História Clínica

Paciente, sexo masculino, 9 anos.

Queixa principal: dispneia aos mínimos esforços.

História da moléstia atual: paciente compareceu ao ambulatório de cardiopediatria acompanhada do genitor (com grau de informação ruim) para consulta de rotina, onde faz acompanhamentos devido a quadro de cardiopatia reumática com insuficiência mitral importante associada à insuficiência aórtica leve. Durante consulta, quadro de dispneia aos mínimos esforços e ortopneia, taquipneia, taquicardia, edema de MMII e hepatomegalia. Genitor refere que menor está usando apenas captopril 12,5mg 12/12h e furosemida, não está fazendo uso regular de benzetacil, prednisolona e digoxina. Paciente com história de internamento prévio por cardiopatia reumática com agudização da cardite, sendo admitida na UTI com quadro de ICC descompensada grave, PNM, EAP e choque cardiogênico, fez uso de dobutamina,, niprid, milrinona, tazocin+vancomicina e espironolactona.

Antecedentes pessoais: Nega alergia medicamentosa, cirurgias prévias, pneumopatia, nefropatia, hepatopatia, doença neurológica, doença imunológica, doença hematológica, doença do TGI, hipertensão, diabetes. Relata cardiopatia reumática, hemotransfusao sem reação transfusional e imunização atualizada.

Exame físico

Geral: Regular estado geral, ativa, taquipnéica, dispnéica, acianótica, corada,  hidratada.

Dados vitais e antropométricos: FC 188 bpm, FR 52 imp, TA 100×50 mmHg, SO2 97%, temp 36.7°C, Glasgow 15, Peso 27.4 kg, Altura 131 cm.

Aparelho respiratório: Murmúrio vesicular presente em ambos hemitóraces, presença de roncos, cerotos difusos, retração de fúrcula e tiragem subcostal.

Aparelho cardiovascular: Precórdio ativo, Ictus em 6º EIE desviado para esquerda, medindo 2 polpas digitais. Bulhas rítmicas e hiperfonéticas em 2 tempos com sopro holossistólico, grau IV/VI plurifocal,, irradiando para dorso. Pulsos rítmicos e cheios.

Abdome: Plano com cicatriz umbilical intrusa, RHA presentes, timpânico, flácido, indolor à palpação,  sem massas. Presença de hepatomegalia a 04 cm do RCD.

Extremidades: boa perfusão, com edema.

Neurológico: Ativo, sem sinais de irritação menígea.

Demais sistemas sem alterações.

Hipótese diagnóstica

• Cardiopatia reumática – IM importante +IA leve
• Descompensação da ICC
• Cardite reumática em atividade

Conduta

Uso de Digoxina, captorpril, furosemida, espironolactona, benzetacil, prednisona, monitorização continua e 02 sob cateter.

Exames complementares

Data	23 de agosto	24 de agosto	30 de agosto	05 de setembro	13 de setembro
Hb/ Ht	10,3 / 32,7	10.3 / 32.7			13.8 / 42.5
Leuco	10400	7500			14000
Bast/Seg	0 / 60	0 / 80			3 / 50
Lin/Lin. Atípicos	25 / 0	16 / 0			40 / 0
Mono/Baso	5 / 0	4 / 0			5 / 0
Eo	10	0			2
Plaquetas	548000	498000			371000
TP/RNI	93 / 1.05
TTPa	41
PCR	48	12
Na/K	139 / 4.7				134 / 5.4
Ca/P	8.6 / 6.2
Mg/Cl	1.9 / 112
Uréia	29				43
Creatinina	0.3				0.48
PT/Alb	6.2 / 3.9				8 / 4.8
TGO/TGP	55 / 17				43 / 92
Bt – BD/BI	0.3 / 0.2
Gama-GT	13
Triglicérides					56
Colesterol					199
F.Alcalina	198
ASLO			400
Mucoproteínas			5.71	2.11	2.94
Alfa-1- flioproteina			146.3	54.2	75.4

Radiografia de tórax

23 de agosto: Aumento da área cardíaca.

Eletrocardiograma

Ritmo sinusial, sobrecarga atrial esquerda e ventricular a esquerda.

Ecocardiograma

26/08/2016

Laudo do ecocardiografia:

1. Situs atrial em levocardia
2. Conexões atrioventricular e ventrículo-arterial concordantes
3. Drenagem venosa sem alterações
4. Átrio esquerdo aneurismático. Átrio direito de tamanho normal. Volume de átrio AE=118 ml
5. Septo interatrial integro
6. Ventrículo esquerdo íntegro
7. Valva mitral com folhetos espessados, folheto anterior retificado e retrátil; folheto posterior com 2/3 fixos
8. Anel mitral= 46,4 mm. Falha de coaptação entre eles de 3,6 mm. Refluxo importante, com jato alcançando veias pulmonares. Relação área do jato/área do AE = 60%
9. Valva tricúspide com aspecto ecocardiográfico normal. Refluxo moderado. Pressão sistólica na artéria pulmonar estimada em 34,1 mmHg
10. Valva aórtica com folhetos espessados. Refluxo leve ao color Doppler
11. Valva pulmonar com aspecto ecocardiográfico normal. TAC=87 ms. VTI= 0,12m
12. Aorta ascendente sem alterações
13. Arco aórtico a esquerda, sem canal arterial
14. Pericárdio normal

Medidas e cálculos:

• Aorta 21,30 mm
• Átrio esquerdo 54,60 mm
• Átrio esquerdo/Aorta 2,56 mm
• Septo interventricular 6,90 mm
• Parede posterior 7,50 mm
• Septo IV/parede posterior 0,92
• VE – diâmetro diastólico 66,70 mm
• VE – diâmetro sistólico final 37,40 mm
• Volume diastólico final 229,02 ml
• Volume sistólico final 59,64 ml
• Massa VE 197,51 g
• Espessura relativa VE 0,22
• Fração de encurtamento 43,93%
• Fração de ejeção 73,96%

Conclusão

1. Doença Reumática
   1. Insuficiência mitral importante
   2. Insuficiência aórtica  leve
2. Átrio esquerdo aneurismático

Evolução (20/09)

Alta  da UTI 25/08. Evoluiu  com resolução dos sintomas, assintomática no momento. Apresenta normalização das provas inflamatórias de atividade da doença. Em uso de: captorpril (0.8mg/kg/dia), prednisona (1.85mg/kg/dia), furosemida (20mg/dia), digoxina (0.25mg/dia) e espironolactona (1.5mg/kg/dia). Solicitado transferência para Unidade com Cirurgia Cardíaca Pediátrica para valvuloplastia mitral e aórtica.