Índice
Índice
História Clínica
Paciente, sexo masculino, 9 anos.
Queixa principal: dispneia aos mínimos esforços.
História da moléstia atual: paciente compareceu ao ambulatório de cardiopediatria acompanhada do genitor (com grau de informação ruim) para consulta de rotina, onde faz acompanhamentos devido a quadro de cardiopatia reumática com insuficiência mitral importante associada à insuficiência aórtica leve. Durante consulta, quadro de dispneia aos mínimos esforços e ortopneia, taquipneia, taquicardia, edema de MMII e hepatomegalia. Genitor refere que menor está usando apenas captopril 12,5mg 12/12h e furosemida, não está fazendo uso regular de benzetacil, prednisolona e digoxina. Paciente com história de internamento prévio por cardiopatia reumática com agudização da cardite, sendo admitida na UTI com quadro de ICC descompensada grave, PNM, EAP e choque cardiogênico, fez uso de dobutamina,, niprid, milrinona, tazocin+vancomicina e espironolactona.
Antecedentes pessoais: Nega alergia medicamentosa, cirurgias prévias, pneumopatia, nefropatia, hepatopatia, doença neurológica, doença imunológica, doença hematológica, doença do TGI, hipertensão, diabetes. Relata cardiopatia reumática, hemotransfusao sem reação transfusional e imunização atualizada.
Exame físico
Geral: Regular estado geral, ativa, taquipnéica, dispnéica, acianótica, corada, hidratada.
Dados vitais e antropométricos: FC 188 bpm, FR 52 imp, TA 100×50 mmHg, SO2 97%, temp 36.7°C, Glasgow 15, Peso 27.4 kg, Altura 131 cm.
Aparelho respiratório: Murmúrio vesicular presente em ambos hemitóraces, presença de roncos, cerotos difusos, retração de fúrcula e tiragem subcostal.
Aparelho cardiovascular: Precórdio ativo, Ictus em 6º EIE desviado para esquerda, medindo 2 polpas digitais. Bulhas rítmicas e hiperfonéticas em 2 tempos com sopro holossistólico, grau IV/VI plurifocal,, irradiando para dorso. Pulsos rítmicos e cheios.
Abdome: Plano com cicatriz umbilical intrusa, RHA presentes, timpânico, flácido, indolor à palpação, sem massas. Presença de hepatomegalia a 04 cm do RCD.
Extremidades: boa perfusão, com edema.
Neurológico: Ativo, sem sinais de irritação menígea.
Demais sistemas sem alterações.
Hipótese diagnóstica
- Cardiopatia reumática – IM importante +IA leve
- Descompensação da ICC
- Cardite reumática em atividade
Conduta
Uso de Digoxina, captorpril, furosemida, espironolactona, benzetacil, prednisona, monitorização continua e 02 sob cateter.
Exames complementares
Data | 23 de agosto | 24 de agosto | 30 de agosto | 05 de setembro | 13 de setembro |
Hb/ Ht | 10,3 / 32,7 | 10.3 / 32.7 | 13.8 / 42.5 | ||
Leuco | 10400 | 7500 | 14000 | ||
Bast/Seg | 0 / 60 | 0 / 80 | 3 / 50 | ||
Lin/Lin. Atípicos | 25 / 0 | 16 / 0 | 40 / 0 | ||
Mono/Baso | 5 / 0 | 4 / 0 | 5 / 0 | ||
Eo | 10 | 0 | 2 | ||
Plaquetas | 548000 | 498000 | 371000 | ||
TP/RNI | 93 / 1.05 | ||||
TTPa | 41 | ||||
PCR | 48 | 12 | |||
Na/K | 139 / 4.7 | 134 / 5.4 | |||
Ca/P | 8.6 / 6.2 | ||||
Mg/Cl | 1.9 / 112 | ||||
Uréia | 29 | 43 | |||
Creatinina | 0.3 | 0.48 | |||
PT/Alb | 6.2 / 3.9 | 8 / 4.8 | |||
TGO/TGP | 55 / 17 | 43 / 92 | |||
Bt – BD/BI | 0.3 / 0.2 | ||||
Gama-GT | 13 | ||||
Triglicérides | 56 | ||||
Colesterol | 199 | ||||
F.Alcalina | 198 | ||||
ASLO | 400 | ||||
Mucoproteínas | 5.71 | 2.11 | 2.94 | ||
Alfa-1- flioproteina | 146.3 | 54.2 | 75.4 |
Radiografia de tórax
23 de agosto: Aumento da área cardíaca.
Eletrocardiograma
Ritmo sinusial, sobrecarga atrial esquerda e ventricular a esquerda.
Ecocardiograma
26/08/2016
Laudo do ecocardiografia:
- Situs atrial em levocardia
- Conexões atrioventricular e ventrículo-arterial concordantes
- Drenagem venosa sem alterações
- Átrio esquerdo aneurismático. Átrio direito de tamanho normal. Volume de átrio AE=118 ml
- Septo interatrial integro
- Ventrículo esquerdo íntegro
- Valva mitral com folhetos espessados, folheto anterior retificado e retrátil; folheto posterior com 2/3 fixos
- Anel mitral= 46,4 mm. Falha de coaptação entre eles de 3,6 mm. Refluxo importante, com jato alcançando veias pulmonares. Relação área do jato/área do AE = 60%
- Valva tricúspide com aspecto ecocardiográfico normal. Refluxo moderado. Pressão sistólica na artéria pulmonar estimada em 34,1 mmHg
- Valva aórtica com folhetos espessados. Refluxo leve ao color Doppler
- Valva pulmonar com aspecto ecocardiográfico normal. TAC=87 ms. VTI= 0,12m
- Aorta ascendente sem alterações
- Arco aórtico a esquerda, sem canal arterial
- Pericárdio normal
Medidas e cálculos:
- Aorta 21,30 mm
- Átrio esquerdo 54,60 mm
- Átrio esquerdo/Aorta 2,56 mm
- Septo interventricular 6,90 mm
- Parede posterior 7,50 mm
- Septo IV/parede posterior 0,92
- VE – diâmetro diastólico 66,70 mm
- VE – diâmetro sistólico final 37,40 mm
- Volume diastólico final 229,02 ml
- Volume sistólico final 59,64 ml
- Massa VE 197,51 g
- Espessura relativa VE 0,22
- Fração de encurtamento 43,93%
- Fração de ejeção 73,96%
Conclusão
- Doença Reumática
- Insuficiência mitral importante
- Insuficiência aórtica leve
- Átrio esquerdo aneurismático
Evolução (20/09)
Alta da UTI 25/08. Evoluiu com resolução dos sintomas, assintomática no momento. Apresenta normalização das provas inflamatórias de atividade da doença. Em uso de: captorpril (0.8mg/kg/dia), prednisona (1.85mg/kg/dia), furosemida (20mg/dia), digoxina (0.25mg/dia) e espironolactona (1.5mg/kg/dia). Solicitado transferência para Unidade com Cirurgia Cardíaca Pediátrica para valvuloplastia mitral e aórtica.