID-19 estão relacionados ao mercado chinês de animais vivos. A transmissão ocorre de pessoa a pessoa por meio de gotículas respiratórias liberadas ao tossir, falar ou espirrar. A transmissão também pode ocorrer quando, ao tocar superfícies contaminadas, as mãos entram em contato com olhos, nariz e boca. As gotículas podem alcançar até 2 metros de distância. Ainda está em investigação a possibilidade de aerossóis permaneceram até 3 horas suspensos no ar. O RNA do vírus também foi detectado no sangue e nas fezes. A maior transmissibilidade ocorre no período inicial e sintomático da doença, mas indivíduos assintomáticos também podem transmitir.
4) Qual o quadro clínico da doença?
O período de incubação do SARS-CoV-2 pode ser de até 14 dias, mas a maioria manifesta sintomas dentro de 4-5 dias.
Como dito anteriormente, o espectro clínico varia, sendo a maioria dos casos apresentando doença leve (81%). Quando há presença de dispneia, hipoxemia e/ou > 50% de acometimento torácico em exames de imagem, o quadro é considerado grave e corresponde a 14% dos casos. Nos casos críticos (5%), há insuficiência respiratória, choque e disfunção de múltiplos órgãos. Cerca de 2,3% dos casos são fatais, levando à óbito.
Os fatores de risco para mortalidade são: idade avançada; comorbidades como Diabetes, doença cardiovascular, Hipertensão Arterial sistêmica, pneumopatias crônicas, câncer e imunossupressão; obesidade e indivíduos do sexo masculino são fatores de risco ainda em estudo.
Os sintomas apresentados variam muito, com febre e tosse sendo os mais comuns:
- Febre – muito comum (43-98%)
- Tosse – muito comum (67-81%)
- Dispnéia – comum (18-55%)
- Escarro – comum (26-56%)
- Mialgia – comum (15-52%)
- Hiporexia – comum (40%)
- Cefaleia – pouco comum (6.5-34%)
- Diarreia – pouco comum (3-10%)
- Náusea e vômitos – pouco comum (5-10%)
- Congestão nasal – pouco comum (4.8%)
5) Qual a classificação de Risco para suspeita de Covid-19?
- Gravidade Verde:
- Quadro clínico: Indivíduo com suspeita ou confirmação, estável, sem sinais de piora do estado clínico*
- Conduta: Acompanhamento em domicílio, com orientações sobre precauções respiratórias e sinais de agravamento, e supervisão da autoridade sanitária local.
- Gravidade Amarela:
- Quadro clínico: Individuo com suspeita ou confirmação, com sinais de gravidade (dispneia; desconforto respiratório; saturação O2<95% ou exacerbação de doença preexistente) e fatores de risco.**
- Conduta: encaminhamento para hospital de referência secundária regional.
- Gravidade Vermelha:
- Quadro clínico: indivíduo com suspeita ou confirmação, com sinais de gravidade (choque, disfunção dos órgãos vitais; insuficiência respiratória; ou instabilidade hemodinâmica).
- Conduta: encaminhamento para hospital de referência terciária, de acordo com disponibilidade do recurso.
6) Quais os critérios para definição de caso? Como é feito o diagnóstico?
Suspeitos
- Febre e/ou sintomas respiratórios + (últimos 14 dias):
- Contato com caso confirmado ou suspeito;
- Reside ou viajou para áreas de contaminação comunitária;
- Exposição potencial no ambiente de trabalho;
- Doença aguda grave do trato respiratório inferior sem causa definida.
Confirmados:
A confirmação se dá por meio da coleta de Swab nasofaríngeo ou orofaríngeo para teste laboratorial de reação em cadeia da polimerase transcriptase reversa (RT PCR) para o SARS-CoV-2:
- Teste positivo → COVID-19;
- Teste negativo → Não descarta a doença;
- Caso teste inicial apresente resultado negativo e haja alta suspeita de COVID-19, deve se considerar testar novamente com amostra de múltiplos locais do trato respiratório. Se paciente estiver intubado, considerar amostra de lavado broncoalveolar e do trato respiratório inferior.
7) Qual a possível causa para a PCR do paciente e qual conduta em casos de PCR na COVID-19?
A hipóxia foi a causa da PCR do paciente. Em casos de PCR, quando em pacientes sob ventilação mecânica, deve-se manter o paciente conectado ao ventilador em circuito de ventilação fechado, com FiO2 100%, modo assíncrono, FR de 10-12 ipm.
Deve haver restrição no número de funcionários no local de atendimento. Ainda que possa ocorrer atraso no início das compressões torácicas, A SEGURANÇA DA EQUIPE É PRIORITÁRIA!