Neurologia

Condutas para o paciente com TCE: Saiba o que fazer

Condutas para o paciente com TCE: Saiba o que fazer

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Sanar Pós Graduação

5 min há 29 dias

Veja quais condutas podem e devem ser feitas em um paciente com traumatismo cranioencefálico (TCE) na tentativa tanto de prevenir uma lesão secundária, quanto de fornecer ao cérebro tudo que ele precisa para se recuperar.

E agora? Chegou um paciente com TCE no meu plantão. O que eu vou fazer?

Lembre-se: o paciente com TCE é um paciente vítima de trauma e, por isso, deve ser submetido ao “ABCDE do trauma”. A prioridade no TCE é a prevenção de lesões secundárias.

No trauma, o que mata mais rápido é a apneia e é por isso que a primeira coisa que devemos fazer é analisar o padrão respiratório do paciente e checar a permeabilidade das vias aéreas (VA), seguindo toda a sequência da avaliação primária do trauma.

É importante que você saiba pontuar o paciente na Escala de Coma de Glasgow (GCS), pois essa pontuação vai direcionar o manejo.

Condutas no TCE leve (GCS 13 a 15)

  • Colher história do paciente
    • Nível de consciência, mecanismo e hora do trauma, amnésia (retrógrada/anterógrada), cefaleia (intensidade?)
  • Exame geral
    • Excluir lesões sistêmicas
  • Exame neurológico
  • Radiografia cervical e outras indicadas
  • Avaliar nível de álcool no sangue e perfil toxicológico da urina
  • TC de crânio se houver indicações

Quando internar no TCE leve?

  • TC com alteração
  • TCE penetrante
  • Perda prolongada de consciência
  • Piora do nível de consciência
  • Cefaleia moderada/grave
  • Intoxicação significativa por álcool/drogas
  • Fratura de crânio
  • Perda de LCR
  • Traumatismo significativo associado
  • GCS < 15
  • Déficit neurológico focal
  • Falta de acompanhante confiável

Quando posso dar alta no TCE leve?

• Ausência de qualquer critério para internação
• Entregar “protocolo de instruções”

Condutas no TCE moderado (GCS 9-12)

  • Exame Inicial
    • História + Exame Físico (assegurar estabilidade cardiopulmonar)
    • Admissão/Transferência para hospital com neurocirurgião
  • TC de crânio
  • Reavaliação neurológica frequente
    • Se melhorar: dar alta e seguir acompanhamento ambulatorial
    • Em piora: Repetir TC e tratar como TCE grave

Condutas no TCE grave (GCS 3-8)

  • Avaliação primária
  • Reanimação
  • Intubação orotraqueal precoce em pacientes comatosos
  • Tratar hipotensão, hipovolemia e hipóxia
  • Exame neurológico direcionado
  • Avaliação secundária (AMPLA)
  • Avaliação neurocirúrgica
  • Instalação de cateter para a medida da Pressão Intracraniana (PIC)

Tríade de Cushing

Na avaliação inicial ao TCE, observar sinais de hipertensão intracraniana.

A tríade de Cushing indica aumento da PIC e é formada por: bradicardia, hipertensão arterial e bradipneia.

Não tem TC, não tem neurocirurgião, mas tem hipertensão intracraniana

O manejo do paciente com TCE envolve a prevenção ou tratamento da Hipertensão intracraniana (HIC), com as seguintes medidas:

  • Elevação do tórax no leito a 30 a 45º
  • Manter a Pressão de Perfusão Cerebral (PPC) > 70mmHg (PPC= PAM -PIC)
  • Osmoterapia com manitol
    • Reduz o edema cerebral
    •  Bolus: 0,5g/Kg
    • Obs: Manitol 20% 100ml = 20g
    • Não usar em hematoma epidural!!
  • Solução hiperosmolar
    •  Bolus: NaCl 3% (150ml) ou NaCl 7,5% (75ml)  
    • Manutenção: NaCl 3% 1500ml/24hs (objetivo: Na sérico 145-150)
  • Sedação (midazolam, propofol ou opióides)
    • A agitação pode aumentar a PIC
  • Hiperventilação leve
    • Manter PaCo2 entre 30 e 35mmHg
  • Drenagem de líquor através da ventriculostomia reduz a PIC e permite a monitorização contínua da PIC.

Outras medidas no tratamento do TCE

O uso profilático de anticonvulsivantes mostrou-se benéfico apenas na prevenção de convulsões pós-traumáticas com menos de 7 dias.

Em caso de convulsão:

  • Fenitoína
    • Bolus 10 a 15mg/kg IV (25 a 50mg/min)
    • Manutenção 100mg IV 8/8hs
    • Puro ou diluído em SF. Não usar SG 5%

Manter pH gástrico > 3,5 para evitar úlceras pépticas decorrentes do TCE (úlceras de Cushing).

Se pacientes com hipertensão arterial, evitar uso de nitratos e bloqueadores do cálcio, pois pioram o edema cerebral.

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Referências

  1. American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support (ATLS). 9ª ed. Chicago -IL: 2012.
  2. American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support (ATLS). 10ª ed. Chicago-IL: 2018

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