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Confira um artigo completo que falamos sobre os Cuidados com o Paciente Cirúrgico para esclarecer todas as suas dúvidas. Ao final, confira alguns materiais educativos para complementar ainda mais os seus estudos.
Boa leitura!
Cuidados com o Paciente Cirúrgico: Hidratação
Distribuição de água corporal
A água é um componente essencial no funcionamento do organismo, necessário para muitas das suas funções vitais. A quantidade de água no corpo humano, designada por água corporal total (ACT), varia com a idade, sexo, massa muscular e tecido adiposo.
A água corresponde a maior parte do peso dos indivíduos. Em um neonato, a água corresponde a cerca de 75% a 80% do peso. Aos 12 meses de idade o teor de água do organismo é de 65% e na adolescência alcança o valor de 60% no sexo masculino e 55% no feminino, que se mantém na vida adulta. Essa pequena diferença se deve a maior quantidade de tecido adiposo no organismo feminino, já que o tecido adiposo tem um baixo teor de água em relação aos músculos e aos órgãos internos.
A água do organismo está distribuída em dois grandes compartimentos: o intracelular e o extracelular. A água do interior das células representa 55% do total do peso do indivíduo, enquanto a água do líquido extracelular corresponde a 27,5%. O compartimento extracelular corresponde a água do plasma sanguíneo (7,5%) e a água do líquido intersticial (20%).
Além disso, o nosso organismo também tem água nos ossos e cartilagens (15%) e no meio transcelular (2,5%), que corresponde aos líquidos sinovial, peritoneal, pleural, pericárdico, líquor, entre outros.
O volume dos líquidos no organismo é dinâmico, porém geralmente segue o padrão descrito acima. Entender como a água se distribui, como ela é produzida e quais as perdas diárias é de extrema importância para o manejo de qualquer paciente, especialmente o cirúrgico, afinal, devemos sempre lembrar que uma cirurgia é um trauma programado.
Obviamente, as alterações no volume hídrico que ocorrem no pós-operatório vão depender do estado prévio de saúde, da sua “performance status”, da sua idade e da magnitude do procedimento cirúrgico.
Saber o volume e a composição eletrolítica dos líquidos digestivos também é de extrema importância, afinal é possível o cálculo da média das perdas a partir da cirurgia que o paciente foi submetido, além de se ter conhecimento de como manejar o paciente no pós-operatório.
SAIBA MAIS: Os eletrólitos, quando em uma solução aquosa, comportam-se como íons. Os íons são a menor porção de um elemento químico que conserva as suas propriedades. Os cátions são os íons que tem carga elétrica positiva, como o sódio (Na+) e o potássio (K+). Os ânions são os íons que tem carga elétrica negativa, como o cloro (Cl–) ou o bicarbonato (HCO3–). O equilíbrio químico de uma solução significa a existência de igual número de cátions e ânions. Os eletrólitos são quantificados em miliequivalentes, que correspondem a milésima parte de um equivalente grama, ou simplesmente equivalente. O equivalente de uma substância é a menor porção da substância capaz de reagir quimicamente e corresponde ao peso atômico ou ao peso molecular dividido pela valência. Em geral, nos líquidos do organismo, os eletrólitos são considerados em termos de miliequivalentes por litro (mEq/L).
O organismo normal mantém o equilíbrio entre o ganho e a perda diária de água regulando a diurese, o suor e as perdas insensíveis. Qualquer interferência nos mecanismos normais da regulação, como quando o paciente está sob perdas pelo procedimento cirúrgico, pode gerar distúrbios do equilíbrio dos líquidos e de eletrólitos.
Soluções para hidratação
Durante expansões volêmicas, reposições volêmicas ou até mesmo durante a circulação extracorpórea, a oferta excessiva de líquidos ou de eletrólitos pode romper o equilíbrio e produzir complicações. A perda diária de água corresponde a eliminação pela urina, pelas fezes, pela evaporação nos pulmões durante a respiração, e pela formação do suor, dependendo da temperatura ambiente e do grau de atividade física.
A perda total diária de um indivíduo adulto é de aproximadamente 2.400 a 2.900mL. O adequado equilíbrio da água e dos eletrólitos do organismo deve ser lembrado na preparação de soluções para hidratação, na escolha dos componentes do perfusato e nos volumes necessários para estes procedimentos. As soluções devem ter a composição química e a pressão osmótica idênticas ou muito próximas ao plasma, para minimizar a possibilidade de produzir distúrbios hídricos e eletrolíticos.
SE LIGA NO CONCEITO! A circulação extracorpórea consiste na substituição temporária das funções de órgãos vitais de um paciente, como coração e pulmão, quando eles estão inoperantes durante uma complexa cirurgia cardíaca, por exemplo. Os circuitos da circulação extracorpórea são preenchidos por uma solução de perfusato, composto por cristaloides ou coloides, de acordo com o hematócrito desejado.
Dessa forma, as soluções utilizadas para hidratação podem ser:
1. Cristaloides
São soluções homogêneas de íons inorgânicos e pequenas moléculas orgânicas dissolvidas em água. Uma solução cristaloide pode ser hipotônica, isotônica ou hipertônica.
2. Coloides
São soluções homogêneas não cristalinas, que consistem em grandes moléculas ou partículas ultramicroscópicas de uma substância dispersa em outra. São soluções hipertônicas, que mantém um gradiente oncótico dentro do intravascular.
A escolha da solução depende da situação a qual o paciente se encontra. A vantagem de utilizar soluções hipertônicas é a infusão de menor volume para o paciente. Com o volume menor, conseguimos reanimar o paciente de forma adequada, sem precisar ofertar um grande volume de líquido para ele. A solução “Plasma Lyte” é a mais próxima da osmolaridade plasmática.
É importante lembrar que todas as soluções terão composições diferentes de eletrólitos ou terão micromoléculas adicionadas, como o lactato, gluconato, dentre outros. Com isso, cabe ao médico escolher a melhor solução a depender da situação/indicação do paciente.
SAIBA MAIS: O ringer lactato é a solução mais utilizada para a reanimação dos pacientes graves, vítimas de politraumas, pacientes em choque hemorrágico ou choque por outras etiologias não traumáticas.
Sinais de desidratação
É de extrema importância saber se o paciente se encontra desidratado, e saber reconhecer os sinais de uma desidratação é essencial para avaliar se o paciente vai precisar de uma expansão volêmica ou de uma reposição volêmica.
Expansão volêmica X Reposição volêmica
1. Reposição volêmica
Corresponde a oferta de fluidos ao paciente para realizar uma manutenção da hemodinâmica. A oferta de fluidos, nesse caso, é primeiramente por via oral, ou seja, realizamos reposição volêmica em pacientes que não apresentam instabilidade hemodinâmica ou sinais de gravidade, para repor as perdas basais ou perdas estimadas.
2. Expansão volêmica
Corresponde a oferta rápida de fluidos para realizar uma manutenção do volume intravascular efetivo. A oferta de fluidos, nesses casos, é realizada por via endovenosa para reanimar o paciente. Ou seja, realizamos expansão volêmica em pacientes que apresentam instabilidade hemodinâmica e/ou sinais de gravidade.
SE LIGA! Em artigos, consensos ou no ATLS você pode encontrar a “confusão” entre estes dois termos, pois é comum que se utilize o termo “reposição volêmica” inclusive quando estamos falando da reposição de fluidos em pacientes hemodinamicamente instáveis.
Como deve ser feita a hidratação no paciente cirúrgico
Antes de realizar uma cirurgia, a primeira observação que o médico deverá fazer é se o paciente apresenta sinais de desidratação.
Se o paciente apresentar sinais de desidratação, o médico deverá avaliar a necessidade da cirurgia. Caso seja uma cirurgia de urgência, a hidratação deverá ser feita no intraoperatório. Essa reposição deverá ser feita além da reposição basal (que depende do estado do paciente e do procedimento realizado), que é feita pelo anestesista em qualquer cirurgia.
Caso não seja uma cirurgia de urgência, seja uma cirurgia eletiva, a reposição deverá ser feita antes da cirurgia, preparando o paciente para ir ao centro cirúrgico hidratado.
Se o paciente não apresentar sinais de desidratação, o médico deverá apenas calcular o volume para a venóclise de manutenção em decorrência do jejum. Observe a tabela abaixo para saber como calcular o volume, quantidade de calorias e eletrólitos que deverão ser ofertados para o paciente em uma venóclise de jejum.