Cuidados pós-parada cardiorrespiratória: o que você deve saber | Colunistas

O cuidado pós-parada cardiorrespiratória é o último componente da Corrente de Sobrevivência do Adulto e é de extrema importância no suporte avançado de vida, visto que a maioria das mortes após o retorno da circulação espontânea (RCE) ocorrem nas primeiras 24h após o evento.

O comprometimento de diversos órgãos é uma causa importante de morbidade e mortalidade, e a conduta pós-PCR é fundamental para o tratamento de todos os sistemas e aumento da probabilidade de sobrevivência.

1. Introdução

Independentemente da causa da parada cardiorrespiratória, a hipoxemia e a lesão isquêmica que ocorrem antes do retorno da circulação espontânea (RCE) podem causar uma série de comorbidades, como disfunção miocárdica, lesão cerebral, resposta de reperfusão sistêmica à isquemia e persistência da causa da parada cardíaca.

O manejo do atendimento pós-parada cardíaca tem como objetivo identificar e tratar causas, minimizar as lesões nos órgãos-alvo, otimizar a função cardiopulmonar e garantir normalizar a perfusão de órgãos vitais. Se necessário, deve-se transferir o paciente para uma UTI ou hospital para o devido tratamento da PCR.

Os cuidados também devem ser adaptados para cada paciente – entre eles, incluem-se como parte das intervenções:

• Controle direcionado da temperatura;
• Otimização da hemodinâmica e ventilação;
• Intervenção coronariana;
• Diagnóstico, manejo e prognóstico neurológico.

2. Investigação da causa e possíveis danos POS-PCR

História: A identificação da provável causa da parada cardíaca e o início do tratamento geralmente são realizados durante a RCP. Após o RCE, o médico deve tentar obter informações sobre o paciente (através de amigos, familiares ou equipe de emergência) e coletar a história para determinar a possível etiologia da parada.

Exame Físico: O exame físico do paciente deve ser feito o mais rápido possível, avaliando as vias aéreas (A – Airways), respiração (B – Breathing) e circulação (C – Circulation). Primeiramente, é necessário avaliar e garantir uma via aérea adequada e ventilação, auscultando o paciente para garantir o posicionamento do tubo endotraqueal e a identificação de possíveis etiologias cardíacas ou pulmonares. Em seguida, examina-se o pulso, aspecto da pele e pressão arterial para verificar o grau de perfusão tecidual.

Exame Neurológico: Para auxiliar na investigação da causa da PCR, prognóstico e a necessidade de intervenção neurológica, são feitos exames neurológicos nos pacientes, com a utilização da escala de Four e Glasgow.

Exames Complementares: O médico também deve solicitar exames de imagem, como ultrassom à beira do leito, RX de tórax e tomografia de tórax (TC); exames laboratoriais, como gasometria arterial, eletrólitos e hemograma; e eletrocardiograma (ECG) para avaliar a possibilidade de síndrome coronariana aguda e arritmias.

Esses exames investigam o grau do dano aos órgãos, verificam o traumatismo torácico causado pelas manobras de ressuscitação e o posicionamento do tubo endotraqueal, além de determinar a possível etiologia da parada.

3. Controle da temperatura:

3.1. Hipotermia Terapêutica (Controle Direcionado da Temperatura – CDT): A hipotermia terapêutica consiste na manutenção da temperatura entre 32º e 36ºC por pelo menos 24 horas. Tem como finalidade a prevenção da lesão neurológica irreversível e melhora do prognóstico neurológico pós-PCR, sendo recomendada para indivíduos em coma após a ressuscitação da parada cardíaca.

As temperaturas mais altas são preferidas para pacientes em coma moderado, sem complicações, sem nenhum padrão de EEG maligno ou edema cerebral evidente e que apresentam algum risco em temperaturas mais baixas (como sangramentos).

As temperaturas mais baixas são preferidas em pacientes em coma profundo, padrões de eletroencefalograma (EEG) malignos, suspeita de edema cerebral ou hipertensão intracraniana, e que apresentam risco de agravo clínico em temperaturas mais altas (como convulsões). O controle da temperatura é indicado para todos os pacientes, inclusive grávidas e hemodinamicamente instáveis, e não há contraindicações para essa opção terapêutica após a PCR.

3.2. Hipertermia: A febre deve ser evitada em paciente pós-PCR, visto que prejudica o prognóstico neurológico e aumenta a mortalidade. O seu início tardio pode surgir após o reaquecimento do tratamento de hipotermia. Os médicos devem monitorar o paciente e intervir ativamente para evitar a febre.

3.3. Métodos: Para manter a temperatura dos pacientes na faixa desejada, os médicos utilizam dispositivos de superfície e intravasculares. Entre eles, destacam-se: infusão intravenosa de 30mL/kg de solução salina isotônica fria; solução salina fria infundida por meio de bolsa de pressão; dispositivo de resfriamento intravenoso; compressas de gelo, mantas e coletes de resfriamento; banhos de água fria.

A infusão rápida de 20 a 30mL/kg de solução salina isotônica ou outro cristalóide a 4°C é utilizada para manutenção da temperatura e hipotermia, mas contraindicada no ambiente extra-hospitalar.

4. Otimização da ventilação e oxigenação

4.1. Ventilação: Imediatamente após o retorno da circulação espontânea, o médico deve avaliar e garantir uma via aérea adequada – podendo ser necessário substituir uma via aérea supraglótica por uma definitiva – e suporte ventilatório.

Deve-se utilizar a capnografia da forma de onda para verificar o posicionamento correto de uma via aérea avançada. O objetivo é otimizar a ventilação mecânica para minimizar lesões pulmonares e manter o PaCo2 dentro da faixa fisiológica de normalidade, entre 40 a 45 mmHg.

É importante evitar a hiperventilação do paciente, pois pode ter como efeito adverso o aumento da pressão intratorácica, diminuição da pré-carga, débito cardíaco e pressão de perfusão coronariana, diminuição da PaCo2 e vasoconstrição cerebral.

4.2. Oxigenação: Para evitar a hipóxia em adultos, pode-se ofertar 100% de oxigênio para a intervenção precoce, mas não por tempo prolongado, pelos riscos de intoxicação e repercussões negativas. A hiperóxia (PaO2 > 300 mmHg) também possui resultados deletérios. O O2 deve ser titulado para manter uma saturação ≥ 94% ou PaO2 em 100 mmHg, devendo ser monitorado continuamente com oximetria de pulso.

5. Otimização hemodinâmica e da perfusão tecidual:

5.1. Manutenção da Perfusão de Órgãos-Alvo: Pacientes pós-parada cardíaca são hemodinamicamente instáveis e podem ter lesões secundárias ao evento e à hipotensão. O objetivo para esses pacientes é regular a pressão arterial e evitar a hipotensão, mantendo a PAS > 90 mmHg ou PAM ≥ 65 mmHg.

Entretanto, se possível, a PAM deve ser mantida entre 80 a 100mmHg para melhorar a perfusão do cérebro e evitar mais lesões cerebrais. Os médicos devem levar em conta o coração, tomando medidas para evitar a sobrecarga do órgão e ainda assim manter uma PAM adequada para a manutenção da perfusão dos órgãos-alvo.

5.2. Reposição Volêmica: Tem como meta manter uma pressão venosa central (PVC) de 8 a 12 mmHg, sendo utilizado soro fisiológico isotônico ou ringer com lactato para atingir esses valores. Deve-se evitar fluidos hipotônicos, visto que podem aumentar o edema cerebral.

Ao estabelecer uma PVC adequada, o tratamento com um agente inotrópico ou vasopressor – dopamina, epinefrina ou noradrenalina – geralmente é necessário em pacientes que persistem com PAM < 80 mmHg. Antes do monitoramento da PVC, caso haja persistência da hipotensão após infusão rápida de 2 L de cristaloide isotônico, pode-se utilizar drogas vasoativas.

5.3. Prevenção de Arritmias: O médico deve avaliar os sinais vitais do paciente e realizar um ECG para monitorar arritmias cardíacas. O melhor tratamento para pacientes com arritmia após o retorno da circulação espontânea é identificar e tratar a causa precipitante. As drogas antiarrítmicas são recomendadas apenas para pacientes com arritmias instáveis recorrentes ou em andamento, não devendo ser utilizadas para profilaxia.

5.4. Intervenção Coronariana: A causa mais comum de parada cardiorrespiratória é a síndrome coronariana aguda (SCA). Deve-se obter um eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações imediatamente após o RCE e, se possível, transferir o paciente para centros adequados para realização da conduta pós-PCR.

São necessários a identificação e tratamento das síndromes coronarianas agudas (SCA), sendo indicado terapia de reperfusão para pacientes com achados de infarto agudo do miocárdio, com supradesnivelamento do segmento ST ou novo bloqueio de ramo esquerdo.

Alguns estabelecimentos realizam cateterismo cardíaco em todos os pacientes pós-PCR extra-hospitalar por fibrilação ventricular (FV), taquicardia ventricular sem pulso (TV) ou instabilidade hemodinâmica contínua, independentemente dos achados do ECG. A intervenção cardíaca deve ser realizada o mais rápido possível, mesmo em pacientes em coma.

6. Avaliação e manejo neurológico:

A lesão neurológica é uma causa comum de morbimortalidade em pacientes pós-PCR, correspondendo a 68% das mortes pós-parada cardíaca extra-hospitalares e em 23% das intra-hospitalares (AHA, 2015). As manifestações clínicas de lesão neurológica pós-parada cardíaca incluem disfunção neurocognitiva, convulsões, mioclonia, coma e morte cerebral.

6.1. Convulsão: Deve-se realizar um EEG para definir o diagnóstico e etiologia da convulsão e o tratamento com anticonvulsivantes deve ser imediato. Geralmente, as convulsões que são refratárias à terapia indicam lesão cerebral grave. O monitoramento do pós-parada cardíaca com lesão neurológica deve ser frequente e, em casos de coma, contínuo.

7. Controle glicêmico:

O controle glicêmico em pacientes pós-parada tem como meta manter a glicose sérica entre 140 e 180mg/dL. Episódios de hipoglicemia e hiperglicemia devem ser prevenidos, visto que ambos implicam em piores resultados pós-parada.

8. Doação de órgãos:

É indicado que todos os pacientes vítimas de uma parada cardiorrespiratória que progridam para morte ou morte cerebral sejam avaliados quanto à possibilidade de doação de órgãos. No caso de doadores potenciais sem retorno da circulação espontânea, é possível manter as manobras de reanimação até que os órgãos sejam retirados para doação.

Autor: João Pedro Franco
Instagram: @jpfranco09

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