Diarreia Aguda na Pediatria | Colunistas

Introdução

A diarreia aguda (DA) é um problema de saúde pública encontrado em diversas regiões do Brasil e do mundo, principalmente em regiões de baixa renda que vivem em situação de extrema pobreza.

Diarreia aguda X Disenteria 

A diarreia aguda (DA) é a eliminação anormal de fezes amolecidas ou líquidas, com a frequência igual ou maior a 3x/dia, tendo a duração de até 14 dias. Exemplo disso são os neonatos e lactentes em aleitamento materno exclusivo podem apresentar esse padrão de evacuação, entretanto este ainda não pode ser considerado diarreia. 

Já a disenteria é uma alteração gastrointestinal na qual, há aumento no número e na frequência de evacuações no qual as fezes podem ser amolecidas ou líquidas tendo como a principal diferença  a presença de sangue, muco e/ou leucócitos nas fezes. 

Epidemiologia  

Estima-se que, anualmente, ocorrem cerca de 2,5 bilhões de casos de diarreias em crianças menores de  5 anos de idade. Mesmo assim, desde 2000, a Unicef (Fundação das Nações Unidas para a Infância) demonstra que houve uma redução de 50% na taxa de mortalidade decorrente da DA em crianças menores de 5 anos; Contudo, em países subdesenvolvidos ou em desenvolvimento estima-se que ocorra 580.000 óbitos por ano em menores de 2 anos de idade.  

De acordo com o DataSus no  Brasil  a taxa de mortalidade por diarreia aguda em crianças menores de 5 anos caiu de 10,8% (1990) para 1,6 (2011). Contudo as regiões Norte e Nordeste ainda concentram os maiores índices. 

Etiologia 

A Diarreia Aguda pode ser de causa infecciosa ou não infecciosa. Em crianças menores de 5 anos a principal causa vem sendo a de origem infecciosa que tem como principais agentes os vírus, as bactérias,  e os protozoários, sendo o principal deles o vírus pois, estes são altamente infectantes e necessitam de baixa carga viral para originar a doença são estes: Rotavírus, Calicivírus, Astrovírus e os Adenovírus entérico,  as causas bacterianas e parasitárias tem maior prevalência em países em desenvolvimento com o seu maior pico em estações quentes e chuvosas.  Já as causas não infecciosas que podem desencadear a DA  incluem  alergias, intolerância a lactose, erros alimentares, ou uso de medicamentos. 

Fisiopatologia

O pH ácido gástrico, a flora bacteriana normal, o peristaltismo intestinal, as mucinas presentes na camada de muco que reveste a superfície luminal dos enterócitos, fatores antimicrobianos como lisozimas e lactoferrina e o sistema imune entérico são responsáveis pela composição da barreira de defesa do sistema digestório  o qual é potencializado em crianças que tem ou tiveram o aleitamento materno exclusivo. Para ocorrer a diarreia aguda infecciosa, é preciso que os microorganismos rompam a barreira de proteção e sejam aderidos à superfície da mucosa. Após a adesão à superfície celular começa a exercer fatores de virulência devido a produção de enterotoxinas, citotoxinas e lesão da mucosa intestinal que de acordo com a intensidade dessa lesão pode causar casos graves de infecções generalizadas. 

De acordo com o fator de virulência do patógeno podemos desenvolver quatro mecanismo fisiopatológicos de diarreia aguda, que são: Mecanismo osmótico, secretor, Inflamatório e de alteração da motilidade. Destes falaremos dos três primeiros.  

Diarreia osmótica:

Ocorre predominantemente em casos virais. O rotavírus causa lesões focais, juntamente com uma infecção das células vilositárias apicais, onde se concentram as dissacaridases, principalmente a enzima lactase. Devido a destruição dos enterócitos e a reposição por células imaturas, ocorre a diminuição da atividade enzimática, a qual reduz a absorção dos carboidratos, com ênfase na lactase. Os açúcares que não são absorvidos desencadeiam o aumento da pressão osmótica na luz intestinal, determinando a maior passagem de água e eletrólitos para o espaço intraluminal para manter o equilíbrio osmótico. 

Característica deste tipo de diarreia: 

• Fezes liquidas e volumosas;
• Amareladas;
• Caráter explosivo;
• Grande perda hidroeletrolítica;
• Vômitos frequentes e precoces  (Ocorre em cerca de 80 a 90% dos casos, o qual precede a diarreia e facilitada quadros de desidratação, principalmente em lactentes a qual é a faixa etária que se apresentam os quadros mais graves); 
• Febre alta (Aproximadamente metade dos casos). 

Diarreia secretora:

Esta se caracteriza pela perda de grande volume de água e de eletrólitos, por ação de enterotoxinas responsáveis pela estimulação dos mediadores de secreção, que desencadeia a diminuição da absorção de água e íons e à secreção ativa pelas criptas, esses mediadores são: 

• Adenosina monofosfato cíclica (AMPc) 
• Guanosina Monofosfato cíclico (GMPc) 
• Cálcio (Ca2+)

Exemplos desse tipo de diarreia: ETEC e Vibrio cholerae 

Sintomas deste tipo de diarreia: 

• Febre não é frequente, entretanto quando presente é baixa 
• Vômitos decorrentes da desidratação (esta é a principal complicação devido a rápida e volumosa perda de água e eletrólitos pelas fezes). 

Diarréia Inflamatória:

Causada por patógenos que invadem a mucosa do intestino delgado ou grosso e desencadeiam uma resposta inflamatória local ou sistêmica dependendo da extensão acometida. 

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Quadro clínico 

• Febre 
• Mal-estar
• Vômitos 
• Dor abdominal tipo cólica 
• Diarreia disentérica (fezes contendo sangue, muco e leucócitos)

Sintomas sistêmicos: São mais intensos quanto maior o potencial invasivo do patógeno. Em alguns casos os microrganismos podem chegar a afetar a circulação sistêmica, chegando a órgãos à distância (articulações, fígado, baço e sistema nervoso central. 

Principal complicação: É a desidratação que em casos mais graves pode desencadear distúrbios hidroeletrolíticos e ácido básico, choque hipovolêmico e até a morte. 

Diagnóstico 

O de DA é acima de tudo clínico. Através de uma boa história e exame físico detalhado. Na anamnese deve ser questionado: Duração da diarreia, característica das fezes, número de evacuações  diarréicas ao longo do dia, vômitos quantidade por dia, febre, diurese (volume, cor, e tempo da última micção), uso de medicamentos, sede, apetite, ingesta hídrica, alimentos e líquidos oferecidos após a diarreia, se a criança tem doenças prévias, estado geral, queixas relacionadas a algum sistema, se fizeram viagens recentemente, se houve ingesta de alimentos suspeitos e se mais alguém teve sintomas parecidos. No exame físico deve ser completo: Observar o tipo de abdome ( batráquio, globoso ou plano), auscultando os ruídos hidroaéreos (presentes/ausentes ou aumentados/diminuídos), percutindo o abdome e fazendo a palpação superficial e profunda procurando evidenciar alguma anormalidade que auxilie no diagnóstico é importante ainda incluir a avaliação nutricional e de hidratação do paciente, se atentando principalmente em lactentes principalmente que podem ter outros quadros associados como pneumonia, otite média, infecção do trato urinário e outros. Exames complementares não são necessários em casos mais simples e rotineiros. 

Tratamento  

De acordo com a OMS (Organização Mundial da Saúde) e a Unicef recomendam a reidratação com solução oral (SRO) hiposmolar. Em casos de crianças que não estejam desidratadas podem haver tratamento domiciliar. O ideal é aumentar a ingesta hídrica e a cada evacuação diarreica a SRO.

• SRO de 50 a 100 mL < de 2 anos 
• 100 a 200 mL crianças de 2 a 10 anos 
• O quanto aceitar para maiores de 10 anos.  

Deve-se ainda orientar a família a observar sinais de desidratação e gravidade do caso. É importante ressaltar ainda que sucos, refrigerantes e energéticos e outros são hiperosmolar e não substituem o SRO.

Prevenção

O aleitamento materno exclusivo durante os 6 primeiros meses de vida após acompanhado a alimentação auxilia na diminuição do risco de DA.Além disso o uso de água tratada, alimentos adequados, lavagem das mãos de quem prepara os alimentos e da própria criança quando for maior, juntamente com  a vacinação  para rotavírus, auxiliam da diminuição de riscos. Estas são algumas das medidas que auxiliam na prevenção de diarreia agudas. 

Autor(a) : Mariane Capitani Fraia – Estudante de Medicina  – @marii_fraia

Referências:

Tratado de pediatria : Sociedade Brasileira de Pediatria / [organizadores Dennis Alexander Rabelo Burns… [et al.]]. — 4. ed. — Barueri, SP : Manole, 2017.  Diarreia Aguda capítulo 4.  Disponível em: PDF

Bates, propedêutica médica / Lynn S. Bickley; Peter G. Szilagyi; tradução Maria de Fátima Azevedo. – 11. ed. -Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2015. Cap. 18 – Avaliação Pediátrica / Da Lactância à Adolescência.

BRANDT, Kátia Galeão; ANTUNES, Margarida Maria de Castro; SILVA, Gisélia Alves Pontes da. Diarreia aguda: manejo baseado em evidências. Jornal de Pediatria, v. 91, p. S36-S43, 2015.

MASSAIA I. ALEKSANDRO B. F. et.al, Propedêutica Médica da Criança ao Idoso, 2a Edição. Cap. 17 – Propedêutica Pediátrica. São Paulo : Atheneu Editora, 2015.

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