Cardiologia

Diretriz de Síndrome Coronariana Aguda sem supra de ST 2020 da ESC | Ligas

Diretriz de Síndrome Coronariana Aguda sem supra de ST 2020 da ESC | Ligas

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A nova diretriz de síndrome coronariana aguda sem elevação do segmento ST (SCA sem supra de ST) europeia foi apresentada de forma virtual durante o congresso da ESC 2020 e publicada no Eur Heart J (1).

A sociedade europeia de cardiologia incorporou muitas informações atualizadas nas novas diretrizes com o papel importante de estruturar o centro de referência para o diagnóstico mais precoce, assim como simplificar o tratamento e orientar o uso de exames (1).  

O que mudou

As principais novidades dessa diretriz incluem um novo algoritmo para o diagnóstico dos pacientes com suspeita de SCA sem supra de ST (1,2). O primeiro ponto reformulado é o papel fundamental e primordial das troponinas ultrassensíveis (US) que não estavam difundidas na versão anterior do ano 2015. Foi demonstrado que muitos pacientes com clínica compatível que apresentaram a troponina convencional normal já possuíam níveis alterados da troponina US (1).

Dessa forma, a ESC recomenda que a análise de troponinas US deve ser realizada na admissão e após 1h, ou ainda entre 0h e 2h, em todos os pacientes com suspeita para poder confirmar ou descartar o diagnóstico dentro das 2 horas, contanto que o kit da instituição seja validado para isso. Se a troponina US estiver disponível no serviço, não há necessidade de pedir outros marcadores como ck, ckmb ou copeptina (1,2).

O segundo ponto levantado na nova diretriz é a recomendação de agregar o uso de imagens não invasivas nos pacientes de baixo risco, como a angiografia por tomografia. O uso desse exame pode evitar uma coronariografia convencional em até 30% dos pacientes (1).

A angiografia por tomografia recebe agora uma indicação classe IA para excluir o diagnóstico de Síndrome Coronariana Aguda em pacientes com probabilidade baixa ou intermediária de doença coronariana, somando-se a troponina US e ECG normais ou não concludentes. Considerando que a angiografia por tomografia tem alto valor preditivo negativo (1,2).

O terceiro ponto inserido na nova diretriz tem como objetivo o tratamento mais rápido. Na estratificação anterior havia 4 escalas de risco que nessa nova versão se traduziram em 3 (1,2):

  • Muito alto risco: pacientes que chegarem dentro das 2 primeiras horas com instabilidade hemodinâmica, choque cardiogênico, angina refratária ou recorrente apesar de tratamento médico, arritmias que colocam a vida em perigo, complicações mecânicas, insuficiência cardíaca aguda e infradesnivelamento do ST > 1 mm em 6 derivações, somado a supradesnivelamento em aVr e/ou V1.
  • Alto risco: pacientes que necessitam de manejo invasivo dentro das 24 hora, com alterações dinâmicas do ST em derivações contíguas (silentes ou sintomáticas), escore de risco Grace > 140 e ressuscitação de parada cardíaca ou choque cardiogênico SEM supradesnivelamento do segmento ST.
  • Baixo risco: todos os pacientes que não se encaixam em nenhum dos critérios anteriores.

Assim, o escore de risco GRACE foi recomendado pela ESC devido ao melhor poder discriminatório que os demais, como por exemplo o TIMI (3,4).

Outra novidade encontra-se na recomendação de evitar o pré-tratamento com antitrombóticos quando está programada uma estratégia invasiva. Esta medida preocupa-se com uma potente antiagregação plaquetária em pacientes de desconhecida anatomia coronariana (2, 3).

Epidemiologia

A dor torácica aguda é uma das causas mais frequentes de atendimento nas unidades de emergência (UE), correspondendo a uma incidência de 9 a 19 por 1.000 pessoas/ano atendidas e pode representar até 40% das causas de internação hospitalar. O diagnóstico final de cerca de 25% dos pacientes internados é de Síndrome Coronariana Aguda (3).

O infarto agudo do miocárdio (IAM) é a principal causa de morte no Brasil (3). Nos últimos anos a proporção de infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST (IAMSSST) aumentou de 1/3 para mais da metade dos IAMs, devido a uma maior sensibilidade no diagnóstico. Dessa forma, aumentou a realização de CATE (de 9% para 60%) e de angiografia por tomografia (de 12% para 67%) nas SCA sem supra de ST. Com o aumento de diagnósticos precoces foi possível reduzir a mortalidade de 17,2% para 6,3% (4).

Também é importante destacar que paciente com Síndrome Coronariana Aguda sem supra ST pode apresentar ECG normal em até 30%, sendo necessário utilizar outros métodos diagnósticos como a US e angiografia por tomografia (4).

Fisiopatologia de SCA sem supra de ST

A SCA sem supra ST é definida quando o  paciente apresenta dor torácica aguda sem supradesnivelamento persistente do segmento ST no ECG que sugerem isquemia miocárdica com amplo espectro de gravidade. Neste grupo, estão os pacientes com angina instável (AI), ou seja, sem alterações de marcadores de necrose miocárdica, e aqueles com IAMSSST, quando há elevação de marcadores de necrose miocárdica (3).

A fisiopatologia da SCA envolve a instabilidade da placa aterosclerótica na coronária, envolvendo erosão ou ruptura e subsequente formação de trombo oclusivo ou suboclusivo. Essa placa é responsável por uma limitação de fluxo sanguíneo, que consequentemente altera a oferta e/ou o consumo de oxigênio do miocárdio (3).

Com a progressão e extensão da isquemia, alterações na função ventricular podem ocorrer, inicialmente uma disfunção diastólica, seguida ou não por disfunção sistólica. A redução na duração do insulto isquêmico está relacionada com a menor área de necrose miocárdica (3).

Abordagem inicial de acordo com a diretriz de Síndrome Coronariana Aguda sem supra de ST

Quando o paciente apresenta clínica de SCA com sinais de gravidade, como dor persistente, dispneia, palpitações decorrentes de arritmias potencialmente graves e síncope deve ser encaminhado para serviços de emergência monitorado em ambulância. já pacientes sem sinais de gravidade podem procurar por meios próprios o serviço de emergência mais próximo para realizar ECG e dosagem de biomarcadores cardíacos, de preferência a troponina.

Pacientes com Síndrome Coronariana Aguda devem ser prontamente avaliados quanto ao seu risco de complicações isquêmicas e hemorrágicas (3).

Diagnóstico

Inicialmente deve-se caracterizar a dor torácica com anamnese e exame físico. O quadro clínico da angina pode ser caracterizado por (3):

  • A localização no tórax, podendo irradiar do epigástrio à mandíbula, região interescapular e braços (mais comumente para o esquerdo, menos comumente para ambos ou para o braço direito).
  • O desconforto geralmente é descrito como pressão, aperto ou peso.
  • O tempo de duração do desconforto anginoso estável geralmente é curto, sendo menor que 10 min; episódios maiores ou iguais a 10 min sugerem SCA. Contudo, a duração contínua prolongada (horas ou dias) ou efêmera (poucos segundos) tem menor probabilidade de Síndrome Coronariana Aguda.
  • Uma importante característica da angina é a sua relação com o esforço físico. Os sintomas classicamente aparecem ou se intensificam ao esforço. Em pacientes com antecedente de angina, uma redução no limiar de esforço necessário para desencadear angina sugere Síndrome Coronariana Aguda. O desconforto por SCA não costuma se modificar com relação à respiração ou posição.

A SCA pode se apresentar com sintomas atípicos, tais como dor epigástrica isolada, sensação de plenitude gástrica, dor perfurante, dor pleurítica ou dispneia. A ocorrência de apresentações atípicas é maior em idosos acima de 75 anos, assim como em pacientes com diabetes, insuficiência renal e demência (3).

O exame físico normal ou com discretas alterações é insuficiente para estratificação de risco do paciente. No entanto, quando presentes alterações como sopro sistólico em foco mitral, taquicardia, taquipneia, hipotensão, sudorese, pulsos finos, terceira bulha e estertores pulmonares, podem ter implicações importantes na categorização do paciente como de alto risco (3).

Exames recomendados

  • Eletrocardiograma (ECG): deve ser realizado preferencialmente em até 10 min da admissão hospitalar, sendo a primeira ferramenta diagnóstica (3).
  • Biomarcadores: auxiliam no diagnóstico e prognóstico de pacientes com Síndrome Coronariana Aguda. Quando as células miocárdicas sofrem lesão, suas membranas celulares perdem a integridade e liberam proteínas intracelulares no interstício e se disseminando para os capilares. Os marcadores de necrose devem estar disponíveis em até 60 min a partir da coleta. Esses  marcadores podem confirmar o diagnóstico de IAM em pacientes com quadro sugestivo de SCA. Além disso, podem indicar o prognóstico visto que existe uma relação direta entre a elevação dos marcadores séricos e o risco de eventos cardíacos a curto e médio prazo. Os marcadores utilizados são: troponinas e a creatinoquinase MB (CK-MB), que preferencialmente deve ser mensurada por imunoensaio para dosagem da sua concentração no plasma (CK-MB massa) em vez da sua atividade (3).
  • Exames de imagem na emergência: teste ergométrico, cintilografia de perfusão miocárdica, ressonância cardíaca ou angiografia por tomografia computadorizada das artérias coronárias. Esses exames não invasivos têm importante papel no diagnóstico, principalmente em pacientes com ECG e biomarcador normal, assim como na estratificação de risco do paciente com suspeita de SCA (3).

Classificação quanto à gravidade da SCA

Na atualização da ESC o escore de GRACE (IIa) para avaliar risco é o recomendado, mas devido a sua complexidade a Sociedade Brasileira de Cardiologia recomenda o escore de HEART para cálculo do risco, ou dos escores ADAPT / EDACS que utilizam dados como: história clínica, ECG, anos (idade), riscos (fatores de risco), troponina, TIMI, gênero. O escore HEART tem como risco baixo uma pontuação menor que 3, médio de 4 a 6 e alto igual ou acima de 7.

A pontuação pelo GRACE avalia ​​oito variáveis: idade, pressão arterial sistólica (PAS), frequência de pulso, creatinina sérica, parada cardíaca na admissão, biomarcadores cardíacos elevados, desvio do segmento ST e Killip. Sendo risco baixo 1-108, intermediário 109-140 e alto maior que 140.

Dos exames, a troponina ultrassensível (IB), além de diagnóstico, irá indicar prognóstico. Outros exames indicados para prognóstico são: BNP ou NT-proBNP (IIa).

O uso de biomarcadores como a troponina, a proteína C reativa ultrassensível, a pró-adrenomedulina regional intermediária, GDF-15, copeptina e h-FABP não são recomendados de rotina para avaliar risco ou prognóstico (IIIB).

O ECG é um exame que tem algumas alterações relacionadas a melhor ou pior prognóstico:

  • Pior prognóstico:
    • Depressão do segmento ST (devendo se considerado o número de derivações com depressão do segmento ST e a magnitude desse infradesnivelamento)
    • Infradesnivelamento de segmento ST > 1mm em 6 ou mais derivações em conjunto com elevação do segmento ST em aVR e / ou V1, particularmente se o paciente apresentar comprometimento hemodinâmico, sugere isquemia multiarterial ou grave à esquerda e estenose da artéria coronária principal
    • Inversão da onda T pode significar estenose grave ou mesmo oclusão do lado esquerdo proximal artéria coronária descendente anterior (LAD), mas há pouca evidência.
  • Elevação transitória do segmento ST: bom prognóstico, devendo ser realizada abordagem invasiva precoce, mas não necessariamente imediata.

O uso de escalas, como CRUSADE e ACUITY para avaliar risco e benefício de uso de terapia antiplaquetária dupla deve ser considerado, assim como o risco de sangramento deve ser avaliado em pacientes que forem submetidos a arteriografia coronária (IIb).

Uma alternativa a esses escores é a avaliação de sangramento pelos critérios do  Academic Research Consortium for High Bleeding Risk, 1 critério maior ou 2 critérios menores para classificação de alto risco.

Critérios maiores: uso prévio de anticoagulante oral de longo prazo, eGFR <30 mL/min, Hb < 11, sangramento espontâneo necessitando de hospitalização ou transfusão nos últimos 6 meses ou de forma recorrente, trombocitopenia moderada a grave (plaquetas < 100×10^9/ L), diátese de sangramento crônico, cirrose hepática com hipertensão portal, história de neoplasia nos últimos 12 meses (exceto não-melanoma), hemorragia intracraniana prévia, malformação arterio-cerebral, infarto isquêmico nos últimos 6 meses, trauma ou grande cirurgia nos últimos 30 dias. 

Critérios menores: idade > 75 anos, eGFR 30 – 59 mL/min, hemoglobina de 11-12.9 g/dL em homem ou 11 – 11.9 g/dL em mulher, sangramento espontâneo necessitando de hospitalização ou transfusão no último ano, uso crônico de AINE ou corticóide, infarto isquêmico em qualquer momento da vida.

Diagnósticos diferenciais da Síndrome Coronariana Aguda sem supra de ST

Várias condições podem se assimilar à SCA SSST, e a prevalência observada dessas condições no pronto-socorro é:

  • 5–10% IAMCSST
  • 15–20% IAMSSST
  • 10% angina instável
  • 15% outras doenças cardíacas
  • 50% doenças não-cardíacas.

Ademais os diagnósticos diferenciais, expostos na tabela, a síndrome de Takotsubo foi recentemente observada com mais frequência como diagnóstico diferencial e geralmente requer angiografia coronária para descartar Síndrome Coronariana Aguda.

Algumas condições devem ser priorizadas por seu potencial de fatalidade e possibilidade de tratamento: dissecção aórtica, embolia pulmonar e pneumotórax hipertensivo. As características da dor torácica auxiliam – até certo ponto – na identificação precoce desses pacientes, sendo que em muitos casos essa dor é musculoesquelética, sendo benigna e autolimitada, não requerendo hospitalização.

Tratamento/Condutas de Síndrome Coronariana Aguda Sem Supra de ST

A conduta será orientada pelo risco do paciente e pela escala de GRACE indicando a necessidade e o tempo de tratamentos invasivos. O objetivo inicial do tratamento deve ser aliviar a dor torácica e por extensão reduzir a resposta simpática. A ansiedade é uma condição comum associada ao quadro e causa a sensação de falta de ar, mesmo o paciente não necessitando de oxigênio.

Então, deve-se considerar o tratamento com o uso de tranquilizadores como benzodiazepínicos para os pacientes mais ansiosos. Considerando cada paciente o objetivo emergente é estabilizar clinicamente e resolver o quadro da obstrução arterial o quanto antes de acordo com o risco. Após, deve-se dar seguimento para evitar novos episódios e complicações do tratamento como sangramento.

Pacientes considerados com muito alto risco possuem principalmente as seguintes características: instabilidade hemodinâmica ou CS, dor torácica recorrente ou refratária apesar tratamento médico, arritmias com risco de vida, complicações mecânicas do MI, insuficiência cardíaca claramente relacionada a IAMSSST, presença de depressão do segmento ST> 1 mm em> _6 variações, adicional à elevação do segmento ST em aVR e / ou V1.

Pacientes considerados com alto risco: diagnóstico de IAMSSST, alterações do segmento ST/T,  dinâmicas ou presumivelmente novas e contíguas sugerindo isquemia em andamento, elevação transitória do segmento ST, pontuação de risco GRACE> 140.

Pacientes considerados de baixo risco são os pacientes que não apresentam as características supracitadas.

Síndrome Coronariana Aguda na emergência

As seguintes medicações visando alívio dos sintomas devem ser consideradas associadas ao tratamento antiplaquetário e/ou antitrombótico seguido de intervenção invasiva de acordo com o risco do paciente, além das medicações que devem ser mantidas após alta hospitalar.

Há alguns anos a literatura propagava o uso da sigla MONABCH ou variações para o tratamento, mas nas últimas diretrizes, apesar de manterem boa parte das medicações referentes à sigla como possibilidades, algumas devem ser usadas como as novas evidências científicas apontam e de forma individualizada a cada paciente como descritas a seguir:

  • Morfina IV (opióides): alívio da dor torácica. Deve-se levar em conta que em indivíduos suscetíveis, a morfina pode levar a uma absorção mais lenta e um início de ação retardado dos antiagregantes plaquetários, sendo motivo de falha de tratamento precoce, devendo portanto ser usado com parcimônia, e se não melhorar a dor com nitrato e betabloqueador.
  • Oxigênio  (2 a 4L/min): seu uso está indicado em pacientes saturando < 90%, devido a associação de hiperóxia e injúria cardíaca deve-se evitar o uso indiscriminado do O2.
  • Nitratos IV ou SL: recomenda-se usar até que os sintomas sejam aliviados, ou até que em pacientes hipertensos se normalize a pressão ou ocorra efeitos colaterais como cefaléia ou hipotensão (IC). Está contraindicado em pacientes que fizeram uso de sildenafila ou vardenafil, inibidores da 5 fosfodiesterase, nas últimas 24 ou 48 horas.
  • Anticoagulação tripla: Um agente antiplaquetário além de um anticoagulante oral deve ser considerado por até 1 ano e no atendimento inicial com heparina associada.
    • Aspirina: dose inicial de 162-300mg e dose de manutenção de 81-100 mg.
    • Em pacientes alérgicos a AAS, está indicada monoterapia inicial com inibidor P2Y12, sendo essa terapia não indicada para pacientes de muito alto risco ou que tenham programação de intervenção invasiva em 24 horas. Deve ser realizada preferencialmente com ticagrelor, ou clopidogrel.
    • O uso de enoxaparina em pacientes sem disfunção renal grave (clearance < 15 mL/min/1,73m²), até a revascularização, por 8 dias ou até a alta hospitalar, 1mg/kg 12/12 h (0,75 mg/kg, 12/12h, se ≥ 75 anos; 1 mg/kg, 24/24h, se clearance de creatinina entre 15 e 30mL/min/1,73m²; máximo de 150 mg por dose.
  • Betabloqueador: reduz o consumo de oxigênio do miocárdio, diminuindo a frequência cardíaca, a pressão arterial e a contratilidade do miocárdio (IC). Deve ser evitado em pacientes com Killip III, ou que a função ventricular esquerda seja desconhecida, ou que tenha propensão a choque cardiogênico devido ao risco de morte. Está contraindicado também a pacientes com sintomas relacionados a vasoespasmo coronário ou uso de cocaína, pois pode favorecer o espasmo, deixando a vasoconstrição mediada por alfa sem oposição de vasodilatação mediada por beta (IIa).
  • Estatina: iniciar tratamento precoce com dose alta independente dos níveis de LDL, exceto se contra indicações.

Para facilitar a compreensão:

Durante a hospitalização

Pacientes de muito alto risco devem ser indicados para tratamento invasivo imediatamente, nas primeiras duas horas do atendimento. Já os de alto risco em 24 horas e os de baixo risco serão avaliados quanto à isquemia e tratados de forma mais seletiva podendo alcançar um período de 72 horas.

Recomenda-se basear a estratégia de revascularização (Intervenção coronária percutânea (ICP) em lesão alvo / ICP multiarterial / enxerto de revascularização do miocárdio) no estado clínico do paciente e nas comorbidades, bem como na gravidade da doença [ou seja, a distribuição e as características da lesão angiográfica (por exemplo, pontuação SYNTAX)], de acordo com os princípios para CAD estável. No entanto, a decisão sobre a ICP imediata não requer a consulta do time de cardiologia.

Prevenção

Já está bem consolidado e estabelecido os benefícios de prevenção tanto primária, quanto secundária para evitar novos eventos isquêmicos, porém tanto a ESC 2020 quanto a diretriz da SBC de 2021 apontam o aproveitamento subótimo dos pacientes e seus familiares das recomendações preventivas, mas reforçam sua necessidade e importância. A prevenção secundária possui todos os quesitos da primária, e o acréscimo de uso adequado das medicações e seguimento ambulatorial pós-alta do evento.

Cessar tabagismo e o uso de bebidas alcoólicas, estabelecer uma dieta equilibrada e manejo do peso, praticar atividade física com reabilitação cardiovascular e cuidado especial em pacientes com insuficiência cardíaca, administrar os fatores psicológicos, ambientais, de adesão e manutenção ao tratamento e manter a imunização em dia são todos fatores que auxiliam na prevenção de eventos trombóticos e isquemia.

O que muda no dia seguinte à Síndrome Coronariana Aguda

A título de população brasileira, como já discutido ao longo da apresentação, algumas proposições são possíveis e factíveis, outras são adaptadas ou reformuladas, principalmente pensando no nosso sistema de saúde público e áreas de difícil acesso.

A história clínica e perfil do paciente por si sós são passíveis de orientar condutas, pensando em situações em que não seja possível a transferência do paciente para um grande centro e que não esteja disponível o ECG ou mensuração das enzimas cardíacas. Além disso, o tratamento farmacológico deve ser instituído até a possibilidade de intervenção invasiva, e para tanto é realmente necessário que a rede de atenção hospitalar esteja minimamente integrada para o paciente conseguir atendimento a nível de atenção adequada para realizar a intervenção em tão poucas horas.

Autores, revisores e orientadores:

Autor(a) : Paola Cristine Ferigolo – @paolaferigolo

Revisor(a): Marina Nunes Sousa – @nina__nunes

Orientador(a): Jule Rouse de Oliveira Gonçalves Santos – @julesantos / @emergenciarules

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto

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Referências:

  1. Collet J-P et al. 2020 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal (2020) 00, 1792; Disponível em: https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Acute-Coronary-Syndromes-ACS-in-patients-presenting-without-persistent-ST-segm
  1. Sociedade Latinoamericana de Cardiologia intervencionista. ESC 2020 | Novas diretrizes europeias sobre síndromes coronarianos agudos sem elevação do ST: que novidades surgem?Argentina, Set. 2020. Disponível em:  https://solaci.org/pt/2020/09/09/esc-2020-novas-diretrizes-europeias-sobre-sindromes-coronarianos-agudos-sem-elevacao-do-st-que-novidades-surgem/
  1. Nicolau JC, Feitosa Filho GS, Petriz JL, Furtado RHM, Précoma DB, Lemke W, Timerman A, et al. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Angina Instável e Infarto Agudo do Miocárdio sem Supradesnível do Segmento ST – 2021. 2021;00(00):00.
  1. Lapa E. Novo guideline europeu de SCA sem supra: resumão parte 1.  site Cardiopapers, 2020. Disponível em: https://cardiopapers.com.br/novo-guideline-europeu-de-sca-sem-supra-resumao-parte-1/
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