Essa diretriz é de autoria da Associação Brasileira de Psiquiatria em parceria com a Associação Médica Brasileira, foi produzida no ano de 2016 e trata principalmente sobre estratégias de diagnóstico da esquizofrenia.

Tem por objetivo padronizar condutas a fim de auxiliar o raciocínio clínico e a tomada de decisões do médico, sendo importante, no entanto, a avaliação individual dos pacientes.

A esquizofrenia requer diagnóstico adequado e precoce já que foi observado que quanto mais intensos e duradouros os sintomas psicóticos no início da doença, maior a chance de evolução para um prognóstico negativo.

O diagnóstico baseado em uma anamnese psiquiátrica bem conduzida continua a ser o principal alicerce da intervenção terapêutica eficaz na esquizofrenia. 

Epidemiologia segundo os guidelines da American Psychiatric Association (APA)

No mundo, a esquizofrenia está entre as 20 principais doenças que levam a deficiências. Também está associada com aumento da mortalidade, cerca de 4-10% das pessoas com esquizofrenia morre por suicídio com prevalência maior no sexo masculino e no início do aparecimentos dos sintomas. Dessa forma, a APA recomenda que os pacientes com suspeita de transtorno psicótico sejam avaliadas de forma a identificar e determinar a gravidade dos sintomas.

Quais os critérios atuais para o diagnóstico da esquizofrenia e seus subtipos ?

A diretriz ainda baseia-se no DSM-IV e no CID-10, no entanto, atualmente já se tem o DSM-V e o CID-11.

O DSM-V define como esquizofrenia um quadro clínico que contenha dois ou mais dos seguintes critérios:

1. Delírios
2. Alucinações
3. Discurso desorganizado
4. Comportamento grosseiramente desorganizado ou catatônico
5. Sintomas negativos (ex: expressão emocional diminuída ou avolia)

Cada um dos critérios deve estar presente por quantidade significativa de tempo durante um período de um mês (pelo menos um dos sintomas deve ser 1, 2 ou 3).

Do DSM-IV para o DSM-V tiveram alterações nestes critérios:

1. No DSM-IV delírios bizarros e alucinações auditivas da primeira linha de Schneider eram suficientes de forma individual, no DSM-V é necessário pelo menos 2 critérios para diagnóstico.
2. Teve a inclusão de que pelo menos um dos sintomas deve ser alucinações, delírios ou discurso desorganizado.
3. Os subtipos de esquizofrenia foram eliminados do DSM-V devido a sua estabilidade diagnóstica limitada, baixa confiabilidade e pouca validade.
4. Foi incluído uma abordagem dimensional para classificar a gravidade dos sintomas centrais da esquizofrenia

Subtipos de esquizofrenia

A classificação em subtipos é uma tentativa de agrupar as diferentes manifestações em grupos homogêneos, para também tentar entender se há correlação clínica e prognóstica. A principal subdivisão é entre esquizofrenia paranoide e não paranoide (desorganizada/hebefrênica, indiferenciada e catatônica).

O principal achado da literatura é um melhor prognóstico para pacientes com diagnóstico de esquizofrenia paranoide. Foi encontrado que esses pacientes teria, início tardio da doença, melhor funcionamento pré-mórbido e maior chance de serem casados quando comparados aos outros grupos.

Fatores Associados

Fatores genéticos:  

O aumento do risco em parentes de primeiro grau foi descrito em vários estudos e reforçado em estudo com gêmeos, enfatizando a importância de buscar por alterações genéticas específicas que possam servir de marcador tanto diagnóstico quanto prognóstico para a esquizofrenia.  

Fatores Socioculturais

Fatores socioculturais parecem ter relação com o surgimento de psicose, dentre esses fatores estão: viver em zona urbana, adversidades e traumas na infância, dificuldades e estressores na vida adulta e desvantagem social.

Fatores Familiares

Situações adversas na infância (situação socioeconômica ruim com ausência de moradia própria, desemprego parental), apesar de não estarem claros os fatores causais, parecem estar associadas a maior risco de desenvolver esquizofrenia

Uso de substâncias ilícitas

O uso de cannabis parece estar associado ao início precoce dos sintomas, os fatores relacionados são: uso antes dos 15 anos, tempo mais prolongado de uso e cannabis com maior concentração de THC.

O uso de substâncias psicoativas está relacionada com pior adesão ao tratamento e redução da probabilidade de remissão dos sintomas positivos

Diferenças entre as características clínicas de esquizofrenia nas crianças e adolescentes em comparação com os adultos

As alucinações auditivas são as mais frequentes em crianças e adolescentes, sendo também muito comum as alucinações visuais. Foi também observado que os pacientes que possuíam alucinações visuais teriam relação com maior gravidade da doença, tendo em vista que as crianças com alucinações visuais tiveram início precoce do transtorno e sintomatologia mais grave.

A esquizofrenia de início na infância ou adolescência, de maneira geral, está relacionada com curso clínico mais grave, resposta pior ao tratamento com antipsicóticos, maiores taxas de anormalidades pré-mórbidas, funcionamento psicossocial prejudicado e um aumento da gravidade das anormalidades cerebrais (foi mostrado em estudos, que indivíduos acometidos na infância tem progressiva perda de substância cinzenta, desregulação/atraso do crescimento da substância branca e um progressivo declínio do volume cerebelar).

Prejuízos de neurodesenvolvimento são marcadamente mais frequentes entre os pacientes com esquizofrenia de início na infância e adolescência, como atrasos na fala e habilidades linguísticas, coordenação motora e com consequente pobre funcionamento psicossocial.

Características pré-mórbidas

O primeiro episódio geralmente é precedido por sintomas prodrômicos, caracterizando indivíduos com alto-risco de desenvolver psicose que pode chegar a 46% em um período de 3 anos.

Critérios de risco muito alto incluem:

1. Sintomas psicóticos atenuados nos últimos 12 meses
2. Sintomas psicóticos intermitentes autolimitados e curtos com resolução espontânea nos últimos 12 meses
3. Grupo de traços: genética presumida para transtorno psicótico (personalidade esquizotípica ou história familiar de transtorno psicótico em uma familiar de primeiro grau) mais baixo funcionamento persistente por mais de 12 meses.

A esquizofrenia é um dos diagnósticos mais comuns após primeiro surto psicótico com menores mudanças durante a evolução do quadro.

Risco de suicídio

Cerca de 5-6% morrem por suicídio, em torno de 20% tentam suicídio em uma ou mais ocasiões. O cuidado com o risco de suicídio ou comportamento suicida deve fazer parte da rotina de atendimento de forma a garantir o melhor manejo terapêutico. Fatores relacionados a maior risco suicida: sexo masculino, idade jovem, maior nível educacional, presença de sintomas depressivos, história prévia de tentativa de suicídio, alucinações ou delírios ativos, comorbidades e uso de substâncias psicoativas.

Diagnósticos diferenciais de esquizofrenia

Os principais diagnósticos diferenciais são: Transtorno afetivo bipolar ou Transtorno depressivo maior com características psicóticas; Transtorno esquizoafetivo; Transtorno esquizofreniforme e transtorno psicótico leve; Transtorno delirante; Transtorno de personalidade esquizotípica; Transtorno obsessivo-compulsivo e transtorno dismórfico corporal

Tratamento/Condutas da esquizofrenia segundo o Guideline da American Psychiatric Association

Farmacológico

Tratamento com antipsicótico com monitorização dos efeitos adversos; a escolha do medicamento é pautada na resposta do paciente, perfil de efeitos adversos, presença de comorbidades, fórmulas, interações e metabolismo e propriedades farmacológicas. Mesmo pacientes com melhora dos sintomas devem manter o uso de antipsicóticos

Pacientes resistentes ao tratamento, que tem risco de suicídio apesar de outros tratamentos, que tiverem risco de comportamentos agressivos mesmo após outros tratamentos devem ser tratados com clozapina

Intervenção psicológica

É recomendado o tratamento com terapia cognitivo-comportamental, devem receber psicoeducação, suporte para emprego, tratamento com apoio comunitário, intervenção psicológica familiar, intervenções voltadas para o desenvolvimento psicossocial, recebam treinamento de funcionamento social e também psicoterapia de suporte.

Autores, revisores e orientadores:

Autor(a) : Ana Luiza Antony Gomes de Matos da Costa e Silva – @analuizantony

Revisor(a): Ana Luiza Silva Teles – @lulilmp

Orientador(a): Lair da Silva Gonçalves 

O texto acima é de total responsabilidade do(s) autor(es) e não representa a visão da sanar sobre o assunto.

Observação: esse material foi produzido durante vigência do Programa de Ligas Sanar. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido.

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Referências:

Associação Brasileira de Psiquiatria et al. Esquizofrenia: Diagnóstico. Associação Médica Brasileira, 2016. https://www.abp.org.br/

AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION et al. DSM-5: Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais. Artmed Editora, 2014.

American Psychiatric Association. Guideline: Treatment of Patients With Schizophrenia (International Guidelines Center), 2018. https://www.psychiatry.org/